《老年冠心病慢病管理指南(2023版)》解读

老干科2023年2月发布《老年冠心病慢病管理指南（2023版）》解读《老年冠心病慢病管理指南（2023版）》背景临床诊断抗病毒治疗的适应证ＮＡｓ治疗干扰素α（IFN-α）治疗慢性ＨBV感染者的监测和随访管理特殊人群抗病毒治疗首部指南冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是全球第一位死亡原因，发病率高，危害严重。随着老龄化进程的加剧，中国CHD的发病和死亡人数也在持续增加；CHD成为影响我国人民群众健康的主要慢性疾病之一，也是老年人常见慢病。老年CHD防治涉及预防医学和临床医学中的心血管、内分泌、脑血管、营养、影像、运动康复、心理等多个领域，完善的诊断和风险评估、干预和随访管理需要多学科协作。为规范老年CHD的评估、干预、管理流程，提高中西医协同慢病管理水平，由中国老年学和老年医学学会发起编制了《老年冠心病慢病管理指南》。CONTENTS老年冠心病现状01老年冠心病诊断02评估03药物治疗04再灌注治疗05生活方式干预06我国老年冠心病现状401184.17/10万216.3/10万城市农村与年轻人相比，衰老使得老年人容易发生血管内膜增厚、内皮功能障碍以及血栓形成，同时老年人群常合并多种冠心病危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、久坐等，其冠状动脉病变表现为多发、钙化及弥漫性，且易发生左主干病变以及心肌梗死，这些与不良预后息息相关。《2021中国卫生健康统计年鉴》，2020年我国65岁以上城市人群冠心病的死亡率。我国老年冠心病现状老年冠心病诊断6021胸骨后不适感，性质和持续时间具有明显特征2劳累或情绪激动可诱发3休息和／或含服硝酸酯类药物治疗后数分钟内典型心肌缺血的特征老年冠心病发病表现常不典型，可能与劳累没有直接联系。胸痛是最常见的症状，但随着年龄增长，以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等为主诉就诊的比例也更高。1、症状实验室检查是诊断冠心病的重要措施，可用于确定可能导致缺血的原因，评估心血管病危险因素，并为判断预后情况提供依据。普通实验室检查项目怀疑急性冠脉综合征全血细胞计数血清肌酐测定肌酐清除率空腹血脂水平测定２型糖尿病筛查甲状腺功能检查高敏肌钙蛋白确定有无相关的心肌损伤2、实验室检查静息超声心动图静息心电图24h动态心电图对于了解心脏结构和功能有所帮助（Ａ１），冠心病的患者静息超声心动图大部分无异常表现，但当心绞痛发作时可以发现缺血区局部心室壁活动异常。静息心电图是诊断冠心病的首选项目，疑诊冠心病的患者都应进行18导联心电图筛查（Ａ１）。24h动态心电图可以提高心肌缺血的检出率，发现日常生活中由心肌缺血引起的症状，建议常规应用于有疑诊心电图的老年患者（Ａ１）。常用的特殊检查包括超声心动图以及心电图3、特殊检查负荷心电图具有简单、低成本的特点，是冠心病诊断常用的负荷试验（A1）。负荷心电图临床上应用的核素心肌负荷显像一般指利用单光子发射CT（SPECT）以及正电子发射断层扫描（PET）进行的心肌灌注显像。对于无典型症状、运动心电图无法确诊的患者，推荐使用SPECT或PET进行诊断（A1）。核素心肌负荷显像负荷超声心动图作为有运动能力的患者首选检查（A1），可以提供生理状态下的心率、血压以及心电图随运动时长和运动量的变化，更好地反映心肌缺血的情况。负荷试验包括负荷心电图、负荷超声心动图以及核素心肌负荷显像，原理是通过运动或药物加重心脏负荷诱发心肌缺血，从而检测对应的缺血表现。但老年人运动能力往往欠佳，多数患者不具备足以完成运动试验的能力，因此药物负荷更常用。负荷超声心动图4、负荷试验CT图像冠状动脉CTACTA进行冠脉检查-造影剂CT图像估计为50%-90%的狭窄程度并不一定导致心肌缺血，还需要功能学检查进一步评估，因此冠状动脉CTA阴性预测价值更高，冠状动脉CTA排除狭窄病变的患者一般不需要进行有创检查（B2）。冠状动脉CTA用于老年患者的限制较多。由于老年患者屏息能力弱，且容易合并如心房颤动等快速性心律失常，影响CT图像质量，此时不建议使用CTA作为诊断工具（A1）；若选择使用CTA诊断冠心病，检查前应对患者进行呼吸训练，必要时使用β受体阻滞剂稳定心率。对于预期成像质量较好的患者，若功能学检查结果不确定，可以采用CTA进行冠脉检查（B2）。老年患者普遍存在的冠状动脉钙化也会影响冠状动脉CTA对狭窄程度的判断，合并肾功能不全时还应特别注意造影剂的使用。冠状动脉CT血管成像（CCTA）是针对解剖学的非侵入性检查，具有很高的灵敏度，但特异性较低。5、冠状动脉CT血管成像冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病的金标准。检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄＞50%，且有典型心绞痛症状或无创检查提示患者有心肌缺血，可以诊断为冠心病。临床证据提示不良事件风险高的患者，可以不进行无创检查，直接行CAG进行评估决定后续血运重建的策略。高龄会增加CAG检查的风险，但出现并发症的概率仍然很小，因此可以安全地应用于老年患者。6、冠状动脉造影评估13031、健康状态综合评估老年综合评估（CGA）是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况，并根据评估结果制定个体化的诊疗方案，从而维持老年人的身体健康，提高其生活质量。老年综合评估要求医生针对患者的一般情况、躯体功能状态、营养状态、精神状态等几个方面进行评估，并检查患者是否有衰弱、肌少症、疼痛、共病、多重用药、睡眠障碍、视力障碍、听力障碍、口腔问题、尿失禁、压疮等问题，必要时还需要对患者的社会支持以及居家环境进行评估。对于出现生活功能不全、老年综合征、老年共病等问题的患者，建议启动多学科团队共同管理。对于STEMI患者，可以根据其临床表现进行KiLLip心功能分级，评价其心功能和循环功能状态。女性、心力衰竭、既往心肌梗死史、心房颤动、高血压、糖尿病、前壁心肌梗死、冠状动脉病变、收缩压＜100ｍｍＨｇ、心率＞100次／ｍｉｎ、肌钙蛋白升高、血肌酐水平高都提示患者风险较高，可以作为KiLLip心功能分级的补充。对于NSTEACS患者，可以利用多种临床评分来进行风险分层，较为推荐的是GRACE评分和CRUSADE评分，可以分别评价患者缺血和出血风险。评价标准为：低风险是指年死亡率＜1%，中等风险指年死亡率1%～3%，高风险指年死亡率＞3%。优先使用无创性检查包括:负荷心电图负荷超声心动图SPECT/PET核素心肌灌注显（MPI）冠状动脉ＣＴ血管成像（CCTA）负荷超声心动图和SPECT/PETMPI对于危险分层和预后风险的判断有很好的效果，推荐使用（A1）。各检查方法判断风险的定义如表１。急性冠脉综合征稳定性冠心病2、疾病分层与危险因素评估3、老年冠心病患者的衰弱评估衰弱是衰老的表现之一，随年龄增长其发生率显著升高，临床衰弱评分（ＣＦＳ）对老年冠心病患者的短期预后具有一定预测价值。老年冠心病患者的衰弱评估筛查建议采用国际老年营养和保健学会提出的FRAIL量表（Ａ１）。辨心血瘀阻轻重ＣＨＤ患者往往伴有瘀血。瘀血证常见：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，舌质紫黯或有瘀斑，舌下络脉怒张。01辨气阴两虚程度ＣＨＤ患者多有气阴两虚表现。气阴两虚证常见：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质红，苔薄白。02辨痰浊有无ＣＨＤ痰浊闭阻证患者往往多形体肥胖。痰浊闭阻证常见：胸闷重而心痛微，痰多气短，遇阴天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。03辨心肾阳虚心肾阳虚证常见：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。044、中医的健康自我评测辨寒凝心脉寒凝证见：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。05药物治疗18041、缓解症状的药物药物治疗是老年冠心病主要的干预措施，其主要目标是缓解心肌缺血症状和减少心血管事件发生几率，改善预后。β受体阻滞剂若无禁忌证，老年患者尤其是心梗后患者应早期使用β受体阻滞剂，并长期应用（Ａ１）对于合并房室传导阻滞、低血压、哮喘、心力衰竭以及严重的慢性肺部疾病（如慢阻肺）的患者来说，使用β受体阻滞剂需要谨慎评估后，以小剂量应用开始逐渐加量（Ｂ１）。01钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂不作为冠心病治疗的首选药物，主要适用人群是合并高血压的老年冠心病患者，可以在单一β受体阻滞剂控制不佳或使用禁忌时选择使用（Ａ１）。02硝酸酯类长效硝酸酯类药物主要用以降低心绞痛发生的频率及程度，可以将其作为β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂控制不佳或使用禁忌时的二线治疗（Ｂ１）。03哌嗪类衍生物常用的有曲美他嗪和雷诺嗪，可以有效地缓解患者心绞痛的症状。可作为二线用药，对其他改善心肌缺血的物进行有效补充（B2）。04伊伐布雷定证据表明，伊伐布雷定作为老年冠心病患者控制心绞痛的药物时，不良事件发生率很低，且可以和硝酸酯类药物联用（B2）。05尼可地尔对于合并微血管性心绞痛或高危人群推荐尼可地尔（B1）。0601对于确诊冠心病的患者，建议常规服用阿司匹林（Ａ１）。老年患者使用双抗的出血风险较年轻人更高，使用时应适当减量，并根据出血危险因素评估的结果减少PCI术后使用双抗治疗的时间（如SCAD患者术后使用３～６个月，ACS患者使用６～１２个月）（Ａ２）。抗血小板类药物02使用他汀类药物时，应将他汀药物潜在的毒副作用如糖尿病、中风等风险纳入考量，并关注老年患者服用其他药物时的药物相互作用。联用胆固醇吸收抑制剂如依折麦布或海博麦布可以减少毒副作用和增加疗效。PCSK９抑制剂适用于口服药物无效或不能耐受时。调脂类药物03对于因咳嗽症状而不能耐受ＡＣＥＩ类药物的患者，可以替换为ＡＲＢ类药物（Ａ１）。ＡＣＥＩ／ＡＲＢ类04磺达肝素基本被肾脏清除，禁用于肾功能不全及ＰＣＩ患者，无禁忌证时其安全性和效果较好（Ｂ２）。比伐卢定是凝血酶直接抑制剂，出血并发症少，有出血风险的老年患者可以替代肝素使用（Ａ１）。但老年患者使用三联疗法的出血风险很高，不宜长期使用，建议减少华法林用量，或调整为华法林与１种抗血小板药物联用，并将ＩＮＲ监测保持在下限（Ｂ１）。建议合并房颤或肺栓塞的ＡＣＳ患者采用ＮＯＡＣ联用氯吡格雷双联抗栓治疗（Ａ１）。抗凝类药物05补充辅酶Ⅰ（ＮＡＤ＋）可特异提升去乙酰化酶的活性，抑制内皮细胞炎症损伤、氧化应激损伤，改善线粒体功能和细胞代谢功能，减少微血管内皮细胞凋亡和促进微血管生成，改善冠状动脉微循环，并能显著减轻心肌缺血再灌注引起的微血管损伤（Ｂ２）。其他治疗药物2、改善预后的药物再灌注治疗2105溶栓治疗是急性心肌梗死的有效治疗方法，具有快速、简便的优点，在不具备ＰＣＩ条件或ＰＣＩ时间延迟时应首选溶栓治疗，且在12h以内皆可获得较好的疗效。老年患者溶栓疗法出血风险大大高于年轻患者，对于75岁以上患者，原则上不推荐进行溶栓治疗。即使无明显出血危险因素，低于75岁的老年患者也需谨慎选择溶栓治疗，推荐首选重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）半量的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用其他溶栓剂的改良方案（Ｂ２）。1、溶栓治疗对于在充分的药物治疗下仍存在有反复发作的缺血症状或大范围心肌缺血证据的稳定性冠心病患者，或急性冠脉综合征的患者，可以考虑进行经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）或冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）。与单纯药物治疗相比，ＰＣＩ和ＣＡＢＧ在提高老年患者的生活质量、减少再住院率等方面更有优势。尽管年龄对于血运重建预后有一定的影响，但在对患者进行综合评估（虚弱、认知功能、安全性等等方面）的基础上，仍然具有足够的安全性。2、血运重建2.1经皮冠状动脉介入治疗对于ＳＴＥＭＩ的患者，应首选早期进行ＰＣＩ治疗。术前应采用冠状动脉血流储备分数、血管内超声等检查，充分评估收益与风险，手术应以解决罪犯血管为目的。ＮＳＴＥＡＣＳ患者应在充分评估病情并进行危险分层后决定治疗策略，并根据患者／家属意愿、身体状况、合并症等决定ＰＣＩ的时机，具体参照表２。对于ＤＡＰＴ疗法无禁忌证的患者，可以选择置入新一代药物洗脱支架，此时应给予ＤＡＰＴ至少１年。2、血运重建2.2冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ是ＳＣＡＤ和ＮＳＴＥＡＣＳ患者血运重建的有效治疗措施，在针对复杂的冠状动脉病变患者时有很好的疗效。在患者有糖尿病、ＬＶＥＦ＜４０％、ＤＡＰＴ禁忌证、支架内复发的弥漫性再狭窄、可能导致ＰＣＩ不完全血运重建的解剖和技术因素以及存在同期心脏手术的需要时，推荐采用ＣＡＢＧ作为血运重建策略。ＮＳＴＥＡＣＳ患者选择非紧急手术的时机可以根据临床经验判断，研究表明等待期间缺血事件的风险较小，但应避免长时间的抗血小板治疗暴露而导致的围术期出血并发症，特别是对于有血流动力学不稳定的患者。2.3血运重建方式的选择SCAD患者推荐使用SYNTAX评分决定血运重建方式，具体参考表３。该方法也适用于NSTEACS患者。生活方式干预2506生活方式干预饮食调理推荐患者采用地中海饮食模式（Ａ１）心理干预对于老年冠心病患者应及时筛查是否有焦虑、抑郁以及严重失眠等心理障碍，推荐应用常见心理量表如焦虑自查量表（ＳＡＳ）、抑郁自查量表（ＳＤＳ）等进行评估，必要时寻找心理医生协助，对于出现指征的患者应及时干预（Ｂ１）烟酒等生活习惯老年冠心病患者应戒烟，避免被动吸烟，医生应根据患者吸烟情况综