医院医疗质控程序

医疗质控程序1.0目的督促检查临床医师医疗过程的服务质量；医技人员检查、检验过程质量控制；药剂人员、器械人员的服务质量；确保各项制度的落实，防范医疗纠纷和医疗事故的发生。2.0范围适用对各临床科室及医技科室的质量控制3.0职责3.1临床组负责病案组、临床l组、临床2组质控查房。3.2医技组负责医技1组、医技2组的质控查房。3.3药剂组负责药剂组的质控查房。3.4医务科负责每次质控检查的策划、并组织实施；督促限期整改院的医疗服务质量。3.5各质控小组名单：3.5.1病案组：曾卫新、涂相林（余临州）、阎蔚、传染各科主任3.5.2临床l组：曾卫新、唐庆新、涂相林（余临州）、传染科主任、陈芳云、保证全院的医疗服务质量。3.5.3临床2组：梁青、唐庆新、涂相林（余临州）、焦磊明3.5.4医技l组：曾卫新、孙华保、谢南、魏宪法、杨军群（雷洁）3.5.5医技2组：梁青、晏军、黄志华、王经毅3.5.6药剂器械组：曾卫新、万国兰、邵永健、罗海保（章海）、蔡军（陈至明）4.0工作程序4.1病案组：4.1.1负责全院病历质控，按《江西省病历书写规范》要求。4.1.2各成员(科主任)每天督促医师对自己的病历进行质控。4.1.3各成员(科主任)每周对本病区运行病历进行质控。4.1.4组长(病案室主任)每周对入库病历随机抽查进行质控。4.1.5全组每季度对入库病历进行随机抽查并进行质控评比，优胜者给予奖励，乙级病历责任人给予罚款，并记入科室考核。4.1.6医务科每月对病案室质控：随机抽查10份病历，要求甲级病案率须>90%以上。4.1.7具体检查内容：通过检查督促临床各科医师认真执行岗位职责，负责所管床位病人的医疗服务过程和医疗文件书写，严格遵守医务人员七条规范，做到合理检查、合理用药、规范治疗，保证医疗质量，提高病人满意率。详见《医务考核细则》4.2临床l组4.2.1负责肝一至肝五科、感染一科、传染门诊医疗质控4.2.2每隔周二上午检查三个病区或传染门诊。4.2.3查肝一、二、三科时，抽调肝四、五、感染一科主任参加。4.2.4查肝四、五、感染一科时，抽调肝一、二、三科主任参加。4.2.5具体检查内容：科主任的医疗质量管理；医疗文件的书写；基本理论知识、基本技能的掌握运用情况；各项规章制度的执行。详见《医务考核细则》。4.3临床2组4.3.1负责感染二科、急诊科、结核门诊、口腔科门诊、艾滋病咨询室、美容科等部门的医疗质控。4.3.2每隔周二上午检查三个科室；4.3.3具体检查内容：科主任的医疗质量管理；医疗文件的书写；基本理论知识、基本技能的掌握运用情况；各项规章制度的执行情况。详见《医务考核细则》。4.4医技l组4.4.1负责检验科、检验质量控制。4.4.2每月的第三周周三上午检查。4.4.3具体检查内容：科主任的实验室质量管理；检验报告的书写；检验数据的准确性；各项规章制度的执行情况，详见《医务考核细则》。4.4.5随时接受患者、医师对检验数据的质疑投诉。4.5医技2组4.5.1负责B超室、心电图室、放射科、CT室的医学质控。4.5.2每月的第四周周三上午检查。4.5.3具体检查内容：科主任的科室质量管理；检查报告的书写；检查结的准确性；各项规章制度的执行情况，详见《医务考核细则》。4.5.4随时接受患者、医师对检查结果的质疑投诉。4.6药械组4.6.1负责药剂科、制剂室、器械科的医学质控。4.6.2每月的第三周周三上午检查。4.6.3药剂科每周二上午督促医师修改不合格处方。4.6.4具体检查内容：科主任的科室质量管理；各项规章制度的执行情况，详见《医务考核细则》。4.6.5随时接受患者、医师对常用药缺药的投诉。4.7记录各质控组将考核结果记录，交医务科汇总。在每周院周会上通报质控检查情况。4.8持续改进医务科针对查房过程中发现的不合格项发放《不合格/纠正、预防和改进措施报告》