卒中预防中的分层策略课件

卒中预防中的分层策略

TheStratificationStrategiesofStrokePrevention

0510脑血管病：全球第二位死因（1990）总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0小血管疾病颅内出血卒中常见病因心源性栓子大动脉疾病你的危险程度有多高？中危高危极高危危险分层概念：

Framingham研究的贡献Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究最初入选5209人，此后人数逐渐增加每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危险因素值年累积风险性别（M/F)M12.3%年龄(岁）6424.9%收缩压(mmHg)18637.6%正在降压治疗(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸烟(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房颤(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累积风险1036.3%累计卒中风险随访时间（年）D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43个体卒中风险（10年后）Framingham卒中风险评估(FSP)0身高71.0体重190.026.5体重指数26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米ASA缺血性卒中一级预防指南（2006）应该对所有患者进行卒中危险因素评估(ClassI,LevelofEvidenceA)应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(ClassIIa,LevelofEvidenceB)Circulation.2006;113:e873-e923危险因素高危中危低危血压>140/90或我不清楚120-139/80-89<120/80胆固醇>240或我不清楚200-239<200糖尿病是临界否吸烟我仍在吸烟我尝试戒烟我不吸烟房颤我经常心律不齐我不清楚我的心律正常饮食我超重我轻微超重我的体重正常运动我从不运动我偶尔运动我经常运动我的家族成员有卒中史是不清楚否评分（每格＝1）近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStroke房颤患者卒中危险分层

CHADS2计分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华法令AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄危险因素建议<65岁无阿司匹林/No

有华法令65-75岁无阿司匹林或华法令有华法令>75岁所有病人华法令低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令Chest2004;126;429-456一言以蔽之：65岁以下无危险因素者不用，其余均用房颤抗凝治疗

ACC/AHA/ESC2001版2006更新华法令抗凝强度INR2-3（房扑同房颤）华法令

卒中史、TIA、全身栓塞≥2个以下因素（＞75岁、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）

阿司匹林325mg或华法令以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据中危年龄≥65岁，无高危因素年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案12ATPIIATPIII更新ATPIATPIII1970sNCEP指南的发展史FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronaryDrugProjectHelsinkiHeartStudyCLAS(angio)血管造影试验(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)荟萃分析(Holme,Rossouw)4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS/TexCAPSVA-HITothers19932001HPSALLHAT-LLTASCOT-LLAPROSPERPROVEIT1988NCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-2392004ATPIII：风险评估是风险处理的第一步NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497危险因素：吸烟高血压（BP≥140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）低HDL-C（<40mg/dL)早发冠心病家族史（男性首发<55岁，女性<65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）危险因素10年冠心病危险评估冠心病及/或冠心病等危症>20% 2个以上危险因素10%-20%0-1个危险因素<10%不同风险分层，给与不同强度干预危险性分层LDL-C目标(mg/dL)冠心病和冠心病等危症 <100多重(2+)危险因素 <1300-1个危险因素 <160NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII后的5个研究HPS（辛伐他汀）HeartProtectionStudyPROSPER（普伐他汀）ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRiskALLHAT-LLT（普伐他汀）AntihypertensiveandLipid-LoweringtreatmenttoPreventHeartAttackTrial-Lipid-LoweringTrialASCOT-LLA（阿托伐他汀）Angio-ScandinavianCardiacOutcomesTrial-Lipid-LowingArmPROVEIT(TIMI-22)（普伐他汀、阿托伐他汀）Pravastatin

orAtorvastatin

EvaluationandInfectionTherapy-Thrombolysis

inMyocardialInfarction22HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7-22.|ALLHAT-LLT.JAMA2002;288:2998-3007.|ASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58.|PROSPERStudyGroup.Lancet2002;360:1623-30.|PROVE-ITStudyGroup.NEnglJMed2004;350ATPIII.5进一步强调分层极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子

(尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征

极高危有利于作出将LDL-C水平降至<70mg/dL的决定高度危险(Highrisk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病[PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和10年危险>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险<10%)低度危险(Lowrisk)0-1危险因子LDL-C的目标值考虑药物治疗的LDL-C水平低危病人：0-1个危险因素<160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）

中危病人:2个及以上危险因素（10年危险性<10%）<130mg/dL160mg/dL中危病人：2个及以上危险因素（10年危险性10-20%）<130mg/dL可选择目标<100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL：考虑用药）高危病人：CHD或CHD等危症（10年危险性>20%）<100mg/dL可选择目标<70mg/dL100mg/dL（<100mg/dL：考虑用药）极高危病人*可选择目标<70mg/dL>100mg/dL*极高危病人＝心血管疾病+1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯≥200mg/dL+非-HDL-C≥130mg/dL，伴有HDL-C<40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人ATPIII.5：不同危险层的干预强度中国血脂异常防治指南的危险分层危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病全人群动脉粥样硬化筛查·~50,000,000美国人·男性年龄45-75岁·存在风险且无临床症状·

女性年龄55-75岁低危中危中等高危高危极高危~每年有500,000例首发心脏事件接受筛查的易损人群有危险因素的健康人群动脉粥样硬化评分Step1确定疾病阴性阳性无危险因素有危险因素<75th百分位75th－90th百分位≥90th百分位Step2根据疾病严重程度和危险因素进行分层低危中危中等高危高危极高危Step3根据危险分层进行治疗第一个S.H.A.P.E指南

TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)Program危险分层流程图多种危险因素LDL升高低HDL高血压糖尿病吸烟CRP代谢综合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏运动肥胖压力……？已报道200余项危险因素动脉粥样硬化筛查危险因素vs

疾病动脉结构检查举例动脉功能检查举例颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性指端张力测量法检测微血管反应性桡动脉压力测定仪检测血管顺应性第一个S.H.A.P.E指南

TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)Program健康人群：男性>45岁、女性>55岁低危所有>75岁者均接受治疗冠脉钙化评分orCIMT&颈动脉斑块阴性结果

CCS=0CIMT<50th百分位阳性结果

CCS≥1CIMT≥50th百分位or有颈动脉斑块无危险因素有危险因素CCS<100&<75th%CIMT<1mm&<75th%&无颈动脉斑块CCS100-399or>75th%CIMT≥1mm&>75th%&<50%狭窄斑块CCS>100&>90th%orCCS≥400≥50%狭窄斑块ABI<0.9CRP>4mg可选<160mg/dL<130mg/dL<130mg/dL<100可选<100mg/dL<70可选<70mg/dL5-10年5-10年个体化个体化个体化LDL靶值重新评估的间隔时间Step1Step2Step3心梗评分是否冠脉造影遵照相应指南退出退出动脉粥样硬化检查低危中危中等高危高危极高危*排除低危人群冠脉钙化评分CIMT结果(-)结果(+)CCS=0未检测到CIMT增厚CCS>0检测到CIMT增厚≥2个RF+1RF无需治疗EHAC教育5年内再评价生活方式改变减少RFEHAC教育5年内重新评价CCS<75th%&<100th%CIMT<75th%&<1mm且无斑块CCS>75th%&>100th%CIMT>75th%&>1mmor有斑块CRP>4mg积极生活方式改变LDL-C<130mg/dL强化EHAC教育5年内重新评价积极生活方式改变LDL-C<100mg/dL强化EHAC教育5年内重新评价CCS>400且CCS≥100th%&>90th%CIMT>1.1mmor有斑块缺血评分（-)（+)极高危冠脉造影LDL-C<70mg/dL强化EHAC教育依照相应指南LDL-C<70mg/dL其余依照高危组CVD：冠心病、心梗、卒中、外周动脉粥样硬化性疾病RF：危险因素（高胆固醇、高血压、糖尿病、吸烟、家族史、代谢综合征）CCS：冠脉钙化评分CIMT：颈动脉内膜中膜厚度斑块阳性：斑块突出>1.5mmCRP：C反应蛋白EHAC：earlyheartattackcare早期心梗护理*胆固醇<200mg/dl＋血压<120/80mmHg＋无糖尿病＋无吸烟＋无家族史＋无代谢综合征所有无症状、无CVD病史的人群：男性≥45岁、女性≥55岁动脉粥样硬化检查低危中危中等高危高危极高危第一个S.H.A.P.E指南

TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)ProgramASA缺血性卒中/TIA二级预防指南（2006）伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATPIII指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(ClassI,LevelofEvidenceA)推荐使用他汀类药物有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C<100mg/dL有多种危险因素的极高危患者LDL-C<70mg/dL对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA，预先没有使用他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险

(ClassIIa,LevelofEvidenceB)对于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(ClassIIb,LevelofEvidenceB)Stroke2006;37;577-617脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.发生严重血管事件的风险

危险因素动脉硬化血栓形成的 危险

（每年%）有症状患者（“二级”预防）无症状患者（“一级”预防）处方（昂贵）药物的临界线高危（>4%每年）中危（2-4%每年）低危（<2%每年）仅改变生活方式的临界线2%4%哪种抗