广州天医工程技术有限公司“12•17”

广州天医工程技术有限公司“12•17”一般触电事故调查报告2020年12月17日21时左右，广州天医工程技术有限公司位于港珠澳大桥珠海公路口岸入境随车人员验放厅的室内装修项目发生一起触电事故，造成该公司一名工人死亡。事故发生后，市安委办下发了《关于港珠澳大桥珠海公路口岸入境验放厅“12•17”触电事故调查处理挂牌督办的函》（珠安办函〔2020〕93号），对该起事故进行挂牌督办。2020年12月22日，根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区人社局、区总工会、拱北街道办事处、港珠澳大桥珠海公路口岸派出所派员参加的广州天医工程技术有限公司“12•17”触电事故调查组，并邀请了两名电气专家参与该起事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。基本情况工程项目基本情况项目名称：港珠澳大桥海关应对重大疫情卫生检疫设施项目（以下简称疫情设施项目）。工程内容：港珠澳大桥珠海口岸负压隔离室、快检室、医学排查室等房间的电气设备安装和室内装修，工程范围面积约160㎡。疫情设施项目由中华人民共和国拱北海关2020年7月发包，广州天医工程技术有限公司2020年8月中标承建，同年9月1日开工建设，公诚管理咨询有限公司担任监理。根据《关于进一步简化施工许可证核发与工程质量安全监督合并办理手续的通知》（珠建市〔2020〕22号），经香洲区住房和城乡建设局复函确认，疫情设施项目施工无需取得施工许可证。相关单位情况1.建设单位：中华人民共和国拱北海关（以下简称拱北海关），统一社会信用代码：111000000069903837。2.施工单位：广州天医工程技术有限公司（以下简称天医公司），商事主体类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：91440116304569642X，法定代表人：彭坤波（具有广东省建筑施工企业管理人员安全生产考核合格证）。公司住所：广州高新技术产业开发区开源大道11号B8栋第三层309房。经营范围：特种专业工程专业承包；消防设施工程专业承包；建筑劳务分包；机电设备安装工程专业承包；机电设备安装服务等专业技术服务。资质情况：具有建筑业企业资质证书，资质等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、环保工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包贰级、电子与智能化工程专业承包贰级。3.监理单位：公诚管理咨询有限公司（以下简称公诚公司），商事主体类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：91440000721197608E，法定代表人：许勇飞。公司住所：广州市天河区五山路246、248、250号金山大厦801。经营范围：工程监理服务；工程项目管理服务；商务咨询服务；计量认证；通信工程设计服务等专业技术服务。资质情况：具有工程监理资质证书，资质等级：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。二、事故发生经过和应急处置情况事故发生经过2020年12月17日17时30分许，天医公司施工现场负责人孙国利安排汤想成、马东梁、聂文兵三人进行疫情设施项目作业。三人工作至20时许，汤想成先行下班，返回宿舍。20时35分左右，马东梁通过负压隔离室天花板检修口，进入吊顶内作业,作业位置距检修口约1.5米，聂文兵在负压隔离室外作业。21时许，聂文兵返回隔离室，发现隔离室照明灯未亮，呼喊马东梁也没人回应，便自行回了宿舍。半小时后，汤想成、聂文兵多次拨打马东梁电话，发现马东梁一直未接听，便向孙国利报告了该情况。22时许，孙国利来到入境随车验放厅负压隔离室寻找马东梁，看到配电箱内主电源开关和照明开关跳闸，通风管道检修口打开，于是爬上检修口查看，发现马东梁趴在吊顶内不动，便拨打了120急救电话。120救护人员赶到后，对马东梁实施抢救，并现场确认马东梁已死亡。23时许，孙国利拨打了110报警电话。（二）应急处置情况事故发生后，区应急管理局、拱北街道办事处、市公安局拱北口岸分局立即赶到事故现场，开展现场勘查并督促企业做好善后工作。各单位报告与应急处置符合相关规定。三、善后赔偿情况经调解，天医公司与死者家属签订了赔偿协议，向死者家属赔偿人民币130万元。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡，死者马东梁，男，26岁，河南省南召县石门乡孟山村人。事故造成直接经济损失：130万元。五、相关单位履职情况（一）拱北海关审核确认了承建单位相关资质，未签订专门的安全生产管理协议，但在建设工程施工合同中约定“承包人应采取必要措施，消除事故隐患，由承包人安全措施不力造成的事故责任和因此发生的费用，由承包人承担；发包人不得要求承包人违反安全管理的规定进行施工，因发包人原因导致的安全事故，由发包人承担相应责任及发生的费用”，聘用了监理单位对疫情设施项目的安全生产工作进行统一协调管理与安全检查，定期参加建设单位、监理单位、施工单位三方例会（以下简称三方例会），提出安全生产工作要求。拱北海关作为建设单位已按照有关规定履行安全管理职责。（二）天医公司安全生产责任制度，教育培训制度，隐患排查制度、安全操作规程已制定，主要负责人和安全管理人员已按规定考核合格，但安全管理存在漏洞，既未按规定定期开展隐患排查，也未对新入场员工马东梁、聂文兵进行三级安全教育培训，且未按照三方例会要求，将带电作业提前24小时通知监理单位进行旁站监理。天医公司安全生产职责履行不到位。（三）监理单位安全监理架构健全，安全管理岗位职责明确，对关键部位和关键工序实施旁站监理，对施工现场定期进行巡查，督促整改安全隐患，定期组织三方例会协调解决施工安全问题。公诚公司已按照有关规定履行安全管理职责。六、事故发生原因和性质（一）现场勘察情况现场看到疫情设施项目负压隔离室内吊顶上的通风管道检修口处于打开状态，检修口有一人字梯。进入检修口后，看到事故现场遗留剥线钳一把，绝缘胶布一卷，红色照明电线有一处破损，铜线裸露。剥线钳有一处烧熔缺口，经电气专家认定，该缺口为电弧烧蚀所致。图1.负压隔离室天花板检修口图2.事故现场照片图3.剥线钳近照（二）直接原因经现场勘察，结合专家认定及死亡医学证明记载的死亡原因（符合电击），事故直接原因为马东梁安全意识淡薄，在不具备特种作业资质的情况下从事涉电作业，且违规带电作业，涉电作业时未按规定佩戴、使用劳动防护用品（绝缘防护用具），在未断电情况下，使用剥线钳剥开照明电线导致触电死亡。（三）间接原因1.天医公司安全生产主体责任不落实（1）特种作业管理不到位。特种作业管理不严，未及时发现并制止不具备特种作业资格的公司员工马东梁进行电工作业。（2）安全教育培训不到位。未对建设工程项目新入场员工马东梁、聂文兵开展安全教育培训，导致职工安全生产知识欠缺，马东梁在未断电、未验电的情况下进行电工作业。2.天医公司主要负责人履行安全生产职责不到位天医公司主要负责人安全生产职责履行不到位。对本单位安全生产工作，仅口头督促项目总监注意安全帽的佩戴及注意作业安全，未严格按照《安全生产法》第十八条第（五）项《安全生产法》第十八条第（五）项《安全生产法》第十八条第（五）项:”生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（四）事故性质经调查组认定，广州天医工程技术有限公司“12•17”触电事故属于一般生产安全责任事故。七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）不再追究责任人员（1人）马东梁，安全意识淡薄，自我防护意识差，不具备特种作业资格从事电工作业，电气作业前未停电验电，作业中未佩戴防护用品，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，不再追究其责任。（二）建议追究法律责任人员（1人）彭坤波，天医公司法定代表人和主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项《安全生产法》第十八条第（五）项《安全生产法》第十八条第（五）项:”生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”（三）建议追究事故相关企业法律责任（1家）天医公司，未对马东梁等员工进行入场前的安全教育培训，公司员工不具备特种作业资格进行特种作业，违反了《安全生产法》第二十五条第一款《安全生产法》第二十五条第一款:”《安全生产法》第二十五条第一款:”生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”《安全生产法》第二十七条第一款:”生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”八、事故防范和整改措施（一）天医公司要严格落实安全生产主体责任。要认真吸取事故教训，切实加强安全生产管理，弥补监管漏洞，全面排查特种作业无证上岗情况，认真落实从业人员入场三级培训制度，落实好企业安全生产主体责任。（二）拱北海关要深入排查各类安全隐患。督促天医公司为配电箱的照明回路加装漏电保护