妊娠滋养细胞疾病课件

妊娠滋养细胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD

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科室简介

妇科放疗病房始建于1975年，原名镭房。目前是国内拥有住院床位及收治病人最多的妇科肿瘤放疗病房。

23现代化、智能化、人性化的妇放病房

诊治范围

单纯放疗：中晚期的宫颈癌，有手术禁忌症的早期宫颈癌和内膜癌，不适于手术的阴道癌和外阴癌。术后放疗：术后有高危因素、易复发的宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌和子宫肉瘤。复发转移：宫颈癌、宫内膜癌、阴道癌、外阴癌和卵巢癌。4宫颈癌放射治疗方法

体外照射+腔内后装放疗

Ⅰ期的5年生存率达80%～90%，Ⅱ期为60%～80%，Ⅲ期为50%～65%，Ⅳ期10%～20%。5科室特色：腔内后装治疗

所谓后装技术，是指先把不带放射源的施源器置于治疗部位，然后再把放射源送入施源器内进行治疗。6microSelectronTM高剂量率近距离治疗机7施源器89101112妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤13}妊娠滋养细胞肿瘤两个概念妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease，GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblastictumor,GTN）

GTD中除葡萄胎以外的全部病变。包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。14胎盘构成：羊膜叶状绒毛膜：绒毛：细胞滋养细胞合体滋养细胞底蜕膜滋养细胞特性:

增生活跃、侵袭和破坏母体组织及血管。1516第一节葡萄胎

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋养细胞疾病学习要点★

葡萄胎的定义★葡萄胎的基本病理变化★葡萄胎的诊断要点★葡萄胎的处理原则及随访葡萄胎葡萄胎定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎18第一节葡萄胎192021★具有区域分布特点：

★年龄特点：＜20岁与＞40妇女妊娠时易患葡萄胎，5倍于青年妇女。

★恶变率：10%～20%。

★低危病人增加，病死率由32.6%降低2.6%。

Epidemiology22本病多发生在生活水平低的居民，因此有人提出这是由于营养不良所致，缺乏动物脂肪、缺乏维生素A及前体胡萝卜素有关。pathogeny营养不良学说23

国外曾有人在葡萄胎及绒毛膜癌的标本中分离出两种病毒，因此认为与病毒有关。但也有人用多种病毒接种于小鼠滋养叶组织中进行培养，未见有恶性改变。

pathogeny病毒学说24

40岁以上的妇女如果怀孕，发生滋养细胞疾病的机会远比40岁以下者为高。因此使人想到该病的发生可能和卵巢功能衰退有关.pathogeny卵巢功能失调学说25

细胞遗传学发现，完全性葡萄胎通常是二倍体核型，90％为46，XX，10％为46，XY，所有染色体为父源性。虽然完全性葡萄胎染色体成分均为父源性，但其胞浆中线粒体DNA是母源性的。pathogeny细胞遗传异常学说26

父源性基因成分对控制滋养细胞增生十分必要，母源性基因成分对调节胚胎生长与发育很重要。完全性葡萄胎与部分性葡萄胎表现为过多的父源性染色体，而促使滋养细胞过度增生致葡萄胎发生。

pathogeny细胞遗传异常学说272829其他发病相关因素完全性葡萄胎地域差异（种族因素）前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎不规则月经，前次活胎妊娠为男性，口服避孕药大于4年30完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎病理——完全性葡萄胎大体观水泡大小不一，其间有纤维素相连，常混有血块和蜕膜碎片。宫腔充满水泡，无胎儿及其附属物31

完全性葡萄胎镜下特点

1.绒毛体积增大、轮廓规则2.滋养细胞增生

3.绒毛间质水肿

4.种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性

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33Thegrape-likevilliofahydatidiformmoleareseenhere.Withmolarpregnancy,theuterusislargefordates,butnofetusispresent.HCGlevelsaremarkedlyelevated.Patientswithahydatidiformmoleareoftenlargefordatesandhavehyperemesisgravidarummorefrequently.Patientsmaypresentwithbleeding,andmaypasssomeofthegrape-likevilli.病理——部分性葡萄胎.34大体观部分绒毛变为水泡常合并胚胎或胎儿..35部分性葡萄胎镜下特点

1.绒毛大小不等，常呈扇形轮廓不规则、滋养层基质内陷2.滋养细胞增生较轻3.部分间质水肿4.间质内可见胎源性血管、有核红细胞5.可见胚胎或胎儿

Thisisapartialmolethatoccurswhentwospermsfertilizeasingleovum.Theresultistriploidy(69XXY).Onlysomeofthevilliaregrape-like,andafetuscanbepresent,butrarelysurvivespast15weeks.3637Hereisanotherpartialmoleinacaseoftriploidy.Notethescatteredgrape-likemasseswithinterveningnormal-appearingplacentaltissue..38完全性葡萄胎部分性葡萄胎完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫，重度局限羊膜、胎儿红细胞滋养细胞包涵体；扇贝样绒毛滋养细胞异型性缺乏弥漫，明显存在局限，轻度39第一节葡萄胎临床表现——完全性葡萄胎停经后阴道出血—最常见子宫异常增大、变软腹痛妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿甲状腺功能亢进现象40..41临床表现——部分性葡萄胎常没有完全性葡萄胎的典型症状，且程度较轻子宫与停经月份相符，或小于妊娠月份常无黄素化囊肿常在流产时发现常需刮宫后经组织学甚至遗传学检查方能确诊42自然转归HCG下降,首次阴性平均9周,最长不超过14周子宫局部侵蚀完全-15%部分-2-4%远处转移4%0转为正常81%持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG持续阳性.43恶变的高危因素完全性葡萄胎高危因素HCG＞100000U/L子宫明显大于停经月份卵巢黄素囊肿直径＞6cm年龄＞40岁重复葡萄胎部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素44

诊断病史及临床表现阴道排出物中见到水泡状组织——确诊的依据辅助检查超声检查–B超是重要的辅助检查方法

完全性葡萄胎子宫大于停经月份无妊娠囊或胎心博动

“落雪状”/“蜂窝状”影像一侧或双侧囊肿，多房部分性葡萄胎可见胎儿和妊娠囊胎盘部位有局灶性的囊性结构妊娠囊横径增加454647484950诊断.51HCG测定尿酶联免疫吸附试验和血清放免法①多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份血β-HCG>100KU/L，常高达1500~2000KU/L

血β-HCG>80KU/L②少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下流式细胞仪测定完全性葡萄胎核型—二倍体

部分性葡萄胎核型—三倍体P57检测其他检查胸片、血常规、出凝血时间、血型、肝肾功能鉴别诊断流产双胎妊娠52处理

1清除宫腔内容物①常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔②在输液、备血下进行③催产素宜在宫口扩张开始吸宫后静脉点滴④刮出组织要送病理⑤尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫

5354葡萄胎的处理

.552

子宫切除术不做常规处理适用于年龄较大、无生育要求的妇女①直接切除子宫，保留附件②子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除3黄素囊肿的处理一般无须处理。出现并发症时，根据具体情况采用不同的处理措施。葡萄胎的处理4预防性化疗——针对高危病例①年龄>40岁者②葡萄胎排出前血HCG值异常升高（>100KU/L）③滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者④子宫明显大于相应妊娠月份⑤黄素化囊肿直径>6cm⑥葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一定水平后即持续不降或始终处于高值⑦无条件随访者56随访57HCG随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年，此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药58第一节葡萄胎随访——复查内容HCG注意月经是否规律，有无阴道流血和转移症状妇科检查B超胸片

5960第二节妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十四章妊娠滋养细胞疾病学习要点★

IM、CC的定义★

IM、CC的病理变化★

IM、CC的转移途径★

IM、CC的诊断★

IM、CC的处理原则侵葡及绒癌Essentials62DefinitionInvasionmole:葡萄胎组织侵入子宫肌层或子宫外转移，引起组织破坏Choriocarcinoma：滋养细胞侵入子宫肌层或子宫外转移，引起组织和血管破坏妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎:半年以内为侵蚀性葡萄胎，一年以上为绒癌。30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠63第二节妊娠滋养细胞肿瘤64

第二节妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎(Invasivemole)—

是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为而命名—

全部继发于葡萄胎——

一般发生在葡萄胎排空6个月内——

具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高

绒毛膜癌（choriocarcinoma）绒毛膜癌为一种高度恶性的肿瘤继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕→绒癌

50%22.5%25%2.5%

＞1年侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影66第二节妊娠滋养细胞肿瘤绒癌病理特征大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死67第二节妊娠滋养细胞肿瘤临床表现（无转移）不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛：子宫穿破浆膜层，或黄素化囊肿扭转破裂时。假孕症状68第二节妊娠滋养细胞肿瘤临床表现（转移性）原发灶症状转移灶症状:局部出血。肺转移—

常见阴道转移—

前壁常见。肝转移脑转移—

主要致死原因：瘤栓期，脑瘤期，脑疝期。其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等69第二节妊娠滋养细胞肿瘤肺转移70Clinicalfindings肺转移71Clinicalfindings阴道转移72Clinicalfindings73子宫转移Clinicalfindings74757677绒癌宫颈转移78子宫肌壁绒癌临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能79第二节妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断血HCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据葡萄胎后诊断标准①HCG测定4次呈平台状态（

10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③HCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠80第二节妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断非葡萄胎后GTN诊断标准

足月产、流产和异位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠81第二节妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断胸部X线摄片：肺转移CT：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移82第二节妊娠滋养细胞肿瘤组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的

83第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移84第二节妊娠滋养细胞肿瘤改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～67～12≥13治疗前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～4cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药二种或二种以上联合化疗85*预后评分总分≤6分为低危，＞7分为高危

第二节妊娠滋养细胞肿瘤治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗86第二节妊娠滋养细胞肿瘤治疗（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗87第二节妊娠滋养细胞肿瘤推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌内注射1周

MTX+1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日2周四氢叶酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日（24小时后用）

MTX250mg静脉滴注,维持12小时

Act-D10～12

g/(kg·d)静脉滴注，连续5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10日

2周88第二节妊娠滋养细胞肿瘤联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，静脉滴注8日KSM6

g/kg·d，静脉滴注8日89第二节妊娠滋养细胞肿瘤联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2

静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。第4至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注90第二节妊娠滋养细胞肿瘤化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效91第二节妊娠滋养细胞肿瘤化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理92第二节妊娠滋养细胞肿瘤化疗停药指征（低危GTN）HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗93第二节妊娠滋养细胞肿瘤化疗停药指征（高危GTN）首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固2～3个疗程方可停药对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗94第二节妊娠滋养细胞肿瘤手术治疗主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用95第二节妊娠滋养细胞肿瘤手术治疗全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术96第二节妊娠滋养细胞肿瘤手术治疗病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶97第二节妊娠滋养细胞肿瘤治疗放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等综合治疗和探索新的治疗手段98第二节妊娠滋养细胞肿瘤随访严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推荐:I～III期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠99第二节妊娠滋养细胞肿瘤100第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤

Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT第三十四章妊娠滋养细胞疾病概念起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良

101第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤病理大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构免疫组化：HCG和HPL阳性102第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤临床表现发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多体征：子宫均匀性或不规则增大103第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤临床表现仅少数病例发生子宫外转移受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结104第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤辅助检查血

-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性105第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤组织学诊断确诊依据大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本106第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤临床分期可采用FIGO分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于PSTT预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数＞5个/10HPF距先前妊娠时间＞2年有子宫外转移病灶107第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤处理手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO108第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤随访同其他滋养细胞肿瘤随访109第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤患者，24岁入院日期：2011-7-5主诉：早产后阴道持续不规则流血两个月现病史：患者于2011年4月17日在当地医院早产一女婴，产后患者阴道持续不规则流血至今，量少，未未重视。一个月前患者自觉背部疼痛，就诊于哈尔滨市第七医院，未明显发现异常，自行口服止疼药物后症状可稍缓解。十天前患者自觉双下肢无力，随后无法站立，胸部以下瘫痪，无痛觉、无触觉，无法自行排尿排便。110辅检：盆腔彩超：子宫右后方混合性肿物，宫腔内混合性回声，子宫肌壁回声欠均；胸部CT:1.双肺多发结节，2.多发片状影，考虑炎症；胸椎增强核磁：T5-8水平椎管内病变，结合平扫，考虑1.血管畸形伴出血可能2.炎症改变。头部核磁：脑内多发异常信号影，建议核磁增强扫描。

HCG