咳嗽的诊断与治疗指南

中国第一部<咳嗽的诊断与治疗指南>目录咳嗽-最常见的呼吸道病症中外咳嗽诊治研讨现状中国第一部<咳嗽的诊断与治疗指南><指南>的推行建议及展望咳嗽-最常见的呼吸道病症咳嗽--最常见的呼吸道病症一种重要的防御机制,也是最常见的呼吸道病症，去除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查咳嗽--最常见的呼吸道病症1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美圆2，临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所忽略

很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎〞或“支气管炎〞大量运用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进展各种检查不仅添加了患者苦楚，也加重了其经济负担中外咳嗽诊治研讨现状有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病〔支气管炎〕疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态反响科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种缘由：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的阅历来完好的评价治疗咳嗽,需求一个科学规范的诊治指点Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处置慢性咳嗽方案，临床上获得非常好的效果1990年Irwin对此方案进展修正，添加24h食管pH值测定工程Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研讨中发扬了重要作用，根本明确了慢性咳嗽的常见病因咳嗽的解剖学诊断方案程序咳嗽与咳痰－－发活力制传入神经(迷走、舌咽、三叉)炎症性瘀血物理性化学性过敏性感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽物质咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、横膈、胸膜、食管、快反响顺应牵张感受器、无髓鞘C纤维“咳嗽中枢〞传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经同侧迷走神经舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经横膈&脊髓神经喉反神经支气管树迷走神经近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南的历史我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研讨，并获得了初步结果。进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和根底研讨中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研讨结果，共同制定了<咳嗽的诊断和治疗指南>〔草案〕咳嗽诊治指南的历史<咳嗽的诊断和治疗指南>的意义有助于各级医师:抑制以往的习惯思想局限开阔咳嗽诊治思绪对不同类型的咳嗽进展科学的诊断和有效的治疗中国第一部<咳嗽的诊断与治疗指南>咳嗽的分类和缘由咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。咳嗽的分类和缘由--急性咳嗽最常见的病因普通感冒其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘咳嗽的分类和缘由--亚急性咳嗽最常见缘由:感冒后咳嗽〔又称感染后咳嗽〕细菌性鼻窦炎支气管哮喘等慢性咳嗽慢性咳嗽缘由较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要或独一病症者，即通常所说的不明缘由慢性咳嗽〔简称慢性咳嗽〕不明缘由慢性咳嗽〔简称慢性咳嗽〕的定义咳嗽病症继续8周以上咳嗽是现有的主要病症无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常见缘由咳嗽变异型哮喘〔CVA〕鼻后滴流综合征〔PNDs〕嗜酸粒细胞性支气管炎〔EB〕胃食管反流性咳嗽〔GERC〕这些缘由占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%慢性咳嗽其它病因其它病因较少见，但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽〔AC〕心思性咳嗽等病史和体格检查：仔细讯问病史对病因诊断具有重要作用能减少慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进展治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查留意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重要素、体位影响，伴随病症等病史和体格检查：了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选思索呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核相关辅助检查-诱导痰检查最早用于支气管肺癌的诊断诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的独一诊断方法细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要目的。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进展痰液的诱导但开展单位较少技术简单，易掌握，无需复杂的设备应广泛推行相关辅助检查-诱导痰检查相关辅助检查-影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形状，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指点阅历性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,那么按慢性咳嗽诊断程序进展检查相关辅助检查-影像学检查胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。肺功能检查--纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张实验可协助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常激发实验可诊断CVA纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等食管24hpH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH<4的次数、最长返流时间、食管pH<4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度记录返流相关病症，获得反流与咳嗽病症的相关概率〔SAP〕明确反流时相与咳嗽的关系GERC食管pH值监测结果咳嗽敏感性检查经过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的目的常用辣椒素吸入进展咳嗽激发实验咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC其它检查外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类急性咳嗽的诊断与治疗病因相对简单，最常见病因普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当安康成人具备以下规范时，可诊断为普通感冒：鼻部病症〔如流涕、鼻塞和鼻后滴流感〕伴或不伴发热,流泪,咽喉刺激感或不适胸部体格检查正常急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的治疗：以对症治疗为主，普通无需用抗菌药物减充血剂：伪麻黄麻碱等退热药物：解热镇痛药类抗过敏药：第一代抗组胺药止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等急性咳嗽的诊断与治疗临床上通常采用上述药物的复方制剂首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等病症咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等惠菲宁—配方科学，从根本上治疗感冒咳嗽惠菲宁双重途径，针对性缓解感冒咳嗽病症氢溴酸右美沙芬咳嗽中枢咳嗽反射扑尔敏及伪麻黄碱PND气道反响性亢进咽喉部刺激及呼吸道刺激抑制减轻抑制减轻缓解缓解咳嗽病症常见慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗胜利的关键多数慢性咳嗽与感染无关，无需运用抗菌药物治疗咳嗽缘由不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素慢性咳嗽的病因-Irwin哮喘和气道高反响〔33％〕鼻后倒流〔28％〕慢性支气管炎〔12％〕病症性胃食道返流〔10％〕病毒感染后咳嗽〔25％〕及其他要素，包括ACE抑制剂性咳嗽精神性咳嗽〔10％〕多要素所致的咳嗽约占20％FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.慢性咳嗽的病因-日本ACCVASBSBAGER01020304050能够确定能够+确定双病因其它未知慢性咳嗽的病因-

广州呼吸疾病研讨所专科门诊〔n=86〕马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.％慢性咳嗽病因咳嗽病因病因分布〔%〕嗜酸细胞性支气管炎22%〔51例〕鼻炎/鼻窦炎17%〔39例〕咳嗽变异型哮喘14%〔31例〕变应性咳嗽12%〔28例〕胃食管反流12%〔27例〕慢性咽炎8%〔19例〕感冒后咳嗽5%〔11例〕慢性支气管炎4%〔10例〕支气管扩张症1%〔2例〕左心衰竭0.5%〔1例〕肺间质纤维化0.5%〔1例〕病因未明4%〔9例〕广州呼研所，2005病因例数%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定义为>8周中日友好医院慢性咳嗽病因病因例数%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0

EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为>3周天坛医院慢性咳嗽病因国内外病因构成的差别国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但构成比不同广州呼吸疾病研讨所：EB22%日本：AC35.8%美国、欧洲：PNDS占首位国内多数资料：CVA占首位中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学调查〔evidence-based〕我国咳嗽病因学研讨尚需深化开展咳嗽变异性哮喘—定义和诊断规范咳嗽是其独一或主要临床表现无喘息、气促等病症，气道高反响性诊断规范：慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽支气管激发实验阳性或最大呼气流量〔PEF〕昼夜变异率>20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它缘由引起的慢性咳嗽鼻后滴流综合征--定义和表现多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病〔感冒〕史鼻后滴流综合征-诊断规范发作性或继续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽鼻后滴流和〔或〕咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解鼻后滴流综合征PNDs涉及多种根底疾病诊断主要根据病史和相关检查综合判别诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它缘由近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语鼻后滴流综合征--治疗：根据导致PNDs的根底疾病而定由非变应性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果首选无镇静作用的第二代抗组胺剂鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物变应性鼻炎:改善环境、防止变应原刺激鼻后滴流综合征--治疗抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎，建议采用以下初治方案：运用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术嗜酸细胞性支气管炎--定义和表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要缘由慢性刺激性咳嗽，常是独一的临床病症多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等病症，查体无异常肺通气功能及峰流速变异率〔PEF〕正常无气道高反响性〔AHR〕的证据嗜酸细胞性支气管炎-诊断诊断主要依托诱导痰细胞学检查诊断规范如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反响嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反响嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较GERC--定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见缘由典型反流病症表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部病症临床上可无反流病症，咳嗽是其独一病症咳嗽大多在日间和直立位GERC-诊断规范慢性咳嗽，以白天咳嗽为主24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和〔或〕SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消逝GERC-诊断规范无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可思索进展诊断性治疗：有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽伴GER病症，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消逝或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC-治疗：调整生活方式：减肥，少食多餐，及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药：如多潘立酮等如有胃十二指肠根底疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进展相应的治疗内科治疗时间要求3个月以上少数内科治疗失败的严重反流患者，可思索抗反流手术治疗。变应性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特应症要素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高变应性咳嗽慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反响性检测阴性，具有以下指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它缘由引起的慢性咳嗽抗组胺药物和〔或〕糖皮质激素治疗有效。治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素感冒后咳嗽当感冒本身急性期病症消逝后，咳嗽依然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。可以继续3～8周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解X线胸片检查无异常抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期运用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等支气管内膜结核主要病症为慢性咳嗽，有时是独一病症可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒病症X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄对疑心支气管内膜结核的患者应首先进展普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜:确诊支气管内膜结核的主要手段血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反响发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消逝或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEIs。心思性咳嗽是由于患者严重心思问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%～10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休憩时咳嗽消逝，常伴随焦虑病症。心思性咳嗽的诊断系排他性诊断，只需其它能够的诊断排除后才干思索心思性咳嗽其它少见病因慢性支气管炎支气管扩张支气管肺癌肺间质纤维化支气管微结石症左心功能不全等儿童咳嗽儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床和生理上的差别简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法能够不妥目前对儿科咳嗽方面的研讨相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研讨，以进一步提高儿童咳嗽的诊治程度讯问病史体格检查无效针对性治疗通气功能+激发实验，诱导痰检查员sw明确诊断选择性检查有效鼻窦片鼻咽镜食管pH值支纤镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB无效明显病变停用ACEI是否X线胸片能否服用ACEI无明显病变PNDs

慢性咳嗽病因诊断流程图

注：1.缩写ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关病症，可进展病因诊断性治疗。假设实验治疗无效，那么应及时到有条件的医院进展检查，以免延误病情。慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤病史和查体，经过病史讯问减少诊断范围，X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变,可按其形状、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，那么戒烟、脱离刺激物的接触或停药察看4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，那么进下一步诊断程序咳嗽的解剖学诊断方案程序现病史和既往史体检胸片及鼻窦片HRCT(胸部及鼻窦)血液生化诱导痰检查(细菌学及细胞学)纤维鼻咽镜皮肤过敏原测试肺功能测定(激发、 扩张及PEF)24小时食道PH值 监测纤维支气管镜慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵照以下原那么：注重病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进展慢性咳嗽病因诊断程序如前者条件不具备时，根据临床特征进展诊断性治疗，并根据治疗反响确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤肺通气功能+支气管激发实验，诊断和鉴别哮喘通气功能正常、激发实验阴性，进展诱导痰检查，以诊断EB。存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗结合运用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周病症无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤上述检查无异常，或患者伴有反流相关病症，可思索进展24h食管pH值监测无条件进展pH值监测,高度疑心者可进展阅历性治疗疑心变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤上述检查仍未确诊，或实验治疗仍继续咳嗽者，应思索：高分辨率CT纤支镜和心脏检查除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因假设患者治疗后，咳嗽病症部分缓解，应思索能否同时合并其它病因<指南>的运用建议及展望注重慢性咳嗽的病因诊断结合各院实践，灵敏运用指南加强多学科协作开展阅历性诊断和治疗掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案指南运用中的一些想法结合各院实践，灵敏运用指南应注重咳嗽病史的采集，准确的病史可对慢性咳嗽的病因