门、急诊工作质量考核标准

门、急诊工作质量考核标准门、急诊服务是住院服务的开始和延伸，门诊工作的主体是临床各科室医务人员，为提高门、急诊医疗质量，现将门、急诊工作质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容，请各科室遵照执行并定期进行自查，具体标准如下：门诊医疗质量考核标准（100分）考核项目分值指标要求考核方法扣分标准一、科室医疗质量与安全管理小组201、科室质量与安全管理小组有工作计划并实施2、有科室质量与安全管理制度并落实3、每月至少召开1次管理小组会议，并有记录4、对科室质量与安全进行定期检查、分析、并有改进措施1、查看工作计划和质控小组会议记录2、查看科室质量与安全管理制度及落实情况3、查看科室存在问题及管理指标的自查、分析、改进措施每项不符合扣3分,对科室存在问题无自查分析改进扣4分二、突发应急能力101、有突发事件应急预案，员工联系处理流程，有演练2、有措施保证门诊重点区域和高峰时间诊疗秩序和连贯性，有便民措施3、有针对门诊就诊流量和对突发事件调配医疗资源的方案并落实4、定期分析门诊流量和突发事件情况1、查看应急预案、调配资源方案2、查看员工知晓情况3、查看演练记录4、查看分析记录每项不符合扣2.5分三、培训管理101、门诊开展技术和技术专业培训，有门诊医务人员技术和技能的年度培训计划并落实2、预检分诊人员接受岗前和在岗制度培训并考核1、查看门诊培训记录2、查看门诊预检分诊人员培训考核记录每项不符合扣5分四、预检分诊管理101、有专门预检分诊人员2、预检分诊台有消毒隔离条件和必要的防护用品3、有疑似患者基本情况登记表1、查看预检分诊排班表2、查看预检分诊台3、查看登记表每项不符合扣3分五、门诊服务管理101、有门诊管理制度2、有门诊服务流程、质量指标，定期分析，持续改进3、病人满意度逐步提高1、查看制度流程及员工知晓情况2、查看分析记录3、查看投诉记录每项不符合扣3分，六、预约挂号101、有预约诊疗工作制度和流程2、对变动出诊时间，患者可提前获取信息3、实行分时段预约，是预约和分时段预约比例逐步提高4、出院复诊患者实行中长期预约，并有记录1、查看制度、流程2、查看复诊患者中长期预约记录3、查看预约和分时段预约比例是否提高每项不符合扣3分七、出诊管理101、门诊专家排班相对固定，每月月底上报医务科2、因故不能按时出诊时，需提前上报医务科并告知患者3、认真落实普通门诊、专家门诊职责，保证门诊诊疗质量人事科每月根据脸谱考勤进行检查未按排班出诊每次不符合扣2分，未按时出诊每次不符合扣2分八、诊疗质量和服务质量101、落实首诊负责制度，不推诿病人，及时书写门诊病历，门诊病历书写合格率≥90%2、门诊处方合格率≥95%3、危急值有记录，并处理及时1、抽查门诊病历2、抽查门诊处方3、追踪危急值处理情况门诊病历及危急值未记录此项不得分，门诊病历门诊处方合格率不符合每项扣3分九、传染病管理101、准备填报传染病报告卡2、严格执行手卫生规范1、抽查门诊报告单传染病报告情况2、院感科对手卫生进行督查传染病漏报1例扣2分，手卫生执行率及正确率未达标扣5分备注：每月不定期组织专项考核，主管部门每季度完成考核表中的所有项目，并纳临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。急诊医疗质量考核标准（100分）考核项目分值指标要求考核方法扣分标准考核属性一、科室医疗质量与安全管理小组101、科室质量与安全管理小组有工作计划并实施2、有科室质量与安全管理制度并落实3、每月至少召开1次管理小组会议，并有记录4、对科室质量与安全进行定期检查、分析、并有改进措施1、查看工作计划和质控小组会议记录2、查看科室质量与安全管理制度及落实情况3、查看科室存在问题及管理指标的自查、分析、改进措施每项不符合扣3分,对科室存在问题无自查分析改进扣4分每月不定期组织专项检查、考核二、培训管理101、有急诊专业技能培训计划，并落实2、急诊医师技能培训与考核、技能评估与再培训有相关记录3、对重点病种的服务路程、规章制度、急救技术有培训4、急诊人员熟练、正确使用各种抢救设备及技能1、查看科室培训计划及落实情况2、查看科室技能培训、技能评估与再培训记录3、查看重点病种培训资料及相关制度的知晓情况4、定期抽查急诊人员抢救技能与考核情况每项不符合扣2.5分三、预检分诊101、有专门预检分诊人员2、预检分诊人员接受培训并考核3、对急诊患者进行分级管理、分类救治，并进行分诊、去向登记4、急诊患者病历资料完整，有病情交接记录5、定期进行分析总结，提高分诊正确率1、查看预检分诊排班表2、查看培训、考核记录3、查看登记本4、查看分析总结每项不符扣2.5分四、急诊患者优先住院的管理101、有急危重症抢救患者优先住院制度并严格执行2、员工知晓绿色通道的实施范围及流程

3、有为急危重患者住院备床、备手术室机制4、有拟收住院科室无床位时的应急保障措施5、对"绿色通道"和医疗服务流程连贯性、时效性定期分析总结1、查看相关制度2、查看员工知晓情况3、查看科室对服务流程的定期分析总结每项不符扣3分五、急诊留观患者管理61、有急诊留观患者的管理制度与流程。

2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（处置登记本）。1、查看相关制度及员工知晓情况2、查看留观登记本3、查看留观病历每项不符扣2分六、急诊抢救工作121、有统一规范的急诊抢救服务流程2、抢救记录符合规范3、对抢救工作定期分析总结1、查看抢救流程2、查看抢救记录书写情况3、查看急诊抢救工作总结分析每项不符合扣4分七、院前与院内服务管理101、有首诊负责制并落实2、对急诊患者、留观患者、抢救患者均有急诊病历3、转送急危重症患者有交接资料，并能对患者的来源、去向及全过程进行追溯1、查看制度及员工知晓情况2、查看急诊病历书写情况3、查看急危重患者登记资料及交接资料每项不符合扣3分八、重点病种的管理121、有重点病种、重点人群服务规范、流程及时限的要求2、有对规范、有流程进行培训，员工知晓并执行3、科室对重点病种定期开展演练，及时发现问题4、科室对规范、流程的执行情况有自查，分析，总结并整改1、查看制度及员工知晓情况2、查看培训记录3、查看演练记录4、查看科室分析总结每项不符合扣3分九、会诊管理101、有急诊抢救和会诊的相关制度，员工知晓并执行2、有相关会诊记录并且会诊医师符合资质3、病程中记录会诊记录4、科室定期对存在的问题进行分析整改1、查看制度员工知晓情况2、查看会诊病历3、查看会诊医师资质4、查看科室分析