内分泌科课件

1甲狀腺功能亢進症hyperthyroidism

2G一．概念1.甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指甲狀腺本身產生甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺毒症。2.Graves病（GD）：是甲狀腺功能亢進的最常見病因，主要臨床表現：甲狀腺毒症；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘液性水腫。

3二、甲狀腺機能亢進的病因（一）甲狀腺功能亢進類型Graves病多結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤橋本甲狀腺毒症新生兒甲狀腺功能亢進濾泡狀甲狀腺癌碘致甲狀腺功能亢進HCG相關性甲狀腺功能亢進垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進4（一）非甲狀腺功能亢進類型亞急性甲狀腺炎亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎產後甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產生5二、甲亢臨床表現（一）甲狀腺激素分泌過多症候群高代謝症候群：怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多：神經、精神系統功能：神經過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現為寡言抑鬱、神情淡漠等；心血管系統功能紊亂：心悸、胸悶、氣短、嚴重者可出現甲亢性心臟病；消化系統：稀便、排便次數增多。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸；

65.肌肉骨骼系統：甲亢性肌病、肌無力、萎縮；週期性麻痹：多見於男性，發作時血鉀降低，尿鉀不高；重症肌無力；可發生在甲亢前後、或與甲亢同時其病；骨質疏鬆：尿鈣、磷增加；血鈣、磷正常；6.生殖系統：女性：月經減少、閉經等；男性：陽痿偶有乳房發育等；8.造血系統：周圍血淋巴細胞絕對值、百分比及單核細胞增加，但白細胞總數偏低；血小板壽命短可致紫癜；血容量增加可致貧血。

。

7（二）甲狀腺腫：多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。（三）眼征：

眼球向前突出瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼下視時上瞼遲落向上看時，前額皮膚不能皺起兩眼看近物時，眼球輻輳不良8甲亢眼征9甲亢眼征10彌漫性甲狀腺腫11三、特殊臨床表現及類型甲狀腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心臟病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液水腫Graves眼病

12四、甲狀腺危象（一）誘因

1.

應激狀態

2.嚴重軀體疾病

3.口服過量TH製劑

4.嚴重精神創傷

5.手術中過度擠壓甲狀腺

13（二）甲狀腺危象的臨床表現早期表現為原有甲亢症狀加重，繼而出現：高熱，體溫>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房顫或房撲；體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厭食，噁心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；白細胞總數、中性粒常升高，FT3、FT4升高。14四、實驗室及其他檢查（一）血清甲狀腺激素測定常用的指標：TT3、TT4、FT3、FT4和TSH1、TT4、TT3：是檢測甲狀腺功能的基本指標，但易受多種因素的影響，總的TT4（或TT3）由結合的和游離的兩部分構成，後者僅占10%左右；152、FT3、FT4

判定甲功狀態的敏感指標，不受TBG的影響；是判定甲功狀態的敏感指標，不受TBG的影響；3、TSH

傳統的測定法(RIA)不能測出TSH正常水準的低限；近年採用IRA(免疫放射分析法)明顯提高了測定的敏感性,現已廣泛用於甲亢和甲減的診斷和治療監測。sTSH的測定，可用於甲低或甲亢的診斷；4、131I攝取率（Thyroid131Iuptake）:

典型病人3小時>25，24小時>45，且高峰前移。

16131I攝取率175、TRH興奮試驗:TRH興奮試驗副作用少，適於冠心病或甲亢的病人，但TSH對TRH的反應在男性隨年令降低，可能與缺乏雌激素對TSH分泌反應的引導作用，所以TSH對TRH無反應在老年男性無意義。

6、T3抑制試驗:現已基本淘汰

7、TSAb(或TSI)的測定：有助於甲亢的早期診斷；有助於判定疾病的活動，是否復發以及決定是否停藥均具有意義。

8、眼部電子電腦X線體層顯影（CT）和磁共振顯影（MRI）：有助於對比病情的變化和估計治療的有效性。18六、治療（一）一般治療（二）抗甲亢的治療抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療（1）硫脲類—甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）（2）咪唑類—他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）

19藥物治療適應症（Indications）：①病情輕，甲狀腺較小者；②年齡<20歲，或孕婦、年邁體弱或合併嚴重心、肝、腎疾病等不宜手術者；③術前準備；④甲狀腺次全切除術後復發不宜用131I治療者；⑤放射性131I治療前、後輔助治療；副作用：①WBC減少或粒細胞缺乏，MPU最常見，PTU最少見，多發於用藥後2~3月;②藥疹嚴重者應停藥,應用抗組胺藥；202.

放射性碘治療:適應證（Indications）(1)中度甲亢，年令>30歲；(2)抗甲狀腺藥物過敏者,藥物治療無效或復發者；(3)合併心、肝、腎疾病不宜手術或術後復發或不願手術者；(4)某些結節甲功能甲亢者。213.

手術治療適應證（Indications）:A.中重度甲亢，長期服藥無效或停藥後復發或不願長期服藥者;B.巨大甲狀腺腫伴壓迫症狀;C.胸骨後甲狀腺腫;D.結節性甲狀腺腫伴甲亢；22一、概念

為各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素（主要是皮質出醇）所致病症的總稱，其中最多見者為垂體ACTH分泌亢進引起的臨床類型—庫欣病。二、病因分類依賴ACTH的庫欣綜合征庫欣病異位ACTH綜合征

232.不依賴ACTH的庫欣綜合征腎上腺皮質腺瘤腎上腺皮質腺癌不依賴ACTH的雙側腎上腺小結節增生不依賴ACTH的雙側腎上腺小結節增生三、臨床表現（一）代謝障礙：脂質代謝障礙：向心性肥胖、滿月臉、水牛背蛋白質代謝障礙：紫紋糖代謝障礙：糖耐量減低，部分患者出現類固醇性糖尿病

244.電解質紊亂：低血鉀—乏力加重，引起腎濃縮功能礙瀦鈉—輕度水腫（四）心血管系統：高血壓常見，長期高血壓—

左心室肥大、心衰、腦血管意外（五）對感染抵抗力減弱皮膚真菌感染多見，較嚴重化膿性感染不易局限—蜂窩組織炎、菌血症、敗血症（六）全身及神經系統（七）性功能障礙

25

四、診斷和鑒別診斷（一）診斷功能診斷各型庫欣綜合征共有的糖皮質激素分泌異常：皮質醇分泌增多失去晝夜分泌節律，且不能被小劑量地塞米松抑制尿17-羥皮質類固醇尿游離皮質醇小劑量地塞米松抑制試驗皮質醇分泌晝夜節律26病因、病理診斷以鑒別庫欣病、腎上腺皮質、腫瘤、異位ACTH綜合征病情分析大劑量地塞米松抑制試驗ACTH測定腫瘤定位診斷蝶鞍區放射性檢查腎上腺部位腫瘤定位檢查27

（二）鑒別診斷單純性肥胖症抑鬱症酗酒兼有肝損害（假性庫欣綜合征）五、治療庫欣病腎上腺腺瘤：切除可獲根治腎上腺腺癌：儘早手術異位ACTH綜合征：治療原發癌腫28原發性醛固酮增多症primaryaldosteronism

29一、定義原發性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，簡稱原醛症）是由於腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多，引起瀦鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統。二、臨床表現高血壓；神經肌肉功能障礙：肌無力及週期麻痹、肢端麻木；腎臟表現：口渴、多飲、多尿、併發尿路感染；心臟表現：心律失常；其他表現：30三、實驗室檢查血液生化：低血鉀、高血鈉、堿血症；尿液：低尿鈉、高尿鉀、尿PH值為中性或偏鹼性、尿比重低而固定；

醛固酮測定：

尿醛固酮：增高；血醛固酮：增高；

腎素、血管緊張素II的測定：降低；

螺內酯試驗

31四、治療（一）手術治療：切除醛固酮瘤。（二）藥物治療：螺內酯、氨苯喋啶、阿米洛利

等藥物。32嗜鉻細胞瘤pheochromocytoma33一、臨床表現（一）高血壓（hypertension）（1）陣發性高血壓型：平素血壓正常，發作時可高達200-300/130-180mmHg，時間、頻率不一（2）持續性高血壓型：

2.低血壓（hypotension）、休克；

3.心臟表現：心肌病、心律失常、心衰等表現；（二）代謝紊亂

1.

基礎代謝率：增高；

342.

糖代謝紊亂

3.脂代謝紊亂

4.電解質紊亂

（三）其他表現

1.

消化系統：腸張力減弱、蠕動降低、便秘等

2.腹部腫塊：

3.泌尿系統：腎功降低；

4.血液系統：白、紅細胞升高

5.伴發其他疾病；

二、診斷

351.血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定：升高；

2.

藥理試驗：（1）

冷壓試驗（2）

酚妥拉明阻滯試驗（3）

胰升糖素激發試驗（4）

組胺試驗

3.影像學檢查三、鑒別診斷

1.

冠心病所致的心絞痛；362.

其他原因所致的焦慮；3.

不穩定性原發性高血壓；4.

伴陣發性高血壓的疾病，如腦瘤等；5.

絕經期綜合症；6.甲狀腺功能亢進。四、治療

1.手術治療；

2.藥物治療；37原發性性慢性腎上腺皮質功能減退症chronicadrenocorticalhypofunction

38一、概述

分為原發性於繼發性兩類，原發性是由於雙側腎上腺的絕大部分被毀所致。繼發性是由於下丘腦-垂體病變引起。二、臨床表現（一）醛固酮分泌缺乏（瀦鈉排鉀功能降低）表現：全身乏力，虛弱消瘦，對兒茶酚胺的升壓反應減弱，導致直立性低血壓，嚴重時可發生暈厥、休克39（二）皮質醇缺乏胃腸道：食欲減退，嗜鹹食，體重減輕，噁心、嘔吐，胃酸減少，消化不良，腹脹、腹痛；神經、精神系統：淡漠、嗜睡；心血管系統：血壓下降、心臟縮小、心音低鈍腎臟：排水能力減弱；代謝障礙：空腹低血糖—由於糖異生減弱肝糖原消耗；皮膚、粘膜色素沉著：以摩擦處、掌紋、乳暈、瘢痕等處尤為明顯；對應激的抵抗力減弱，容易誘發危象；生殖系統其他40Addison病41Addison病42（三）腎上腺危象：本病急驟加重的表現誘因：1.感染、創傷、手術、分娩

2.大量出汗、嘔吐、腹瀉、失水

3.突然中斷治療表現：1.噁心、嘔吐、腹痛或腹瀉，嚴重脫水

2.血壓降低，心率快，脈細弱

3.精神失常

4.常有高熱

5.低血糖症、低血鈉症，血鉀可低可高如不及時治療，可發展至休克、昏迷死亡

43

三、實驗室檢查（一）血液生化血鈉降低，血鉀升高氮質血症空腹低血糖糖耐量試驗示低平曲線（二）血常規正細胞性、正色素性貧血中性粒細胞減少淋巴細胞升高嗜酸細胞明顯升高44

（三）影像學（四）心電：低電壓，T波低平、倒置，P-R間期、

Q-T間期延長（五）激素檢查

1.基礎血、尿皮質醇、尿17-羥測定常降低，但也可接近正常

2.ACTH興奮試驗：可以探查腎上腺皮質儲備功能，具有診斷價值，並可鑒別原發性及繼發性腎上腺皮質功能不全

3.血漿基礎ACTH測定：本病患者明顯增高

。45

四、診斷及鑒別診斷

1.病人如有乏力、食欲下降、體重減輕、血壓下降、皮膚粘膜色素沉著—需考慮本病

2.需與慢性消耗性疾病相鑒別

3.Addison病危象的診斷對於急症患者有下列情況應考慮危象所患疾病不重而出現嚴重的迴圈虛脫、脫水、休克、衰竭不明原因的低血糖

46

體檢時發現：色素沉著、白瘢、體毛稀少、生殖器發育差原有體質衰弱、慢性消耗五、治療（一）基礎治療患者教育糖皮質激素替代治療根據病人的情況確定一合適的基礎量，一般宜模仿激素分泌週期有發熱等合併症時應適當加量難以解釋的嘔吐

47食鹽及鹽皮質激素食鹽的攝入要充分，每日至少8~10g如患者仍感頭暈、乏力、血壓偏低，則需加服鹽皮質激素（二）病因治療：如有活動性結核者，應積極給予抗結核治療如系自身免疫者，則應檢查是否有其他腺體功能減退（三）搶救危象：補充鹽水：初治的第一、二天應迅速補充生理鹽水，每天2000~3000ml

48

一、概念

定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水準增高為特徵的代謝疾病群。長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會引起心、腦、腎、神經、血管等組織結構和功能的異常，甚至會造成器官功能衰竭而危及生命。49二、糖尿病的分類(Classification)

美國糖尿病協會(ADA)1997年提出了新的糖尿病分類標準，其要點為：取消了IDDM和NIDDM的術語用阿拉伯數字1、2取代了原來拉丁數字Ⅰ、Ⅱ保留了妊娠糖尿病（DM）IGT不作為一個亞型，取消營養相關性糖尿病。新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其他特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。50(一)1型糖尿病：約占5~10%DM病人，分為免疫介導和特發性，多為前者。相對特徵：青少年起病(juvenileonsetdiabetes)具酮症傾向(pronesstoketosis)對胰島素敏感脆性和依賴性※自身免疫異常特徵——ICA，IAA，GAD65等陽性，與HLA、DQA和DQB基因有連鎖，易伴發其他自身免疫疾病胰島素、C肽水準低特發性1型DM無明顯免疫異常特徵，見於亞非某些種族與HLA無關聯，但遺傳性狀強。51（二）2型糖尿病：約占90~95%，發病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關。相對特徵：多有肥胖或肥胖病前史無酮症傾向多成年發病無胰島素β細胞自身免疫損傷血漿Ins、C肽水準可正常或升高，對Ins不敏感52（三）其他特殊類型DMβ細胞功能缺陷Ins作用遺傳學性缺陷胰腺外分泌病內分泌病藥物和化學所致感染不常見的免疫介導DM、H相關的遺傳綜合征53(四)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.GDM）妊娠期發現的IGT或overtDM均為GDM6Wafterdelivery再確定:DMIFGIGTNormal54三.病因、發病機制和自然史

糖尿病的病因複雜，總的來說遺傳因素及環境因素共同參與其發病過程。（一）1型糖尿病：其發生、發展可分為6個階段第1期：遺傳易感性第2期：啟動自身免疫反應第3期：免疫學異常，該期迴圈中會出現一組自身抗體ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，GAD更具敏感性、特異性強、持續時間長，有助於區分1型和2型。4.第4期：進行性胰島B細胞功能喪失

55第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現明顯（二）2型糖尿病遺傳易感性：高胰島素血症和/或胰島素抵抗：胰島素抵抗—是指機體對一定量的胰島素的生物學反應低於正常預測水準的一種現象。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（包括兩者相互作用）是2型糖尿病發病機制的兩個基本環節和特徵。IGT:糖耐量減低臨床糖尿病：

56三、病理生理肝、肌肉和脂肪組織對糖利用減少高血糖肝糖生成增多脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多胰島素明顯缺乏時→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮症酸中毒(DKA)蛋白質合成↓分解代謝↑→負氮平衡57五、臨床表現典型症狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢多數病人起病隱襲，無明顯症狀，以併發症或伴發病就診反應性低血糖圍手術期發現血糖高健康體檢發現血糖高58六、併發症急性併發症慢性併發症大血管病變

微血管病變

A.糖尿病腎病

B.糖尿病性視網膜病變

C.其他(3)神經病變眼其他病變糖尿病足

59急性併發症酮症酸中毒、高滲性昏迷感染：a.癤、癰

b.皮膚真菌感染

c.肺結核

d.尿路感染慢性併發症大血管病變：大、中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈；大腦動脈；腎動脈；肢體外周動脈

60微血管病變：

A.糖尿病腎病：病理分型：結節性腎小球硬化型病變彌漫性腎小球硬化型病變滲出性病變臨床分期：I期（DN初期）腎增大，GFR升高

30-40%II期腎小球毛細血管基底膜增厚

III期（早期腎病）出現微量白蛋白尿，即AER持續20-200ug/minIV期（臨床腎病）AER大於200ug/minV期尿毒癥61糖尿病性視網膜病變：背景性視網膜病變

增殖性視網膜病變其他病變：糖尿病心肌病新生血管形成，玻璃體出血機化物增生繼發網脫、失明623.神經病變：其病變部位以周圍神經為最常見單一外周神經損害：不常發生，主要累及顱神經自主神經病變：較常見，並可較早出現臨床表現：瞳孔改變排汗異常心血管自主神經功能失常胃腸功能失調泌尿系統變化性功能改變4.眼的其他病變：黃斑病、白內障、青光眼5.糖尿病足

63七、實驗室檢查尿糖①陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能②影響腎糖閾的因素多③易受水化狀態的影響④某些藥物可以影響糖測定，如VitaminC血糖—是診斷糖尿病的重要依據，並可用於判斷病情和控制情況。靜脈全血葡萄糖比靜脈血漿葡萄糖低10~15%，靜脈血漿葡萄糖正常範圍為3.9~5.6mmol/L64OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）取血點030′60′120′180′

條件(1)試驗前3天碳水化合物攝入>150g/每天;(2)禁食10~16小時；

(3)葡萄糖的濃度≤25g/100mlH2O；

(4)5分鐘內飲完診斷標準:2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG≥7.8mmol/L但2hPG<11.1mmol/L

診斷IGT2hPG<7.8mmol/L正常

65HBA1C和糖化血漿蛋白

HBA1C正常3~6%反應取血前4~12周血糖總的水準；糖化血漿蛋白正常1.7~2.8mmol/L，反應近2~3周血糖總的水準。血漿胰島素和C肽測定

C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反應胰島β細胞功能的準確指標。研究表明隨著病程的延長，胰島β細胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水準逐漸下降，所以胰島素治療對T2DM病人也為必然的選擇。66八、診斷和鑒別診斷1.空腹血漿葡萄糖的分類＜5.6mmol/L正常≥5.6mmol/L，但＜6.9mmol/LIFG≥7.0mmol/L考慮糖尿病2.OGTT中2小時血漿葡萄糖的分類

2hPG≥11.1mmol/L考慮診斷糖尿病

2hPG≥7.8mmol/L但2hPG<11.1mmol/L診斷IGT2hPG<7.8mmol/L正常67糖尿病的診斷新標準：（1）症狀+任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,（2）FPG≥7.0mmol/L（3）OGTT2HPG≥11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實，診斷才能成立。鑒別診斷（1）其他原因所致的尿糖陽性

a.腎性糖尿FPG和OGTT正常

b.乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青黴素等可造成尿糖假陽性。（2）藥物影響：雙克、速尿、糖皮質激素.、口服避孕藥、阿斯匹林（3）繼發性糖尿病68九、糖尿病的治療

五大方面：（1）糖尿病教育（2）飲食治療（3）運動療法（4）藥物治療（5）血糖監測

目的：（1）使肥胖的病人體重↓，消瘦的病人體重（2）使血糖長期達到或近於正常（3）防止併發症的發生和發展，保護病人生（4）使病人的生活達到或近於正常社會生活。69（一）糖尿病教育瞭解DM是終生疾患，治療必須持之以恆；掌握糖尿病的基礎知識和治療控制的要求，會測尿糖；有條件SMBG(自我監測血糖），優點是方便，安全；掌握降糖藥注意事項，學會胰島素注射技術;掌握飲食和運動治療的具體措施。70（二）運動療法運動的益處：降低血糖，有利於血糖的長期控制；增加了組織對胰島素的敏感性；改善血糖和脂代謝紊亂；適當的運動可以改善輕、中度高血壓；增加了能量的消耗，有利於減重；可以降低休息時的脈率，改善心功；增強體力，增強病人良好的生活意識。71不適當的運動可造成的損害：中等強度長時間運動或重度運動可誘發低血糖；代謝控制差者，運動後血糖、酮體迅速增加；長時間無氧運動，血中乳酸↑；增加了原已存在的併發症的危險，如猝死增加了退行性關節病變的危險性；可能加重軟組織損傷或糖尿病慢性併發症。鑒於運動的雙重性，一般下述情況不宜運動：代謝控制差(FPG≥300mg/dl)；酮症傾向者；合併眼、腎併發症或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢血史者。72（三）飲食治療飲食治療是任何糖尿病計畫的成敗關鍵；不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日後選藥的機會；對初診，病輕，肥胖，FPG≤200mg/dl可以單純飲食治療；如1~2個月後，FPG仍＞8mmol/L,應該考慮加用藥物治療；使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社會生活達到或近於正常，又能保持熱卡平衡，是現代糖尿病飲食治療的主流思想。73

飲食方案的設計步驟：理想體重：BH(cm)－105=※※kg總熱卡量：理想體重×熱卡量/kg理想體重/d，根據活動量計算每公斤體重應攝入的熱卡量，再根據妊娠、哺乳、青春期等調整總熱卡分配：蛋白10~20%，糖55~60%，其餘為脂肪食物的落實：穀物、蔬菜、水果、瘦肉、油、豆乳六大類食物各有一等熱卡的交換單位（食物交換份），可以進行各種等份（熱卡）交換。7475（四）藥物治療

1.口服降糖藥（1）磺脲類(Sufonylurea)

作用機理:①刺激胰島β細胞分泌胰島素；②提高肝臟和外周組織對胰島素的敏性(Ⅱ代SU)

副作用:①低血糖反應.最常見且嚴重②消化道反應③皮疹和過敏反應④神經系統反應⑤血液系統反應76適應證：2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者；2.如已應用胰島素治療，其每日用量在20~30u以下；對胰島素有抗藥性或不敏感，其每日用量雖大於30u，也可試加用。禁忌證：1型糖尿病2型糖尿病患者合併嚴重感染、急性代謝紊亂、進行大手術、伴有肝腎功能不全，以及合併妊娠的患者。77（2）雙胍類作用機制:①增加外周組織對葡萄糖的利用②抑制糖異生及糖原分解，可降低糖尿病時的高肝糖生成率③抑制餐後葡萄糖的吸收副作用:①胃腸道反應②過敏反應③乳酸酸中毒78（3）α-糖苷酶抑制劑——拜糖平(Acarbose)

碳水化合物代謝的胃腸道調節只有極少部分食物經唾液澱粉酶水解；食物在胃內的消化活動基本停止；食物進入十二指腸內，在胰澱粉酶的作用下，複雜的碳水化合物被分解成寡糖和雙糖；寡糖和雙糖在空腸經腸粘膜刷狀緣上的α-糖苷酶作用下，降解為單糖後被吸收；79適應症：適於攝入高碳水化合物飲食(＞50%)的病人，否則療效↓；以小劑量(25mg)開始，100mg3次/日可獲最大療效，飯時服用；緩慢加量可以減少副作用，胃腸功能障礙、孕、乳婦禁用；長期治療對PPG、FPG和HbA1c均有明顯改善作用；Acarbose對反應性低血糖有作用，使飯後早期血糖不過高，後期不過低；應用Acarbose出現低血糖時，只能口服或輸注葡萄糖。80（4）噻唑烷二酮—胰島素增敏劑機制:

啟動PPar-r來產生作用—增加靶組織對Ins敏感性，減輕Ins抵抗。

適應證：使用其他降糖藥療效不佳的2型特別是有胰島素抵抗的患者，可單用也可與磺脲類或胰島素聯合應用。81五、胰島素治療（一）適應症：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時合併重症感染、消耗性疾病、視網膜病變、腎病、神經病變、急性心肌梗死、腦血管意外因伴發病需外科治療的圍手術期妊娠與分娩2型患者經飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制全胰腺切除引起的繼發性糖尿病

82（二）製劑類型按作用快慢和維持作用時間分為：速效：普通胰島素中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH)長效：精蛋白鋅胰島素(PZI)（三）使用原則和劑量調節最常用的方案：三餐前注射速效Ins,睡前注射NPH,此方法應用最普遍.832.劑量調整①初量②每3~5天測多點血糖，據此調量③非初次加量,所加的量應≤加藥後總的1/5~1/3④強調飲食，運動，藥物綜合管理和個體化。關於FPG高的原因:A.夜間胰島素量不足；

B.Somogyi現象:夜間曾低血糖,未查覺,繼發高血糖；

C.黎明現象：夜間血糖控制好,亦無低血糖,僅於黎明一段時間血糖高。機制：與GH、皮質醇升高有關。

843.副作用

a.主要為低血糖反應

b.局部過敏反應

c.注射局部脂肪營養不良85

糖尿病酮症酸中毒一、誘因

1型糖尿病患者有自發DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發生。主要的誘因：感染、創傷、手術、妊娠和分娩胰島素治療中斷或不適當減量飲食不當二、病理生理86酸中毒嚴重失水電解質紊亂攜帶氧系統失常周圍迴圈衰竭和腎功能障礙中樞神經功能障礙三、臨床表現：除感染等誘發因素引起的症狀外早期：a.酸中毒代償階段--常僅有代謝紊症狀加重或首次出現

b.酸中毒失代償階段—病情迅速惡化87表現為a.食欲下降、噁心、嘔吐

b.極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁

c.呼吸深快

2.後期：

a.嚴重失水、尿量減少、皮膚粘膜乾燥、眼球下陷

b.脈搏細速、血壓下降

3.晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷882.劑量調整①初量②每3~5天測多點血糖,據此調量③非初次加量,所加的量應≤加藥後總的1/5~1/3④強調飲食,運動,藥物綜合管理和個體化關於FPG高的原因:A.夜間胰島素量不足.B.Somogyi現象:夜間曾低血糖,未查覺,繼發高血糖。

C.黎明現象:夜間血糖控制好,亦無低血糖,僅於黎明一段時間血糖高.機制:與GH、皮質醇升高有關。89三、實驗室檢查

1.尿：尿糖、尿酮體陽性可有蛋白尿、管型尿

2.血：A.血糖多數為16.7mmol/L—33.3mmol/LB.血酮體升高4.8mmol/LC.二氧化碳結合力：輕度13.5--18mmol/L

重度<9mmol/LD.PH<7.35E.血鉀正常或偏低，尿量減少時可偏高

F.血肌酐、BUN偏高

G.血白細胞升高90四、診斷與鑒別診斷對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人均應考慮DKA的可能。應注意與低血糖昏迷、高滲昏迷、乳酸酸中毒鑒別。五、治療搶救原則：（一）輸液搶救DKA首要的、極其關鍵的措施組成、步驟a.通常使用生理鹽水

b.當血糖<13.9mmol/L時給5%葡萄糖

+普通胰島素2.總量：補液總量可按原體重10%估計第一個24小時4000~5000ml，嚴重失水時可為6000~8000ml

913.速度：如無心衰，開始應較快，2小時內輸入1000~2000ml；以後根據血壓、心率、每小時尿量、末稍循環情況、必要時中心靜脈壓決定（二）胰島素治療小劑量胰島素（0.1u/kg/h）持續靜脈點滴優點：簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血鉀、低血糖（三）糾正電解質及酸堿平衡失調

1.糾酸指征：血PH<7.1CO2CP<4.5~6.7mmol/L(10~15vol%)HCO3<5mmol/L

922.補鉀治療前血鉀低於正常：開始治療時即應補鉀治療前血鉀正常：尿量>40ml/h，開始治療時即應補鉀；尿量<40ml/h，暫緩補鉀；治療前血鉀高於正常：暫不應補鉀注意：病情恢復後仍應繼續口服補鉀數天！（四）處理誘發病和防治併發症休克嚴重感染心衰、心律失常腎衰腦水腫胃腸道表現93高滲性昏迷

hyperosmolarcoma94

一、誘因主要的誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈高營養、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質激素(glucocorticoid)、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑(thiazidediuretics)等。

二、臨床表現

1.其病時先有多飲、多尿，但多食不明顯，或反而食欲減退；

2.神經精神症狀隨脫水的加重而逐漸加重，可表現為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢排擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最後陷入昏迷。

95

三、實驗室檢查

1.尿：尿糖強陽性、但無酮症或較輕；

2.

血：①血糖多在33.3mmol/L以上；②酮體升高：>4.8mmol/L;③血鈉升高可達155mmol/L

；④血漿滲透壓顯著升高達330～460mmol/L;

⑤血肌酐、BUN偏高;

四、治療96

內分泌系統：

固有的內分泌腺內分泌組織和細胞

激素的分泌方式：

內分泌旁分泌自分泌胞內分泌97

內分泌發展的三大階段1.腺體內分泌學研究：2.組織內分泌學研究

3.分子內分泌學研究腺體切除前後生理生化變化及用腺體提取物回補後的恢復情況，分析腺體提取物的化學結構，製備類同物(anologue)和拮抗物(antagonist)98

一.激素的分類和作用機制（一）分類

1.肽類激素：甲狀旁腺素、胰島素、降鈣素

2.氨基酸類激素：T4、T33.胺類激素：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺

5-羥色胺

4.類固醇激素：皮質醇、醛固酮、性激素維生素D3（二）激素的降解與轉換99(三)激素的作用機制

1.作用於胞膜受體：肽類激素，胺類激素，前列腺素。多分子量較大，水溶性，不能通過細胞膜的脂質雙分子層。

2.作用於胞內受體：類固醇，T3，VitD，維甲酸，分子量小，脂溶性，易於通過胞膜的脂質雙分子層作用於胞漿或胞核受體。100

胰島素樣生長激素氨類激素神經遞質生長因數催乳素神經遞質氨基酸細胞因數前列腺素

圖7-1-1膜受體激素的作用機制含內在激酶與激酶連接偶連G蛋白配基把閘的受體的受體的受體離子通道酪氨酸激酶受體外腺苷酸環化酶絲氨酸激酶酷氨酸激酶鳥苷酸環化酶蘇氨酸激酶底物磷脂酶C

第二信使cAMP，Ca2+,Na+,K+,Cl-cGMP,Ca2+,IP3,DAG蛋白磷酸化蛋白磷酸化蛋白磷酸化磷酸化介導的生物作用非磷酸化介導的生物作用酶活性增強或抑制DNA和RNA

合成蛋白合成膜功能：葡萄糖、氨基酸轉運細胞生長和分化101細胞質結合

受體結合和轉位

mRNA

粗面內質網核糖體生物反應蛋白合成細胞核受體活化的類固醇受體複合體

類固醇

圖7-1-2類固醇激素的作用機制類固醇複合體類固醇反應元件染色質DNAmRNA前體mRNA102二、內分泌系統的調節（一）神經系統與內分泌系統的相互調節

神經內分泌細胞——一類特化了的神經細胞，經樹突接受神經遞質的影響（NA，Ach，5-HT.dopamine.tyrosine)，發生膜的去極化，經軸突釋放神經內分泌激素，後者於正中隆起處進入垂體—門脈系統，到達垂體前葉作用於相應的靶細胞→產生效應。103（二）內分泌系統的回饋調節下丘腦、垂體、靶腺（甲狀腺、腎上腺、性腺）之間存在回饋調節，而回饋調節則使三者之間形成了一個類似工程學上閉合的環路，指示器（下丘腦，垂體）發出指令影響效應器（靶腺）的活動，使激素分泌增多，而效應器通過返回資訊，反作用於指示器，調整和校正指示器的功能。回饋：指效應器對指示器的反作用。如這種反作用的結果使指示器活動增強——正回饋;如作用的結果使指示器的活動減弱——負回饋

104例如:下丘腦-垂體-甲狀腺軸通過下丘腦神經內分泌細胞分泌TRH，經垂體—門脈系統到達腺垂體,使TSH分泌細胞分泌促甲狀腺素（TSH）,後者經血迴圈到達甲狀腺，作用於腺泡細胞膜上特異性受體，經過受體後一系列仲介過程，增加了TPO活性，促進碘的氧化，酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的縮合，使T3、T4合成分泌增多，血中游離T3增多，回饋抑制下丘腦垂體，使TRH、TSH分泌↓進而FT3，FT4水準下降。正常情況下，在下丘腦、垂體的調節和靶腺之間的反作用之下維持甲功在一個狹小的正常範圍內。回饋關係也見於激素和代謝物質之間，如：胰島素和血糖；Ca2+和PTH（甲狀旁腺素）；ADH（抗利尿激素）和滲透壓、Na+和醛固酮.105106(三)免疫系統和內分泌功能

(1)內分泌對免疫的影響:

糖皮質激素、性激素、前列腺素E抑制免疫應答生長激素、甲狀腺激素、胰島素促進免疫應答

(2)免疫對內分泌影響：

IL1使CRH合成增多

IL2促使PRL.TSH.ACTH.LH.FSH.GH釋放增多.免疫相關性內分泌病：橋本氏甲狀腺炎、Graves、

type1DM、Addison.內分泌相關免疫病：自身免疫病多見於女性，提示與性激素有關；用糖皮質激素治療有效，也提示與激素有關。107三.內分泌疾病的分類1.根據軸的概念分類:PrimaryorSecondary.eutopicectopic2.根據病變的部位:

垂體病、腎上腺病、性腺疾病3.根據功能:

機能亢進機能正常機能減退108

四.診斷原則

完整的內分泌疾病的診斷應包括:

功能診斷、病理診斷、病因診斷

1.功能診斷

(1)詢問病史和查體常可能得到一明晰的初步診斷

(2)實驗室檢查和資料分析

A.代謝紊亂的證據:

糖、蛋白、脂肪、電解質、酸鹼度109B.激素分泌情況C.動態功能測定①興奮試驗如ACTH、HCG、TRH、GnRH適於低減的情況，查貯備；②抑制試驗適於功能亢進時，查回饋關係、分泌有無自主性，是否有功能性腫瘤存在，如地塞米松抑制試驗。1102.病理診斷

(1)影像學檢查:X線、CT、MRI(2)放射性核素檢查:甲狀腺125I掃描，親腫瘤核素掃描

(3)超聲

(4)細胞學檢查:細針活檢、免疫化學檢查

(5)靜脈分段取血測激素3.病因診斷111五、治療：(一)對功能亢進者(1)手術切除導致功能亢進的腫瘤或增生組織(2)放射治療毀壞功能亢進的腫瘤或增生組織(3)藥物治療

A.抑制激素的合成，如PTUB.抑制激素的釋放，如複方碘，SS(抑制GH、PRL、Ins釋放)C.阻斷激素的受體，如Regitin、antisteronD.拮抗激素的作用，如胰高血糖素治療低血糖症

E.破壞分泌激素的細胞，如米托坦治療腎上腺瘤急性胃炎

概述病因及發病機制臨床表現及診斷防治急性胃炎

概述概念：胃粘膜的急性炎症，有充血、水腫、糜爛、出血等改變，甚至一過性淺表性潰瘍形成。急性糜爛出血性胃炎：糜爛和出血。糜爛：粘膜破損不超過粘膜肌層。出血：粘膜下或粘膜內血液外滲而上皮無破壞。組織學特點：中性粒細胞或單個核細胞浸潤；不同程度的上皮細胞喪失；腺體歪曲。

急性胃炎

概述Gastritisrepresentsanonspecificinflammationofthestomach.Clinically,thethreemostcommonandimportantcausesofgastritisareinfectionofnonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),andstress-relatedmucosalchanges.(5p334)病因和發病機制急性感染及病原體毒素理化因素應激血管因素急性胃炎

細菌、病毒、寄生蟲、毒素。

急性蜂窩織炎或急性化膿性胃炎

1.胃壁细菌感染引起的化脓性疾病：a鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌。

2.誘因：全身性衰弱、營養不良、感染、胃手術、胃息肉摘除術。

3.病理：粘膜下層→粘膜壞死→胃壁壞死→穿孔和腹膜炎。急性胃炎

病因和發病機制（一）急性感染及病原體毒素1.非甾體消炎藥（阿斯匹林）：抑制環氧化酶活性→阻礙前列腺素合成→削弱對胃粘膜的保護→引起淺表粘膜損傷和粘膜下出血。

2.乙醇、铁剂、氯化钾、抗肿瘤药、抗生素：刺激粘膜引起淺表損傷。

乙醇有親脂性和溶脂性→破壞粘膜屏障→引起上皮細胞損害→粘膜內出血和水腫。急性胃炎

病因和發病機制（二）理化因素3.膽汁反流：內源性化學性炎症

膽鹽、磷脂酶A、胰酶破壞粘膜→糜爛。

4.留置胃管、胃内异物、胰腺癌放疗后。

急性胃炎

病因和發病機制（二）理化因素（三）.應激：

1.原因：嚴重的臟器疾病、大手術、大面積燒傷、休克或顱內病變、精神心理因素。

2.机制：

急性胃炎

病因和發病機制前列腺合成不足應激生理性代償功能不足胃粘膜微循環障礙粘膜相對缺氧血管強烈收縮刺激血小板活化因數粘膜屏障破壞和H＋反彌散粘膜pH值下降損傷血管和粘膜引起糜爛和出血粘液分泌減少（四）.血管因素

老年動脈硬化、腹腔動脈栓塞治療後。

急性胃炎

病因和發病機制

1.消化不良：上腹部脹痛、脹滿不適、食欲減退。

2.出血：嘔血、黑便

3.貧血

4.體檢：上腹部輕壓痛。

5.急性化膿性胃炎：

①突發上腹痛、噁心、嘔吐，且嘔吐物呈膿性或含壞死粘膜、發熱。

②胃扩张、压痛、局部肌卫等腹膜炎征象。

急性胃炎

臨床表現ClinicalfeaturesNauseaandvomitingarethemostlikelypresentingsymptoms,togetherwithindigestion.Acutegastrointestinalifgastritisissevere.Asymptomatic.(2p109)1.詢問病史：藥物

2.急診胃鏡檢查：大出血後24－48小時內進行，

糜爛出血、粘膜水腫

急性胃炎

診斷DiagnosisandinvestigationOftenmadeonclinicalgrounds,e.g.Historyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs,heavyalcoholconsumption,etc.Endoscopyappearancecanvaryfromsuperficialerosionstohaemorrhagesecondarytoacuteulceration.(2p109)1.預服抑制胃酸分泌的藥物

2.戒酒

3.止血

4.化膿性胃炎：抗生素治療→手術

急性胃炎

防治慢性胃炎病理病因及發病機制臨床分類臨床表現輔助檢查診斷防治1.淺表性胃炎(Superficialgastritis)：炎症細胞浸潤局限於胃小凹和粘膜固有層的表層,腺體完整(Theinflammatorycellareconfinedtothepitrigion)

。

2.全層粘膜炎：炎性細胞累及腺體區，但腺體完整。

3.萎縮性胃炎(Atrophicgastritis)：腺體破壞．萎縮、消失，粘膜變薄(Thereisvariableglandloss,whichisoftenaccompaniedbyintestinalmetaplasia.)慢性胃炎

病理4.腸腺化生(Intestinalmetaplasia)：胃腺轉變成腸腺樣含杯狀細胞，可見於正常人。

5.假性幽門腺化生：胃體腺轉變成胃竇幽門腺的形態，見於萎縮性胃炎及老年人。

慢性胃炎

病理6.不典型增生(dysplasia)：不典型的上皮細胞，核增大失去極性，增生的細胞擁擠而有分層現象，粘膜結構紊亂，有絲分裂象增多。重度不典型增生被認為可能是癌前病變。慢性胃炎

病理病因和發病機制幽門螺桿菌感染自身免疫功能低下十二指腸液反流其他因素慢性胃炎

幽門螺桿菌感染

1.Hp有鞭毛，在胃內穿過粘液層，移向胃粘膜；

2.有粘附素能貼緊上皮細胞而長期定居於胃竇粘膜小凹處及其鄰近上皮表面繁衍，不易去除；

慢性胃炎

病因和發病機制

3.有尿素酶，能分解尿酸產生NH3，既能保持細菌周圍的中性環境，又能損傷上皮細胞膜；

4.空泡毒素VagA：損傷上皮細胞;細胞毒素相關基因CagA蛋白能引起強烈的炎症反應；

5.菌體胞壁可作為抗原產生免疫反應。

病因和發病機制慢性胃炎

HelicobacterpyloriH.pyloriisagram-negative,curved,flagellatedrodfoundonlyingastricepitheliumoringastricmetaplasticepithelium.H.pyloriisanoninvasiveorganismthatcolonizesthemucuslayeroverlyinggastricepithelium.Factorsimportantintheorganism’sabilitytocolonizethestomachtoadheretothemucuslayer,andproductionofurease.UreaseincreasesjuxtamucosalpH,creatingamorehospitablemicroclimatethanthatoftheacidicstomach.(5p334)自身免疫低下

壁細胞損傷→自身抗原→免疫系統→壁細胞抗體和內因子抗體→壁細胞數減少→胃酸分泌減少→維生素B12吸收不良→惡性貧血。慢性胃炎

病因和發病機制十二指腸液反流

幽門括約肌鬆弛→十二指腸液（膽汁、胰酶）反流→削弱胃粘膜屏障→胃液、胃蛋白酶損害。

慢性胃炎

病因和發病機制其他因素

1.老年人：胃粘膜退行性變、血供不足致營養不良、分泌功能低下、粘膜屏障功能減退。

2.胃粘膜營養因數減少：促胃液素、表皮生長因數。

3.殘胃：G細胞數量減少，促胃液營養作用缺乏。

4.慢性右心衰竭、肝硬化門靜脈高壓、尿毒癥時使胃粘膜易於受損。

5.飲酒、生物性因數。

慢性胃炎

病因和發病機制按病變的解剖部位：

1.慢性胃竇炎（B型胃炎）：Hp

2.慢性胃體炎（A型胃炎）:免疫因素

慢性胃炎

臨床分類1.慢性胃炎病程遷延，大多沒有明顯症狀。

2.消化不良：上腹飽脹不適特別在餐後．無規律性上腹隱痛，噯氣、泛酸、嘔吐等。

3.上消化道出血。

4.A型胃炎：厭食、體重減輕、貧血、舌炎、舌萎縮、周圍神經病變。慢性胃炎

臨床表現ClinicfeaturesMostcasesareasymptomatic.Symptomsaresimilartothoseofacutegastritis,butoccurringoveraperiodoftime.PerniciousanaemiaduetolossofintrinsicfactorsecretionforvitaminB12absorptionoccursinpatientswithautoimmunegastritis.輔助檢查胃液分析血清學檢查胃鏡檢查及活檢幽門螺桿菌檢查X線檢查維生素B12吸收檢查慢性胃炎

胃液分析：

*

A型胃炎胃酸缺乏

*

B型胃炎不影響胃酸慢性胃炎

輔助檢查血清學檢查：

1.A型胃炎：促胃液素水準明顯升高，APCA和AIFA陽性。維生素B12水準低下。

2.B型胃炎：促胃液素水準下降，由G細胞破壞程度而定。

慢性胃炎

輔助檢查胃鏡及活組織檢查：

確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。慢性胃炎

輔助檢查胃鏡檢查正常胃慢性