胸痛的鉴别诊断

胸痛的鉴别诊断胸痛的临床意义可大可小，来源于胸壁部分病变的胸痛预后截然不同。因此，要了解胸痛起病缓急、疼痛的部位与性质，病程长短，影响要素以及伴随的病症，留意心、肺、腹的疾病史，配合细致全面的体格检查，必要地实验室及特殊检查，综合分析和判别。〔一〕胸壁病变所致的疼痛胸壁疾病所指的胸痛，其共同特点是胸痛常固定于病变所在的部位，部分常有明显压痛；当深呼吸、咳嗽、手臂活动时胸痛加重。1．胸壁外伤及感染胸壁软组织损伤如外伤、疖肿、乳腺炎等引起的疼痛，部分有红、肿、热、痛，外观有异常改动不难诊断。2．带状疱疹起病前常有神经痛、低热、乏力、皮肤觉得过敏，不久出现成簇的栗粒大丘疹，不久变为小水泡，沿神经分布，病程2-4周，愈后普通不留疤痕，根据病史及皮损特点可诊断。带状疱疹未出现疱疹时的疼痛易误诊为肋间神经痛或心绞痛，应予以留意。3．肋间神经痛病毒感染、毒素、机械损伤均可引起肋间神经炎导致疼痛。多呈刺痛或灼痛，转体、咳嗽、深呼吸时加重，并沿肋神经分布。部分有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁为著。4．肌肉病变所致疼痛肌肉疼痛多有损伤或劳伤史，程度由细微隐痛乃至剧痛不等。肌炎及皮肌炎亦可引起胸痛，常于运动或咳嗽时，可使疼痛显著加剧。流行性胸痛由B组C病毒感染所致，常有病毒全身感染的病症与体征，如高热、咽痛、胸、腹部肌肉常同时累及。忽然发生的胸、腹部肌痛是本病最突出的病症。甚至全身肌肉均可发生疼痛。确诊需从咽拭子和或粪便中分别出病毒；同时应比较恢复期血清中的抗体及补体结合实验滴度较急性期显著添加。〔二〕呼吸系统疾病所致的胸痛呼吸系统疾病所致的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁部分无压痛，多伴有咳嗽和原发病的病症与体征，胸部体格检查与X线检查常可协助诊断。1．胸膜疾病各种病因所致的胸膜病变均可引起胸痛。随呼吸、咳嗽而加重。干性胸膜炎胸痛呈锋利刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近。体检时可见病侧呼吸运动受限、呼吸音减弱，常可听到胸膜摩擦音或触及摩擦感。部分病人因炎症吸收而部分缓解，部分病人可进一步开展为渗出性胸膜炎，随着渗出液增多，胸痛逐渐减轻或消逝。胸膜的原发或继发肿瘤所引起的胸痛是继续性的钝痛、闷痛，沉闷而难受。2．自发性气胸因肺气肿泡或胸膜下大泡破裂、肺结核、肺脓肿或癌性空洞向胸膜腔穿破，均可引起自发性气胸。患者可有咳嗽、提重物、猛烈运动等诱因，但许多是在正常活动或安静休憩时发病。典型表现为患侧突发胸痛，呈锋利继续性刺痛或刀割痛，吸气加剧，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部。继之出现呼吸困难，伴有气胸的体征，气管及心脏可移向健侧。少量闭合性气胸可无病症，X线检查可确诊。3．肺栓塞或肺梗死体循环静脉中或右心的栓子进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支，称肺栓塞。栓塞部分的肺组织，可因缺血、缺氧而坏死构成肺梗死。主要表现为突发性胸骨后刺痛或绞痛，可向肩部或腹部放射，呼吸困难及咯血，伴有发热、咳嗽、紫绀，严重者可出现休克。胸痛发作类似心肌梗死，但不能为硝酸甘油所缓解。X线胸片显示梗死部位呈楔形致密影，心电图、选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描有助于诊断。4．支气管肺癌早期患者感胸内闷痛不适，多较细微。随着病情开展，癌肿累及胸膜或纵膈时产生不规那么的胸部钝痛。肋骨、胸壁、胸椎受进犯时，可有继续性胸痛，部位固定并逐渐加重。疼痛偶尔放射至头部或颈部，如放射性疼痛范围广泛，常提示癌肿已有转移。常伴有咳嗽、呼吸困难、血性胸水。凡40岁以上中年男性，咳嗽痰中带血，首先应思索本病。X线体层摄片、CT、纤维支气管镜检查及痰中癌细胞检查有助于诊断。5．肺部炎症凡肺部炎症，肉芽肿性疾病进犯到壁层胸膜时均可以引起胸痛。如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌感染等，由于感染性疾病，往往以发热等感染病症为主，胸痛仅为伴随病症，鉴别较容易。〔三〕心血管疾病所致的疼痛心血管疾病引起的胸痛多呈发作性的，多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，并可向左肩部放射；常因膂力活动、精神紧张、心情激动而诱发或加剧，休憩后疼痛可缓解或终止。常见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎及心瓣膜病等。1．心绞痛由于心肌暂时性缺血、缺氧引起的典型发作为突发性胸痛，多在胸骨后或心前区，少数在剑突下；范围为区域而不是一点，性质因人而异，多为闷胀、繁重、压榨或窒息样感。疼痛常放射至左肩及左上肢前内侧，有时放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴有消化道病症。疼痛继续时间多为1-5分钟，很少超越15分钟。多因膂力活动，心情。激发〔发热、焦急、过度兴奋〕、饱餐或忽然受冷等而诱发，休憩或含硝酸甘油后1-2分钟内〔很少超越5分钟〕疼痛缓解或消逝。疼痛的程度可轻可重，重者常迫使病人停顿动作，不敢活动或讲话，伴面色惨白、表情焦虑、甚至出冷汗。普通冠心病心绞痛患者不发作时多无异常体征。发作时常有焦虑、恐惧形状、心率快、血压高伴出汗，可闻及第一心音减弱和第四心音。值得留意的是发作时仅有50%的患者心电图出现ST段压低，因此心电图正常并不能排除心绞痛诊断。可进一步检查心电图运动实验、心电图延续监测、放射性核素检查、超声心动图及冠状动脉造影。2．急性心肌梗死冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的耐久性缺血而发生部分坏死。疼痛的部位及性质与心绞痛类似，但较猛烈而耐久。继续时间可达数小时或数天，不能为休憩和含硝酸甘油所缓解。病人常焦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，少数病人疼痛部位不典型，位于上腹部，伴有恶心、呕吐、面色惨白、脉搏细弱、血压降低、心律失常或心力衰竭等。心尖部第一心音减弱，可出现第二心音逆分裂，第三或第四心音奔马律，发生心律失常、休克或心力衰竭者那么出现有关的体征。心电图检查时诊断心肌梗死的重要手段，还应做心脏损害的血清学标志、超声心动图等检查。3．急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎，可有较猛烈而耐久的心前区疼痛。疼痛随发热而忽然出现，疼痛的性质和程度判别较大，轻者仅为胸闷或钝痛，重者呈缩窄性或锋利痛，部位在心前区或胸骨后，可向左肩、背部、颈部放射，深吸气、咳嗽、吞咽、左侧卧位时加重，坐位或前倾位时减轻。体检可发现心包摩擦音。急性心包炎因累及心外膜下心肌，早期出现广泛心肌损伤型心电图改动，典型者除avR导联外，各导联ST段普遍呈弓背向下抬高，伴高T波，常有窦性心律过速。当出现心包积液时，胸痛病症消逝，可有心包积液征：心尖搏动减弱或消逝，心浊音界向两侧扩展，随体位而改动，如坐位时下届增宽，平卧时心底部第二、三肋间浊音区增宽；心音低而遥远、心率快。另有颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水等。X线、超声心动图和核磁共振成像检查可以确定，有无心包积液和积液程度。急性心包炎诊断确立后，应进一步明确病因诊断。4．自动脉夹层多发生于升自动脉，以猛烈胸痛起病，酷似急性心肌梗死。80%有高血压病史，部分患者有马凡氏综合征。自动脉夹层分裂忽然发生时，85%患者突感胸痛，在心前区或胸骨后忽然出现猛烈的烧灼痛或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射，随夹层涉及部位及范围疼痛可放射至腰、腹部、下肢、臂及颈部。本病多发生在50-70岁患者，男女之比为：3:1.疼痛发作时伴有焦虑不安，大汗淋漓、面色惨白、心率加快，但血压不低或者增高。体检可以发现高血压，自动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音、脉压增大，一侧的颈、肱、股动脉搏动减弱或消逝〔反响自动脉的分支受压或内膜裂片堵塞其来源〕，可有心包摩擦音、心包积液或胸腔积液的征象。心电图检查可示左心室肥大、非特异性ST-T改动，无急性心肌梗死的心电图特征改动可资别。X线胸部摄片示上纵隔或自动脉弓影增大、自动脉外形不规那么，有部分隆起。超声心动图可见到自动脉前后壁增宽、间隙加大、分裂为内外两层，易可见心包积液及胸腔积液；彩色多普勒可见到裂口部位及自动脉瓣反流，对诊断自动脉夹层分别具有重要意义。磁共振成像〔MRI〕能直接显示自动脉夹层部位、范围、裂口部位及显示剥离的内膜片和血栓。5．自动脉窦瘤破裂大多数为先天性，少数由真菌感染与梅毒所致。病人男性多于女性，破裂多发生在20-67岁之间。约3/4的自动脉窦动脉瘤发生在右冠状动脉窦的基部，而向右心室与室间隔穿破。破裂当时病人可忽然发左胸部及上腹部疼痛或压破窒息感或合并有呼吸困难，随之出现心悸、气短、咳嗽，并觉左胸出现震颤。体检在心前区触及明显而广泛的震颤，在胸骨左缘三、四肋间可闻及3-4级以上的收缩期与舒张期粗糙的延续样杂音，舒张晚期加强；肺动脉第二心音亢进，舒张压降低、脉压差增大，有周围血管征。X线时肺血增多，肺门搏动加强，左右心室增大。超声心动图可显示自动脉窦增大，部分囊状物膨出，囊底有裂口，彩色多普勒血流显像可显示流经裂口的血液分流。右心导管检查在右心室程度有左向右分流，右心室压力增高，自动脉逆行造影可发如今自动脉显影的同时，右心室也显影，有时可将动脉瘤显影，以此可确诊本病。6．心脏瓣膜病心脏瓣膜病中有15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，性质以钝痛较为常见。能够是右心室肥厚，心室壁张力过高，同时心排血量降低导致右心室缺血所致。二尖瓣脱垂综合症那么以胸痛为常见病症，多位于心前区、可呈钝痛、锐痛或刀割样痛，继续数分钟或数小时，含硝酸甘油不能使之缓解与劳累或精神要素无关。自动脉瓣狭窄或自动脉封锁不全均可引起类似心绞痛样发作，其特点较轻膂力活动更易诱发，继续时间数十钟至数小时，用硝酸甘油后可引起晕厥或无效或只能短暂的缓解，可伴有血压升高、窦性心动过速及呼吸加速等表现。上述瓣膜病均有各自的临床伴随病症和瓣膜杂音，均可借助超声心动图检查确诊。〔四〕纵隔及食管疾病1．食管疾病食管疾病〔如：食管炎、食管贲门失驰缓症、反流性食管炎、弥漫性食管痉挛等〕均可发生胸痛，其共同特点是①疼痛普通位于胸骨后或剑突处，可涉及背、肩胛区间、胸骨上凹、颈、下颌、甚至辐射到肩、臂等处；②疼痛多在吞咽时发作或使之加重；③常伴有吞咽困难。如摄入酸性食物即刻引起这种疼痛，多见于食管炎或食管溃疡；如进过冷过热食物诱发疼痛，常为食管痉挛；在非进食时也有疼痛，系因食管极度扩张引起，见于食管贲门失缓和症。必要时可行常规胸部X线检查，食道吞钡检查，食管镜与组织活检，食管测压等检查。2．纵隔疾病急性纵隔炎临床上非常少见，多由于外伤、开放性骨折、食管或食管穿破临近器官的感染涉及所致。有胸骨后疼痛，多呈继续性钝痛或钻痛，因吞咽与呼吸而加重，伴有恶寒、高热、白细胞增高等病症。慢性纵隔炎那么因结核、梅毒、真菌感染所致，除有胸痛、吞咽困难、咳嗽外、还具有原发疾病的临床病症。如结核性的可有低热、盗汗、乏力、消瘦、病程缓慢。纵隔肿瘤不论良性或恶性均有因膨胀性生长而引起的胸骨后疼痛，伴有紧缩或压迫感。如肿瘤压迫神经、胸椎或肋骨，可出现继续性胸痛，常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难以及上腔静脉阻塞综合症。诊断主要依赖X线检查及CT，特别是有助于肿瘤早期发现。〔五〕腹腔疾病所致的胸痛腹腔疾病所致的胸痛常伴有消化系统方面病症如反胃、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻等，固定压痛对确定病变部位更有重要意义。1．膈下脓肿由于临近脏器感染的直接涉及而引起，多见于右侧。有全身性感染病症，还可有下胸前部、侧胸或背部疼痛，并放射至肩部。检查部分有压痛，膈运动减弱。X线检查病侧膈肌升高而固定，膈下有空气及液体平面，B超亦有助于诊断。2．肝脏疾病肝癌、肝脓肿均可有右下胸及右上腹痛，并放射至右肩，但各有明显不同的伴随病症。肝癌起病缓慢，有食欲减退、发热、黄疸及消瘦等，查体肝脏可显著肿大，质硬，并可扪及结节，甲胎蛋白，B型超声检查有利于早期诊断