急性腹痛的鉴别诊断

急性腹痛------血管的启示急性腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉快诊断，防误诊，早治疗医师最头痛的病症学最易产生纠纷迅速、细致的讯问病史、详细的体格检查〔注重病人的生命体征BP、HR〕动态察看病情变化，及时扑捉新的信息选择作一些辅助检查综合全面的资料分析急性腹痛常规的诊断流程腹腔急性血管病变Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora动脉解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干肠系膜上动脉的解剖肠系膜动脉的构造与解剖腹腔血管解剖腹腔急性血管病变腹自动脉瘤肠系膜动脉阻塞急性肠系膜静脉、肝门静脉或肝静脉血栓构成腹腔脏器梗死腹自动脉瘤Abdominalaorticaneurysm,AAA腹自动脉瘤定义定义：腹自动脉管壁永久性局限性扩张直径>正常50％

病理生理炎症：白细胞细胞因子本身抗原蛋白水解酶：MMP-2，MMP-9，uPA，tPA生物力学应力：弹性蛋白分布血流湍流附壁血栓发病特点：男性〔>60岁〕：4％～9％女性〔>60岁〕：1％瘤体直径>5cm在男性中占0.5％几乎一切动脉瘤破裂均发生于65岁以上男性主要危险要素：年龄：>65岁性别：男>女吸烟次要危险要素：家族史冠心病吸烟高胆固醇血症高血压脑血管病病因退行性疾病：囊性中膜坏死，自动脉夹层遗传性疾病：马方综合征，自动脉缩窄等动脉粥样硬化血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等创伤感染性要素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等病理分类ABCA：真性动脉瘤B：假性动脉瘤C：夹层动脉瘤临床表现不典型，常为体检发现腹痛：从上腹不适到猛烈腹痛不等搏动性包块：最典型体征，常位于脐周血管杂音：收缩期杂音压迫病症：消化道梗阻，输尿管梗阻等检查腹部平片：动脉瘤壁钙化〔蛋壳征〕超声CTMRI血管造影腹部平片CT血管造影肠系膜动脉阻塞Superior

mesenteric

artery

embolus肠系膜动脉阻塞栓塞最常见〔60%-70%〕，栓子多来自于心脏瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎血栓构成〔约20%-30%〕，大多数在动脉粥样硬化的根底上发生，常累及整个肠系膜动脉，也有较局限者医源性：外科手术、支架置入其他ClinicalManifestation腹痛猛烈而没有相应体征的腹痛根底病器质性心脏病和并发心房纤颤的心脏病伴随症胃肠排空妨碍表现如腹泻血便早诊断意义发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为12h．故及早诊断，及早治疗是降低本病死亡率的关键，尤其在基层医院。Diagnosis多有心脏病史或动脉栓塞病史病史突发猛烈腹痛而体征细微，伴有呕吐和暗红色血便临床特点白细胞升高，血清LDH、ALT、AST、CPK升高。D2-聚体↑实验室检查影像学肠系膜动脉CRA或选择性动脉DSA肠系膜血管正常CTA表现肠系膜动脉阻塞CTA表现急性肠系膜静脉、肝门静脉或肝静脉血栓构成失去最正确治疗时机无特异病症体征死亡率高达20%-50%误诊率高达90%-95%

特点肠系膜静脉血栓构成发病率低肠系膜静脉血栓构成机制肠系膜静脉血栓临床表现原发性肠系膜静脉血栓发病前数日至数周即有腹部不适、食欲不振，腹泻，腹痛逐渐加重，伴恶心呕吐、中度发热等，如发生肠管坏死，便进入循环衰竭形状继发性肠系膜静脉血栓发病较忽然，上腹部或脐周痉挛性疼痛，伴有恶心呕吐、肠鸣音减弱或消逝、腹肌紧张、有压痛及反跳痛，并迅速进入循环衰竭形状。占75%-81%。病因原发性继发性没有任何其他疾病及诱发要素有易患要素，包括腹部手术、腹部钝伤、口服避孕药、感染、门脉高压或高凝形状等肠系膜静脉血栓诊断首先：提高对本病的认识其次：要注重临床表现的分析第三：选择恰当的辅助检查肠系膜静脉血栓影像学彩超声准确性达50%-80%，敏感性为80%作为AMVT的首选检查手段螺旋CT三维重建清楚发现AMVT的部位及范围准确性达100%.敏感性可达100%选择性肠系膜上动脉造影诊断率达63%-91%肠系膜静脉血栓构成正常解剖肠系膜静脉血栓构成肠系膜静脉血栓构成，侧枝循环建立布加综合征〔Budd-Chiarisyndrome,BCS〕是指肝与右心房之间的HV或(和)IVC发生阻塞而引起HV回流受阻，由此产生一系列症候群

充血性心力衰竭所致的功能性HV流出道阻塞不在本病范畴之内布加综合征病因1、小肝静脉广泛性阻塞2、大肝静脉阻塞

⑴红细胞增多症和骨髓异常增多症⑵抗磷脂综合症

⑶口服避孕药和妊娠

⑷PNH－阵发性睡眠性血红蛋白尿症

⑸外伤、感染等导致的血液高凝形状

⑹血小板活化3、下腔静脉阻塞

以肝后段的膜性阻塞〔MOVC〕多见，早期以为MOVC是下腔静脉的先天发育异常，最近的组织学研讨阐明，MOVC是一种血栓机化后改动。肝脏的病理生理学改动肝静脉流出道阻塞，导致进展性肝后性门脉高压，进而出现食管静脉曲张破裂出血、大量腹水、恶液质和肾功能衰竭，是导致病人死亡的主要缘由。足够侧支循环产生，腹水可逐渐消逝。肝静脉阻塞食欲不振-恶心、呕吐〔常见于有大量腹水的病人〕

腹水－为漏出液，早期利尿剂有效，病程延伸，效果变差；重者腹水量可以多达20000ml以上

肝脏肿大－普遍存在的体征，但肝脏淤血继续存在加重导致结节性肝硬化时，肝体积减少，提示预后不佳

腹痛、腹胀－肝大，腹水所致肝静脉阻塞脾脏肿大－大多为轻中度，中度以上时可出现脾亢

黄疸－为肝细胞性黄疸，提示肝功损害或合并消化道出血－肝静脉阻塞导致门脉高压、食管和胃底静脉曲张破裂的直接后果腹壁静脉曲张－门脉高压引起，多局限在前腹壁肝昏迷－病程长，肝硬化和肝功能衰竭，常为死亡前兆

下腔静脉阻塞

压力增高－下腔静脉高压〔新概念〕以双下肢静脉血液循环妨碍为特征：双侧对称和同时发生①

双下肢水肿－以小腿显著，重者可涉及大腿和会阴部。②

双下肢静脉曲张下腔静脉阻塞③

双下肢色素冷静，初期表现为棕褐色斑点状分布。④

双下肢溃疡－多发生于小腿部，多为慢性。⑤

乏力或双下肢无力⑥

腹壁静脉曲张⑦活动后心悸、气喘布加综合征的诊断根据静脉回流阻塞〔狭窄或闭塞〕－远端静脉扩张－侧支循环肝静脉之间交通支是本病的重要特征，它的出现可以高度提示本病肝静脉扩张、肝淤血、门静脉高压、肝硬化和尾状叶增大等间接征象都具有辅助诊断价值诊断布加的金规范众多影像诊断方法均有重要作用存在血管交叉重叠，机器条件，检查者阅历等众多要素的影响，产生假阴性、假阳性digitalsubtractangiography〔DSA〕腹腔脏器梗死脾梗死〔Splenicinfarction〕引起脾梗死的疾病常为二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病。当有门静脉高压等导致的脾肿大时，更易出现脾梗死。医源性现多见。病理学变化为贫血性梗死病灶常为多发，表现为尖端朝向脾门的楔状分布。有时脾梗死还可伴发脾内出血可以无临床病症，亦可以引起左上腹痛脾梗死。CT平扫〔上图〕示脾内多发低密度区，边境模糊。加强扫描〔以下图〕示病灶边境变清，为多发的楔形低密度灶，