DB23T 3657-2023 医养结合机构服务质量评价规范

ICS03.080.99CCSICS03.080.99CCSA12黑 龙 江 省 地 方 标 准DB23/T3657—2023医养结合机构服务质量评价规范2023-12-29发布 2024-01-28实施黑龙江省卫生健康委员会发布黑龙江省市场监督管理局DB23/T3657DB23/T3657—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II1范引文件 1语定义 1养合构型 1养合构务求 2机资质 2工人员 2空及备施置 2运管理 2服提供 3价则要求 3评原则 3评主体 3评人员 3评方和法 4评指和量设定 4价施 4组评价 4机评条件 4督理 4附录A（范） 医结合构务量价标及级分 5附录B（料） 医结合构务量价请书 14参考献 16前 言本文按照GB/T1.1—2020《标化工导则 第部分标准文的结和起规则的起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由黑龙江省卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：黑龙江省卫生健康委员会、黑龙江省海员总医院（省第六医院）本文件主要起草人：张欣、刘丹娜、秦光林、刘治宇、王晓昕、高新荣、周鹤、曹桂英、乔颖欣、朴严花、张静怡、刘悦、韩柳、苏嘉莉、万轶。DB23/T3657DB23/T3657—2023PAGEPAGE1医养结合机构服务质量评价规范范围本文件适用于黑龙江省医养结合机构的服务质量评价。（GB/T10001.1 公信图形号 第1部：用符号GB/T10001.9 公信图形号 第9部：障碍施号GB/T35796 GB/T37276 GB38600 GB/T42195 JGJ450 MZ/T032 WS/T592 DB23/T3396 下列术语和定义适用于本文件。3.1医养结合机构兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构。3.2医疗护理服务由执业医师和护士为老年人提供常见病、慢性病等疾病的诊治、预防和急救服务。GB/T35796—2017，3.2]符合下列条件之一的，认定为医养结合机构：——具备医疗卫生机构资质，已开展养老服务，具备《养老机构设立许可证》或在民政部门备案；——具备医疗卫生机构资质，已开展养老服务，尚未在民政部门备案；——不具备医疗卫生机构资质，由其他医疗卫生机构在养老机构内提供嵌入式医疗卫生服务。（（。1:21:41:10。3（）2（）1610JGJ450（GB/T10001.1GB/T10001.9GB38600GB/T35796MZ/T032WS/T592100%。GB/T35796GB/T37276“医”“养医“养评价原则及要求基于客观实际做出的真实评价，减少人为因素对评价效度和信度的干扰。评价活动应由与被评机构无利益关系的人员实施。在评价过程中必须根据机构的不同类别，实施适宜的评价并给出客观的评价结论。评价应公开、公平、公正。评价应遵循保密工作相关要求。（3的要求。具有相应资质的第三方评价机构，评价人员应符合6.3的要求。313112医养结合机构服务质量评价指标和等级划分应按附录A医养结合机构评价指标和质量等级设定4个等级，具体设定等级为：评价得分<6060～6970～8990（B。参加医养结合质量评价的机构应符合以下条件：——应具有固定的经营场所，经依法登记注册或备案，从事医养结合服务的组织、实施和管理的实体机构；——在机构运营管理等方面无重大违纪问题，未受到同级或上级行政部门通报批评或处罚；——无重大安全事故或卫生不良事件，无重大违法记录，未被列入经营异常名录或黑名单，信用信息正常，评价周期内未出现安全事故；——符合第5章相关内容和要求。（地（）附录A（规范性）医养结合机构服务质量评价指标及等级划分医养结合机构服务质量评价指标及等级划分按表A.1。表A.1医养结合机构服务质量评价指标及等级划分一级指标二级指标评价要求分值评价方法得分（4分）有效执业证明《营业执照》《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》；《医疗机构执业许可证》和（或）《养老机构设立许可证》（或养老机构设立备案证明。2查看资料内设的餐饮服务机构应具有《食品经营许可证使用特种设备的医养结合机构，应具有《特种设备使用登记证明》；提供其他许可服务的，应具有相应资质。2查看资料工作人员（16分）机构负责人（三项选一项）具有大专及以上文化程度。1查看资料具有本科及以上文化程度。2查看资料具有本科以上文化程度，且从事养老或医疗卫生服务的年限不少于5年。3查看资料医护人员（三项选一项）医生持有医师资格证书和医师执业证书，护士持有护士执业证书，且具有1年以上相关执业经验。2查看资料医生持有医师资格证书和医师执业证书，护士持有护士执业证书，至少配备专职医护人员各1名，且具有3年以上相关执业经验。4查看资料医生持有医师资格证书和医师执业证书，护士持有护士执业证书，且具有3年以上相关执业经验，50张床以上的医养结合机构至少配备1名副主任医师职称及以上资格的医师；其中，每50张床至少配备2名专职医师，每100名老年人（不足100名按100名计算）至少配备2名以上专职护师，每100名以上老年人至少有1名专职主管护师。6查看资料DB23/T3657—2023DB23/T3657—2023表A.1医养结合机构服务质量评价指标及等级划分（续）PAGEPAGE10一级指标二级指标评价要求分值评价方法得分备及资质（16）养老护理员养老护理员与重度、中度、轻度失能老年人配比不低于1:2、1:4、1:10。2现场查看安全管理人员至少配备2名专（兼）职安全管理人员（包括但不限于消防安全管理人员）。0.5现场查看餐饮人员餐饮服务人员应持有健康证明，上岗前进行健康体检和卫生知识培训，上岗后每年进行1次上述健康体检。0.5查看资料其他人员（三项选一项）其他专业技术人员持有与岗位相符合的专业资格证书或执业证书。2查看资料至少配备2名与开展的诊疗业务相关的药师、检验技师、康复治疗师等医技人员；1名兼职社会工作者；评估人员有2人以上具有医学或护理学背景。3查看资料每100名老年人（不足100名按100名计算）至少配备4名与开展的诊疗业务相关的药师、检验技师等医技人员；至少配备3名专职康复治疗师；1名专职社会工作者；评估人员有5人以上具有医学或护理学背景。特种设备工作人员具备相应上岗资质。4查看资料空间环境（10分）居室面积及环境设置（三项选一项）老年人居室内床位平均可使用面积不应低于6㎡，单人居室使用面积不应低于10㎡；居室和休息室不应设置在地下室、半地下室；设有公共洗浴间。1现场查看收住中度失能老年人的多人间居室床位数≤4床；收住重度失能老年人的多人间居室床位数≤6床；老年人居室设置卫生间比例不低于50%。公共区域至少应设置接待室、文化娱乐室、保洁储物间、康复健身室等。2现场查看一级指标二级指标评价要求分值评价方法得分空间环境（10）居室面积及环境设置（三项选一项）每照料单元的设计床位≤60张；失智老年人照料单元应单独设置，每单元床位≤20张。老年人居室设置卫生间比例不低于80%。公共区域至少应设置接待室、评估室、护理站、文化娱乐室、康复治疗室、心理咨询室、公共洗衣间、保洁储物间、消防设施、员工办公区等，其中活动区总面积≥150㎡。医疗卫生服务床位不低于100张。康复治疗区面积不少于100㎡；设有室内、室外活动等区域，符合无障碍设计要求。适老环境及服务符合老年友善医疗机构创建标准。6现场查看居室安全老年人居室、卫生间、洗浴空间设置紧急呼叫装置或为老年人配备可穿戴紧急呼叫设备。1现场查看院内无障碍主要出入口、门厅、走廊、居室无障碍，能够满足轮椅、担架通行的需要，卫生间、洗浴空间无障碍，能满足轮椅通行的需要。0.5现场查看环境安全出入口、就餐区域、活动场所安装视频监控。0.5现场查看环境卫生公共区域、老年人居室、地面保持干燥整洁，物品摆放安全合理，空气无异味，洗浴空间有包括但不限于防滑地面、安全扶手等安全防护措施，并留有助浴空间。0.5现场查看室内活动场所明亮、配置活动用品。0.5现场查看公共信息标志公共区域设有明显的公共信息图形标志，并符合GB/T10001.1和GB/T10001.9的规定。0.5现场查看设施安全居室内及就餐区域桌椅牢固稳定。0.5现场查看一级指标二级指标评价要求分值评价方法得分设施设备（6分）基础设施设备（三项选一项）基本设备：治疗车、护理车、病历车、药品柜、供氧装置、电动吸痰装置、血压计、便携式心电图机、血糖测定仪、体温计、电冰箱、灌肠器、体重秤、空气消毒机、转运平车；照护设备：老年人居室设有温度或湿度调节设备（如散热器或电风扇助行器、气垫床、洗澡椅、洗浴床等设备；急救设备：心电监护仪、开口器、简易呼吸器；康复设备：与收治对象康复需求相适应的康复基础设备；餐饮服务至少提供厨房配备专用的消防、冷藏、冷冻、洗手消毒设施、带盖的餐厨废弃物存放容器、食品留样等设备。2现场查看除上述基本设备外应需配备康复设备（与收治对象康复需求相适应的康复治疗设备；设有独立药房，临床基础用药配备齐全。4现场查看老年人居室设有温度或湿度调节设备（如散热器、空调）、电视等配套设备；基本设备：至少配备给氧装置、呼吸机、彩超（含移动）、全自动血液分析仪、电解质分析仪、显微镜、全自动凝血分析仪、全自动生化分析仪、尿液分析仪、离心机、血沉分析仪、消毒供应设备、骨密度检测仪等（临床检验、消毒供应由其他合法机构提供服务的，可不配备检验和消毒供应设备；急救设备：至少配备心脏除颤仪、心电监护仪、气管插管设备、呼吸球囊、抢救车（按要求配备抢救药品和物品）；康复治疗专业设备：至少配备与康复需求相适应的运动治疗、物理治疗和作业治疗设备；信息化设备：在住院部、信息科等部门配置信息化办公设备，保证医养机构信息的统计和上报；洗衣房配置洗衣机等配套及消毒、晾晒或烘干设备等。设有独立药房，药品配备齐全。6现场查看一级指标二级指标评价要求分值评价方法得分（16分）不良事件管理质量评价前未发生重大医疗、行政、安全责任及诚信不良事件。2查看资料制度管理按照GB/T35796的相关规定，建立完善的运营管理制度，包括但不限于行政办公制度、人力资源管理制度、服务管理制度、财务管理制度、安全管理制度、后勤管理制度、评价与改进制度。2查看资料安全管理按照MZ/T032的相关规定建立安全管理体系，包括安全管理的责任、检查、教育、处理、突发应急预案等；同时按照设备设施、消防、食品安全要求规范管理。2查看资料院感管理按照WS/T592的要求进行院内感染监测，明确院内感染预防与控制措施以及机构重点区域感染的预防管理要求。2查看资料档案管理与入住的老年人签订服务协议，签订率达100%；建立老年人入住档案与健康档案。2查看资料科室设置及入住率（三项选一项）至少设置护理管理、后勤保障部门；机构入住率不低于20%。2查看资料至少设置护理管理、后勤保障部门、内科或中医科、药剂室；机构入住率不低于50%。4查看资料至少设置医务科、护理部、后勤保障科、信息科、内科或中医科、药剂科、医疗感染管理部门、康复医学科、安宁疗护病房（或病床）；机构入住率不低于70%。6查看资料与质量要求（40）服务内容出入院服务内容包括但不限于：入院评估、出入院手续办理等。1料一级指标二级指标评价要求分值评价方法得分质量要求（40）服务内容生活照料服务内容包括但不限于：协助老年人个人饮食起居、清洁卫生、排泄、体位转移等。1料膳食服务内容包括但不限于：为老年人提供集体用餐和个人用餐服务等。1现场查看和查看资料清洁卫生服务内容包括但不限于公共区域及老年人居室内的清洁等。1料洗涤服务内容包括但不限于：老年人衣物、被褥等织物的收集、清洗和消毒。1料文化娱乐服务内容包括但不限于文化、体育、娱乐、节日及纪念日的庆祝活动，应每日组织开展一项以上适合老年人心理生理特点的文化娱乐活动。1料心理精神支持服务内容包括但不限于环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预等。1料应按照DB23/T3396的要求开展安宁疗护服务内容包括但不限于临终关怀、哀伤辅导和后事指导服务，尊重老年人宗教信仰，民族习惯和个人意愿，帮助老年人有尊严的度过生命末期。2料机构应当建立评估制度和评估流程，基础评估内容根据医养结合机构主体运营类型选择按照（不限于）GB/T42195老年人能力评估或《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》的其中一种要求，对老年人进行逐项评估，并根据评估指标得分，确定老年人能力等级，形成评估2名评估人员确认并签字，同时请相关第三方签字确认。3查看资料一级指标二级指标评价要求分值评价方法得分评估应为动态评估且多类别的综合评估，在首次评估后，若无特殊变化，至少每6个月进现场查看行1次阶段性评估，当老年人身心状况发生变2和查看资化，需要治疗或变更照料护理等级的，宜进料行即时评估。（三项老年人能力评估需进行首次评估、阶段评现场查看估、即时评估，阶段评估每3个月≥1次，且4和查看资有相应干预措施记录。料老年人能力评估需进行首次评估、阶段评估、即时评估，阶段评估每2个月≥1次，且6查看资料有相应干预措施记录。服务提供与质量要求服务内容（40分）基本医疗护理服务：内容包括但不限于常见病、多发病的诊疗，健康指导、预防保健、康约束用具的使用；康复辅助器具包括但不限于轮椅、助行器的指导应用；按时发放药品3查看资料，开展医疗巡视，发现老年人出现病情变化应做出相应处理，对老年人常见慢性病进行监测及健康指导。项选一项）除基本医疗护理服务外应具有：对于有认知功能障碍的老年人，根据需求开展非药物干预措施，如游戏活动、怀旧活动等，并有活动计划和干预跟踪记录，每周开展认知活动5查看资料干预不少于2次；护士24小时值班有交接班记录；医师能及时应诊，提供急诊救护服务。一级指标二级指标评价要求分值评价方法得分除基本医疗护理服务外应具有：对于有认知功能障碍的老年人，根据需求开展非药物干服务（等，并有活动计划和干预跟踪记录，每周活动不少于4次；医护人员24小时值班有交接班记录，包括时间、人员、特殊老年人的诊断、基本生命体征、异常情况的处理方法；医师每天210查看资料于轻度失能、能力完好老年人应及时应诊；有能力及时提供急诊救护服务；开展远程医疗服务。服务提供与质量要求服务内容（40分）老年人健康档案，至少包括个人基本健康信药物过敏史、健康变化记录或医疗巡诊记录3查看资料；协助或指导老年人使用辅助器具、陪同老年人就医等。健康管理服务（三项选一项）老年人健康档案，至少包括个人基本健康信药物过敏史、健康变化记录或医疗巡诊记录；提供心理精神支持服务、委托服务、疾病5查看资料诊治、医疗护理服务、危重症转诊、有能力开展基础康复治疗服务；协助或指导老年人使用辅助器具、陪同老年人就医等。一级指标二级指标评价要求分值评价方法得分老年人健康档案，至少包括个人基本健康信息服务（、体检报告、病史、既往史、家族史、食物及药物过敏史、健康变化记录或医疗巡诊记录；提供心理精神支持服务、委托服务、疾病诊治、医疗护理服务、危重症转诊、有能力开展专业综合康复治疗服务；协助或指导老年人使用9查看资料辅助器具、陪同老年人就医等。服务提供与质量要求服务内容（40分）开展院内预防感染宣传服务，每年不少于2次。1查看资料开展院内反诈骗宣传服务，每年不少于2次。1查看资料每日至少组织2次适宜老年人的活动。1查看资料质量评价（8分）质量要求开具医嘱、处方合格率应当不低于95%，病历记录合格率100%。2查看资料老年人身体约束符合约束护理的基本要求，无并发症。2现场抽查尿布皮疹发生率为0%。2现场抽查每年为老年人提供≥1次体检服务。2查看资