激素的应用课件

Yourfooterhere

激素在儿科急性呼吸系统疾病中的应用1Yourfooterhere2Yourdatehere摘要背景激素已被广泛用于多种小儿急性呼吸系统疾病。但在不同急性呼吸系统疾病中，其应用不一目的总结激素在儿科常见急性呼吸系统疾病中的应用与争议方法检索关于激素治疗学龄期儿童哮喘急性发作，学龄前儿童急性发作性喘息，病毒性喉炎和急性病毒性毛细支气管炎有效性的文献。Yourfooterhere3Yourdatehere结果急诊全身性激素治疗学龄期儿童哮喘急性发作有效，大剂量吸入激素治疗与全身性用药的疗效相当；治疗学龄前期儿童急性发作性喘息的效果尚未明确；可缓解病毒性喉炎的症状，降低其住院率；在急性毛细支气管炎中无效，应当限制使用；结论激素在不同急性呼吸系统疾病中的疗效不一；关于学龄前儿童喘息发作的类型及激素对其的疗效，有待进一步深入研究YourfooterhereYourdatehere

激素被广泛用于气道炎症相关性呼吸系统疾病。本文旨在总结激素治疗儿科常见急性呼吸系统疾病中的效果及争议。学龄期儿童哮喘急性发作

学龄前期儿童急性发作性喘息

病毒性喉炎

急性病毒性毛细支气管炎

41234Yourfooterhere5Yourdatehere激素作用机制激素的抗炎机制分为基因途径和非基因途径。基因途径：激素与胞浆内激素受体结合影响基因的表达和转录。如抑制肿瘤坏死因子kB(NF-kB)活化调节炎症基因的转录水平。非基因途径：通过激活膜相关受体和第二信使受体发挥效应。促进嗜酸性粒细胞凋亡、抑制中性粒细胞凋亡。规律吸入糖皮质激素可减少气道壁肥大细胞数量起到抗过敏作用。减轻气道水肿、改善微循环。减少气道粘液。Yourfooterhere6Yourdatehere激素的作用机制激素作用机制的复杂性决定了体内激素效应的多样性。激素通过基因途径介导的抗炎作用需数小时-数天；仅需4小时即可显著改善气道水肿；12小时内即可提高β受体激动剂的作用。Yourfooterhere7Yourdatehere学龄期儿童哮喘急性发作全身性激素全身性激素用药可以有效缓解哮喘急性重度发作，尤其是在急诊室和住院部。在急诊室用全身性激素治疗哮喘急性发作，可降低其住院率，减少住院天数。研究表明，连续口服泼尼松龙1mg/kg.d*3d治疗学龄前和学龄儿童哮喘急性发作，能缓解症状，节约诊疗资源，降低缺勤率。一项包括98名1-15岁哮喘住院病人的研究显示，口服泼尼松龙0.5/1/2mg/kg的疗效无明显差异。KayaniandShannon的研究也提示口服泼尼松龙1/2mg/kg的疗效一致，2mg/kg出现如焦虑、攻击性性行为的比例高。Yourfooterhere8Yourdatehere学龄期儿童哮喘急性发作全身性激素NAEPP指南推荐治疗儿童哮喘发作的剂量为泼尼松龙1-2mg/kg.d，最大一天不超过60mg。目前倾向使用NAEPP推荐剂量。口服或肠外给药的疗效无显著差异，除非有呕吐症状、服药困难的患儿优选肠外给药。地塞米松可以缩短疗程：研究显示肌注/口服地塞米松1-2次和口服泼尼松龙5天相比，效果相当，提示地塞米松确实可以缩短疗程，且胃肠道反应更少见。Yourfooterhere9Yourdatehere学龄期儿童哮喘急性发作全身性激素鉴于反复或持续应用全身性激素有明确的副作用，口服激素的疗程应当最短化。短时间大剂量应用全身激素治疗哮喘急性重度发作不会引起下丘脑-腺垂体-肾上腺轴的抑制，小于10天的疗程是允许的。但是如果剂量超过NAEPP的推荐剂量则需要缩短用药时间。不会降低机体对常见急性感染的免疫力，Yourfooterhere10Yourdatehere学龄期儿童哮喘急性发作吸入性激素就大剂量ICS在哮喘急性发作中的作用，做了大量研究。由于研究中激素剂型、给药装置和剂量的不同以及研究方法的局限性，研究结果多样。大剂量ICS与全身性激素用于治疗哮喘急性发作，在住院率和复诊率上的效果相当。大剂量ICS能降低住院率。Yourfooterhere11Yourdatehere学龄期儿童哮喘急性发作吸入性激素尽管没有证据表明全身激素用药和ICS在治疗哮喘急性发作中的疗效存在明显差异，但目前更倾向于重度哮喘发作时首选全身激素用药，大剂量ICS作为备选方案。轻度发作时可以先选择大剂量ICS治疗。也有研究显示与大剂量ICS相比，全身激素用药在改善肺功能方面的效果更迅速。最新的一项META分析显示吸入联合全身用药治疗哮喘发作的效果没有比单用一种途径的更好。应用全身激素治疗哮喘发作的儿童需要继续吸入激素巩固疗效。Yourfooterhere12Yourdatehere学龄前期儿童急性发作性喘息学龄前期儿童急性发作性喘息，多由呼吸道病毒感染诱发，是发展成儿童哮喘最常见的表现形式。根据病理生理学特点和自然转归史，学龄前期儿童的喘息发作形式多种多样，包括单纯性喘息发作、反复性喘息发作等。哮喘指南局限性：没有提及口服激素在学龄前期（特殊年龄组）儿童急性发作性喘息（特殊喘息表现形式）中的应用。、越来越多的学者开始质疑口服激素在学龄前期儿童急性发作性喘息的疗效。Yourfooterhere13Yourdatehere学龄前期儿童急性发作性喘息全身性激素将至少有1次喘息发作或哮喘发作病史的儿童纳为研究对象，研究口服激素的疗效。口服激素不能降低就诊率和住院率Grant等研究发现与安慰剂组相比，口服激素治疗的患儿门急诊就诊率反而更高。推测可能与激素副作用增加了就诊率有关。Csonka等研究提示院前口服激素治疗不能缩短住院天数。但是由于实验没有严格执行研究协议，所以实验效度低。Yourfooterhere14Yourdatehere学龄前期儿童急性发作性喘息全身性激素Panickar调查了687名因急性病毒性喘息住院的学龄前期儿童。实验组接受口服5天泼尼松龙治疗（2岁以下每天10mg，2岁以上20mg每天）。两组在住院天数、第1、7天的临床症状缓解情况，一月后的再入院率等方面差异均无统计学意义。病初的严重程度、哮喘预测指数阳性等因素不影响实验结果。近1/3的研究对象是首次喘息发作（即毛支，激素治疗意义不大）及发作症状轻微可能影响实验结果。Beigelman等研究表明，口服激素不能缓解下呼吸道疾病急性发作期的症状。Yourfooterhere15Yourdatehere学龄前期儿童急性发作性喘息全身性激素目前绝大多数研究不支持口服激素治疗学龄前期儿童急性发作性喘息。口服激素在学龄前儿童中疗效欠佳可能与早年的喘息类型和早年的慢性气道炎症对激素敏感性不同有关。口服激素在治疗学龄前期儿童急性发作性喘息中的地位仍存在争议，需进一步研究明确。Yourfooterhere16Yourdatehere学龄前期儿童急性发作性喘息吸入性激素大剂量吸入激素和全身性激素治疗儿童哮喘的效果相当。但大剂量吸入激素治疗学龄前期儿童急性发作性喘息的疗效仍存在争议。Yourfooterhere17Yourdatehere急性喉炎急性喉炎多见于6月-6岁的儿童。以感冒、发热为前驱症状，随即进展成严重的夜间呼吸困难。多由副流感病毒和鼻病毒感染引起。肠道病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒和人类博卡病毒感染亦可引起。秋季高发。应用1:1000左旋肾上腺素和2.25%消旋肾上腺素可以快速降低大气道阻力，缓解重症患者的呼吸困难症状。本质是炎症反应，所以激素被用于治疗急性喉炎。Yourfooterhere18Yourdatehere急性喉炎中度喉炎单次口服地塞米松0.3mg/kg，重度喉炎单次口服地塞米松0.6mg/kg约6小时、12小时或24小时后，喉炎症状可缓解。口服给药可减少吸入肾上腺素的使用率，缩短急诊救治时间，降低住院率。地塞米松一般于给药30分钟起效。排除一些口服给药困难的情况，没有证据表明肠外给药的效果优于口服给药。Yourfooterhere19Yourdatehere急性喉炎门诊中度喉炎发作的病人，口服地塞米松0.6mg/kg,qd与连服泼尼松龙2mg/kg.d*3天的效果是一致的，均能缓解症状，减少住院率。泼尼松龙1mg/kg.d的疗效与地塞米松的一致，但其复发率较地塞米松高。为了减少全身性激素的应用，研究了大剂量吸入性糖皮质激素在治疗急性病毒性喉炎中的疗效。吸入2mg布地奈德治疗急性喉炎有效的，可以缓解症状，减少急诊就诊时间和全身性激素的使用。Yourfooterhere20Yourdatehere急性喉炎肌内注射地塞米松0.6mg/kg比吸入4mg布地奈德起效快。喷雾后1-2小时起效。无论是吸入、口服还是肠外给药，研究均未证实激素存在副作用。从管理和成本效益角度考虑，首选口服或肠外途径治疗喉炎。在予一次激素治疗或吸入肾上腺素观察至少2-4小时后，患者就可以离开。Yourfooterhere21Yourdatehere急性毛细支气管炎目前美国儿科学会的毛细支气管炎指南认为，无论在什么情况下，临床医生都不应该给婴幼儿毛细支气管炎使用全身性激素治疗。最新研究表明，激素治疗不会降低住院率，不会缩短住院天数。但是单用吸入肾上腺素或者口服地塞米松是无效的，且经多重比较法检验，联合用药的疗效亦无统计学意义。有湿疹史或者父母有哮喘病史的急性毛细支气管炎患儿，予口服地塞米松（第一天1mg/kg，接下来0.6mg/kg，4天）治疗，可以减少住院天数。再没进一步得到证实之前，目前仍认为毛细支气管炎不用激素治疗。Yourfooterhere22Yourdatehere总结和争议基于强大的抗炎作用，激素被广泛用于炎症相关的（尤其是病毒感染）急性呼吸系统疾病。哮喘和喉炎病人激素治疗有效，急性喘息发作和毛细支气管炎激素治疗可能有效。激素对这些疾病疗效存在差异的原因仍有待进一步深入研究。临床试验结果受基因特异性影响，所以研究要求试验明确疾病表型，应用适量的激素，采用精确的测量方法，并排除可能影响结果的感染因素。Yourfooterhere23Yourdatehere激素在儿科急性呼吸系统中的应用-1学龄期儿童哮喘急性发作口服激素有效，尤其是在急诊（NAEPP/EPR3哮喘指南）。推荐剂量泼尼松龙1-2mg/kg.d（<60mg/d），连用3-10天。急诊应用大剂量ICS与住院应用全身性糖皮质激素的疗效相当。但是，这两种方法都还没有明确具体剂量和成本效益。学龄前期儿童急性发作性喘息哮喘指南没有细分年龄组和喘息类型，没有关于学龄前期儿童急性发作性喘息全身性糖皮质激素的推荐用法。全身性糖皮质激素用于急性发作性喘息的疗效存在争议。目前临床医师对于轻