意识障碍的诊断与治疗

认识妨碍的诊断与处置目录认识及认识妨碍的概念认识妨碍的生理及病理认识妨碍的分类认识妨碍的评定认识妨碍的诊断程序认识妨碍的处置原那么概念意识是个体对本身、环境及它们相互联络的感知和了解的才干。并能经过言语、躯体运动和行为等表达出来。或被以为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应对反映的才干。认识妨碍即该才干减退或消逝认识认识内容即高级皮质活动，包括感知、思想、记忆、智能、情感、意志活动等心思过程觉悟程度即认识程度，有赖于脑干上行网状激动系统〔ARAS〕的功能清醒形状维持有赖于脑干ARAS和大脑皮层的相互作用认识妨碍的生理及病理根底完好的认识由两部分组成认识内容----大脑皮质“开-关〞系统---上行投射系统特异性上行投射系统非特异性上行性网状激活系统认识“开关〞系统特异性上行投射系统：传导深觉得的内侧丘系；传导听觉的外侧丘系；传导四肢躯干浅觉得的脊髓丘系；传导面部觉得的三叉丘系以及传导视觉和内脏觉得的传导束等。非特异性上行性网状激活系统：上行性网状构造，位于桥脑上1/3处至丘脑背侧之间；丘脑的非特异性核团，包括腹前核、网状核、正中核和中线核；紧张性激活驱动系统，包括丘脑下部后区和中脑中央灰质大脑皮质损害幕上局灶病变幕下病变认识妨碍颅内弥漫性病变代谢性或弥漫性脑病颅内弥漫性病变原发神经元的广泛损伤继发于各种颅内病变所致广泛性脑水肿代谢性或弥漫性脑病脑氧和能量供应妨碍缺氧、缺血、低血糖、辅助因子缺乏如各种休克、各种严重心肺疾病、严重贫血、低血糖、VitB族缺乏等各种理化要素如高温、低温、重金属中毒、有机化学物、酒精及药物中毒等代谢性疾病如肝昏迷、尿毒症、内分泌疾病、酸碱平衡及电解质紊乱等幕上局灶病变

直接累及上行网上系统间接影响上行网上系统脑组织移位，压迫脑干基底动脉和脉络膜前动脉受压致脑干缺血幕下病变直接损害或间接压迫脑干上行网状激活系统认识妨碍的分类按病情和病程分类急性认识妨碍轻：嗜睡中：谵妄、朦胧形状重：昏迷慢性认识妨碍：如去皮质强直、去大脑强直、无动沉默症、植物形状等。发作性认识妨碍：如癫痫、晕厥、一过性脑缺血性发作等按认识妨碍的机制分类认识内容妨碍认识程度下降特殊的认识妨碍认识内容妨碍认识模糊〔cloudiness〕认识范围减少，定向力妨碍多不严重〔时间定向相对严重〕，冷淡、思睡、留意力缺陷谵妄形状〔delirium〕患者认识内容的明晰度降低，并伴有精神行为异常的形状觉悟妨碍嗜睡〔somnolent〕昏睡〔sopor〕昏迷〔coma〕浅、中、重度昏迷脑死亡

脑死亡的断定规范

先决条件(1)昏迷缘由明确(2)排除各种缘由的可逆性昏迷临床断定〔以下3项必需全部具备〕(1)过度昏迷，Glasgow昏迷量表测定评分为3分(2)脑干反射，包括瞳孔、角膜、头眼、前庭眼反射(温度实验)及咳嗽反射全部消逝，脑干诱发电位引不出脑干波形(3)无自主呼吸，并经自主呼吸诱发实验证明确认实验〔以下3项中至少有1项阳性〕(1)脑电图平直呈电静息(不出现>2的脑波活动)(2)经颅多普勒超声检查无脑血流灌注景象(3)体感诱发电位P14以上波形消逝脑死亡的察看时间初次断定后，察看12小时复查无变化，方可断定为脑死亡特殊类型的认识妨碍去皮层形状〔decorticatesyndrome〕无动性沉默〔akineticmutism〕继续植物形状(permanentvegetativcstate，PVS〕最小认识形状(minimallyconsciousstate，MCS〕去皮层形状〔decorticatesyndrome〕双侧大脑皮层弥散性严重损害，对言语及外界刺激缺乏有认识的反响或有目的肢体活动，大小便失禁脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；患者能无认识睁闭眼或眼球游动，似乎给人一种清醒的觉得睡眠－觉悟周期存在肢体屈曲或下肢伸直

无动性沉默症〔akineticmutism〕脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害，而大脑半球及其传出通路无病变。患者能凝视检查者及周围的人，貌似觉悟，但对外界刺激无认识反响，沉默不语，不能活动，肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁。睡眠-觉悟周期改动或可有保管EEG呈广泛慢波继续植物形状

(permanentvegetativcstate，PVS〕认知功能丧失，无认识活动，不能执行指令，不能了解或表达言语丘脑下部及脑干功能根本存在能自动睁眼或刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动坚持自主呼吸和血压有睡眠-觉悟周期继续1个月〔欧美〕3个月〔日本等〕一种临床特殊的认识妨碍，主要表现对本身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠一觉悟周期，下丘脑和脑干功能根本保管。最小认识形状

(minimallyconsciousstate，MCS〕定义Giacino等〔1997年〕，MCS是指病人有严重的认识改动，但其行为表现证明对本身和周围环境具有很小但有明确认知的一种形状。MCS从昏迷、VS开展而来，又不同于VS的表现。最小认识形状Aspen神经行为协作〔ANCW)MCS的诊断必需基于以下一种或多种行为反复或继续存在，以证明虽然有限但明确的对本身或周围环境的认知服从简单的指令不论正确性如何，可以用姿态或言语来回答是或否可被了解的言语有目的性的行为，包括偶尔出现的与环境刺激有关的动作和心情反响．而不是不自自动作认识妨碍的评定Glasgow昏迷量表14-15分认识清醒，8-13分有不同程度认识妨碍7分以下为昏迷，3分为过度昏迷Date,TimeScore6/10/20067am1pmEyeopening8**

Spontureness4**

Tosound3*

Topain2***

None1MotorResponse

Obeyscommand6

Localizespains5**

Normalflexion(withdrawal)4***

Abnormalflexion(decortication)3***

Abnormalextension(decerebration)2

None1Verbalresponse

Oriented5

Confusedconversation4**

Inapprepriatewords3***

Incomprehensivesounds2**

None1Total认识妨碍的诊断程序病史体格检查辅助检查病史现病史:诱发要素、发病方式现场经过、病情演化及开展情况，有无伴随病症和体征既往史:急慢性疾病及服药史个人史:患者的年龄、职业、性格特点留意简约扼要向家属及知情人了解现病史既往史药物史体格检查生命体征检查全身检查神经系统检查留意突出重点，强调快而准确

认识形状应迅速确定有无认识妨碍以及临床分类和分级体温升高提示感染、体温调理中枢病变。过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量脉搏不齐能够为心脏病微弱无力提示休克或内出血等过速能够为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征呼吸深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安息药中毒引起的呼吸衰竭间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸〔Cheyne-Stokes呼吸〕中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过低能够为晕厥、休克、深昏迷形状全身体检气味：酒味、肝臭味、苹果味、大蒜味、尿臭味皮肤粘膜：黄染、紫绀、惨白、潮红、皮下瘀斑、多汗头面部：皮下瘀斑或头皮血肿胸部：听诊能否罗音、心律失常腹部：肝、脾肿大合并腹水者四肢：肌束震颤、双手扑翼样震颤、杵状指、双下肢可凹性水肿

对昏迷患者的视诊神经系统体检重点有无局灶神经系统体征有无脑膜刺激征有无颅内高压以判别能否存在颅内病变〔昏迷程度、呼吸方式、眼部体征、运动功能〕颅神经检查及临床意义瞳孔眼底眼球位置及运动角膜反射颜面症候判别能否存在颅神经损害运动功能检查及其临床意义留意肢体姿态位置自主活动对刺激的反响或落臂征检查深昏迷者判别较困难判别能否存在肢体瘫痪觉得检查及其临床意义浅昏迷者对疼痛刺激有反响察看疼痛刺激能否出现皱眉、躲避等反响深昏迷者那么觉得完全丧失，判别困难判别能否存在觉得妨碍反射检查及其临床意义深、浅反射病理反射深昏迷者那么意义不大

留意反射能否对称脑膜刺激征及其临床意义脑膜刺激征阳性脑膜本身病变颅内病变累及脑膜脑疝

留意能否脑膜刺激征阳性辅助检查对认识妨碍或昏迷病人的诊断协助较大常规检查血液生化特殊检查特殊检查脑脊液检查头颅影像学检查脑电图其他特殊检查定位体征(+)检查选择思索是颅内局灶性病变时，首先要进展头部X线CT扫描，当CT未见异常时，要做MRI(T加权像和弥散加权像)、脑堵塞时还可用超声波检查、MRA、脑血管造影等进展评价部分代谢性脑病和中枢神经系统感染性疾病中有的也可以出现定位体征，必要进展血常规、血液生化、血糖、尿常规、脑脊液检查在影像学检查、脑脊液等检查未见异常时，对那些缘由不明的认识妨碍和伴有偏瘫的认识妨碍患者有必要做血气分析等检查，与心因性疾病的鉴别也很必要定位体征(一)检查选择代谢性脑病、中毒性脑病、脑炎等的能够性较大，要进展血、尿、脑脊液和脑电图检查。在疑心中毒性疾病时要洗胃，对胃内容物进展检查，以及血、尿液的药物检查等，标本要保管。即使没有脑膜刺激征，在有发热的情况下，也有必要进展中枢神经系统感染(脑炎)的鉴别，行脑脊液检查。部分脑堵塞(旁正中丘脑中脑堵塞〕可无定位体征而处于昏迷形状，以上检查均未见异常有必要进展头部CT及MRI检查昏迷的诊断思绪首先鉴别能否昏迷是颅内病变还是颅外疾病进一步明确疾病性质貌似昏迷的清醒形状闭锁综合征混合性失语意志缺乏症精神抑制形状木僵形状〔stuporstate〕心因性认识妨碍的特征急性认识妨碍的鉴别〔按大致频率陈列〕昏迷的处置原那么维持生命体征尽量防止各内脏尤其脑部进一步的损害尽快确定认识妨碍的病因,对症治疗昏迷的急救处置坚持呼吸道通畅吸氧建立静脉通道，根据不同病情选择液体休克者留意维持循环功能，改善微循环，维持血压坚持酸碱、浸透压和电解质平衡昏迷的急救处置控制痫性发作(GS,VB1)控制高热,治疗及预防感染降低颅压、治疗脑水肿控制兴奋形状促进脑代谢及清