安全事故案例分析课件

电信生产平安事故案例分析郭凯高级工程师、注册平安工程师、一级建造师PMP

广东省电信工程电话mail:guok@gdtec.第一章平安生产事故调查

原那么、程序与组织.第一节事故调查的原那么及程序1.1伤亡事故的分类

1.2调查原那么

1.3调查程序.1.1伤亡事故的分类

我国对事故调查处理，根据严重程度实行分级管理事故严重程度一般用伤亡人数和财产损失两项指标衡量.1.2调查原那么〔一〕事故发生单位概况；报告事故应包括以下内容〔二〕事故发生的时间、地点以及事故现场情况；〔三〕事故的简要经过；〔四〕事故已经造成或可能造成的伤亡人数和初步查明的直接经济损失；〔五〕已经采取的措施；〔六〕其他应当报告的内容。.1.2调查原那么轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、平安等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。.1.3调查程序

事故通报——成立调查组——事故现场处理——收集物证——收集事实材料——收集证人证言——事故现场拍照——绘制事故图表——分析事故原因——编写事故报告——结案归档有些程序可以同时进行.第二节事故调查的组织2.1事故调查小组的组成和任务

2.2事故调查报告的内容

.2.1事故调查小组的组成和任务

事故调查小组应按企业的隶属关系和事故的类别成立事故调查小组应有平安生产监督部门、公安、检察部门、工会部门等参加根据事件的需要可邀请相关部门和专家参加.2.1事故调查小组的组成和任务2.2.1事故调查组成员应当符合的条件

有对事故所须的某方面专长与所发生事故没有直接利害关系

.第二章平安生产事故调查

取证及原因分析.第二节事故的原因分析2.1事故的直接原因和间接原因

2.2事故原因分析的主要内容及根本步骤

.2.1事故的直接原因和间接原因

直接原因：是人和物承受不了一定数量的危害物质而造成的，这些危害物质就是事故发生的直接原因间接原因：一般的综合原因，如人的不平安行为、物的不平安状态、决策缺陷等.2.2事故原因分析的主要内容及根本步骤2.2.1在事故原因分析时通常要明确以下内容：事故发生前存在的不正常现象不正常现象发生的时间、地点、部位事故发生的顺序及可能的原因.2.2事故原因分析的主要内容及根本步骤2.2.2事故原因分析的根本步骤：阅读调查资料分析行为状态确定事故原因.2.2事故原因分析的主要内容及根本步骤2.2.3事故直接原因的分析人的不平安行为物的不平安状态环境因素的影响程度.2.2事故原因分析的主要内容及根本步骤2.2.4事故间接原因的分析间接原因包括：平安培训、劳动组织、事故隐患、平安操作规程等对间接原因导致的事故发生的大小进行分析.第三章平安生产事故的

处理与整改措施...2.1责任的分类责任可分为：直接责任、主要责任、领导责任(1)直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。(2)主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。(3)领导责任者:指对事故的发生负有领导责任的人员。.2.1责任的分类有以下情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任:1〕违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的;2〕违反平安生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的;3〕违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、撤除、毁坏、挪用平安装置和设备，造成事故的。〔三违〕.2.1责任的分类有以下情况之一时，有关领导应负领导责任:1〕由于平安生产责任制、平安生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的;2〕未按规定对职工进行平安教育和技术培训，或职工末经考试合格上岗操作造成伤亡事故的;3〕机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的;4〕作业环境不平安，又未采取措施，造成伤亡事故的;5〕新建、改建、扩建工程工程的尘毒治理和平安设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。.2.2事故处理依据事故处理是事故调查目的的实现事故调查是事故预防工作的延伸事故处理应客观公正、以事实为依据.2.2事故处理依据2.2.1事故调查处理的原那么实事求是、尊重科学的原那么坚持四不放过的原那么公开公正的原那么分级管理的原那么..3.1事故教训有事故发生的原因才可能有事故发生，总结教训就是消除发生事故的原因事故教训要从多方面去考虑，如平安技术标准的落实、培训教育是否到位、企业负责人是否注意平安等.总结事故教训应当从以下几个方面来考虑:

(1)是否贯彻落实了有关的平安生产的法律、法规和技术标准。(2)是否制定了比较完善的平安管理制度。(3)是否制定了合理的平安技术防范措施。(4)平安管理制度和技术防范措施执行是否到位。(5)平安培训教育和宣传贯彻是否到位，职工的平安意识是否到位。(6)有关部门的执法力度是否到位。(7)企业负责人是否重视平安生产工作。(8)是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。(9)是否落实了有关"三同时"的要求。(10)是否有合理有效的事故应急救援预案。.3.2整改措施整改措施：要从平安技术、平安管理、平安培训三方面做起管理措施要形成保障机制，平安培训要有效果...案例二：管道人孔内的毒气毒死两人事故

一．事故经过1991年3月份某省邮电工程公司第五线路施工队在某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段，7月29日上午8点30分施工人员张某、谢某两人到长途汽车站第8号巷道人孔测量气压，到达施工现场后张某翻开井盖随即跳进人孔，十分钟后谢某见张某还没上来也跳进人孔……。一直等到10点10分施工人员赵某和刘某经过此处发现井盖开着，并看到两辆自行车档在井口附近，再仔细观察才发现两人已经躺在人孔中,面部呈紫黑色，已中毒死亡。事故发生后，施工单位立即通过当地邮电局报告当地公安局、并报告给上级主管部门省邮电管理局。.案例二：管道人孔内的毒气毒死两人事故二．事故原因分析各相关部门立即赶赴事故现场，会同当地公安、医院、防疫、城建等部门成立事故调查组。对事故发生的经过、原因进行了调查、分析、取证。并做出结论：1、井内有毒气体主要成分硫化氢致人中毒而死。2、施工人员违反操作规程，平安意识淡薄.案例二：管道人孔内的毒气毒死两人事三、主要教训1．施工人员严重违反操作规程。操作规程规定：井盖翻开后要通风换气，确认平安后才能下去，并且上下人井时要使用梯子。施工人员没有按操作规程去做，翻开井盖后马上下去,并且是跳下去的。2．施工人员平安意识淡薄，麻痹大意。第五线路施工队已于3月15日就进驻该市进行管道电缆施工，并没发生过任何事故，工程接近尾声思想麻痹大意。3．施工人员缺乏平安知识。施工人员不清楚井下有毒气体在不同的季节、不同的施工阶段浓度不一样，侥幸误认为前期一直在井下干活挺平安的。.案例二：管道人孔内的毒气毒死两人事四、整改措施1．施工管理人员和一线施工人员必须牢固树立“平安第一〞的思想，正确处理好平安与生产、平安与效益的关系，确保必要的平安投入，保证人孔井下的施工平安。2．各级管理人员立即检查各项规章制度、操作规程的落实情况，纠正施工人员平安意识淡薄、麻痹大意、心存侥幸的错误思想。3．立即配备?有毒气体监测仪?，根据施工进度经常测量人孔内有毒气体的含量，在确保平安的前提下才能进入人孔内工作。同时以科学态度教育施工人员克服恐慌心理，保证平安生产顺利进行。.

案例八：架设光缆钢绞线触及电力高压线

一、事故经过2001年7月下旬某地通信工程公司第二施工队在某县的一个乡镇进行架空光缆工程施工。24日下午雷阵雨刚停，天气非常炎热，线务员王某带着六名民工去架设钢绞线。这段杆路经过一片果园和玉米地，16点50分准备收紧已布放过的钢绞线，王某指挥、另有四人负责拉紧，此时钢绞线被一树枝挂住，王某又调来另外两人，六人同心协力奋力一拉，致使钢绞线刮断树枝高高弹起，触及其上方电力高压线。六名民工当场全部被击倒，造成五人死亡一人重伤的特大伤亡事故。.

案例八：架设光缆钢绞线触及电力高压线

二、事故原因分析1．工程工程负责人无视平安管理，没有了解施工现场周围的环境，在工程平安管理方面严重失职。误认为工程的规模很小，技术上很简单，而对工程的风险性估计缺乏，是造成事故的主要原因。应负主要责任。2．线务员王某到达施工现场后没有实地勘察，没有调查了解施工现场周围的危险源，一味盲目蛮干、错误指挥，是造成事故的直接原因。3．没有平安劳动保护措施。施工人员在炎热的夏天施工，又是刚刚下过雨的潮湿的玉米地，赤臂赤脚没有任何绝缘保护措施，这是造成事故进一步严重的次要原因。.案例八：架设光缆钢绞线触及电力高压线

三、事故教训及整改措施1．选派重视平安、懂得技术、责任心强、经验丰富的人