上海市临床营养质控手册

上海市临床营养质控手册二00五年六月近二十年来，伴随医学模式的变化，临床防止和保健等方面，营养在慢性非传染性疾病防治中的作用已提高到新的水平。营养治疗也膳食营养补充剂等。营养科或临床营养中心是医院中临床营养的实行部门，作为医院医技科室之一，在各类疾病的住院和门诊诊断中发挥为逐渐提高本市医院临床营养工作的质量，本市于1997年成立了上海市临床营养质量控制中心。质控中心在充足调研本市医院营养工作的基础上，制定了《上海市临床营养质量控制内容与规定》(质控手册草稿),于2023年8月以质控中心名义下发试行。2023年9月，上海市卫生局下发的沪卫医政[2023]170号文献中也明确了本市临床营养工作质控督查规定的重要内容。2023年，质控中心对质控手册草稿试行近两年的状况进行总结，修订完毕《上海市临床营养质控手册》(如下简称《质控手《质控手册》在编写过程中，广泛听取了有关部门和各级医院营养专业人员的意见，得到了上海市临床营养质控中心全体专家的大力支持和协助，在此表达衷心感谢。《质控手册》不仅是本市从事临床营养人员的行为准则，也是本市临床营养的质量控制原则。上海市卫生局医政处二00五年六月第二章临床营养的工作范围 4 5 8第五章营养查房、会诊和门诊 第六章规章制度 一.卫生部《有关加强临床营养工作的意见》(节录)…………22二.有关加强医院营养科(室)工作的几点意见(沪卫医政86第46号)………25三.上海市医院临床营养质控督查基本内容和规定四.上海市医院营养治疗记录 35五.安全制备食品的十项原则(WHO) 六.上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理规定 40七.上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责 八.上海市营养科自查表 53附表1:能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比 55附表2:常量和微量元素的RNIs或Ais 附表3:脂溶性和水溶性维生素的RNIs或Ais 57附表4:某些微量元素的Uls 附表5:蛋白质及某些微量营养素的EARs 59医疗和防止保健中所发挥的作用正越来越为人肠内和肠外营养支持。适时、合理、对的的营改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制定与执行，食品的采购、贮存、加工、配膳，营养配方的设计与配制，营养治疗的实行等每一环以提供安全、合理、有效的营养治疗，现制定本市医院临床营养质量控制手册，供各级医院一.营养科(室)是医疗营养和膳食治疗的执行实行部门，应实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营养工作经验的高(中)级营养专业人员担任(见二.本市二级以上的医院均应设置营养科(室)和独立经济核算的营养厨房，配置一定100张床位以上的医院应配置专职的营养专业1.营养科要逐渐配置具有营养工作经验的高级营养专业人员担任主任；营养室应逐渐配置有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。其他具有对应职称的医技人员，至少应有1年以上的营养科工作经验。2.营养专业人员，须持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并应定期参与质食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训4.配膳人员，应由各院组织“营养知识及5.营养科(室)和营养厨房的从业人员，均应每年参与健康检查，获得“防止性健康体四.各级医院新建或改建营养厨房，应按程序申报，经有关卫生监督部门同意后，方可实行。已建营养厨房应每年参与“食品卫生许五.开展肠内、肠外营养支持须配置对应的符合配制规定的场所和设施，必须严格遵守六.《上海市医院临床营养质量控制内容与规定》的编写，参照了《上海市医疗护理常规》的有关内容，结合本市临床营养工作开展的实际状况，力争符合目前临床营养的发展趋第二章临床营养的工作范围诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、有条件的医院应成立营养支持二.承担营养查房、营养评价，疑难、重四.进行营养征询、营养治疗、膳食指导五.负责本科室临床营养业务水平的提高六.有条件的营养科(室),应开设营养门医院膳食，根据人体的基本营养需要和多种疾病治疗的需要而制定，包括基本膳食、治配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱不妥，营养(医)师有权提出修改意见。对常规开展的膳食(如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食等)应根据营养治普食按平衡膳食的原则和详细膳食的特殊规定，制定原则食谱，春秋两季各1~2周。普食的膳食构成规定：每天蔬菜不少于300克(净重),其中黄绿色叶菜应占1/2以上；肉类(畜、禽、水产等)不少于200克，其中畜肉类不超过1/2;豆类及其制品平均每天25克以上；主食根据个体需要。注意多种重要膳应根据诊断常规规定配制，保证一定量的能量和蛋白质摄入，以及成酸成碱食物的平衡。持二.重点治疗膳食膳食、低蛋白膳食等，应按个体营养需要、病根据治疗需要称重配制，并随访、修订计划和治疗膳食，以及潜血试验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据临床诊断需求，制定食谱，辅助临床诊断和治代谢膳食，是一类严格称重膳食，包括甲等，膳食计划既要符合代谢试验规定，又要结录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并防止也许影响代谢试验精确性的其他原各医院应参照《医疗护理常规----试验室诊断与基础治疗》的有关章节制定各自医院的膳食常规及对应食谱，定期计算和分析膳食营养成分，评估重要营养素的供应量，调整膳食营养素的实际摄入量，以便调整和修订膳食营100%;多种膳食配送的符合率均应到达100%。营养科应有专业人员负责从食物原料，膳第四章肠内营养的质量控制肠内营养及配方膳食包括婴儿奶、配方奶、匀浆膳、管饲膳食(要素膳和组件膳),其特点、应用及配制原则等详见《医疗护理常规----试验室诊断与基础治疗》的有关章节。肠内营养支持合用于不能经口正常进食、有肠道二.肠内营养配制的操作规范1.独立的配制室(包括准备室和配制室),与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及对应的天平、搅拌器、量杯等用品。配制室内不能有明沟，要逐渐作到人流、物流分开，有原则2.肠内营养应由具有初级及初级以上专业技术资格的营养专业人员(或卫生专业人员)好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得4.配制室每日应进行定期的空气消毒(紫外线辐照等),各类配制用品等应采用对应的清洁消毒措施(参见清洁消毒制度)。并做好登记和查对，批量配制的产品应注明配制日期和时间后留样备查(≥48小时)。6.配制好的营养液应按所需剂量，分装入一次性容器或通过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分次分发至病区或放营养液冷却后置于4℃左右冰箱，最多保藏24根据患者的病情，选择口服、鼻胃管饲、鼻肠管饲、胃空肠造口管饲等，从低浓度、低肠内营养输入方式重要有一次性投给、间歇性重力输注和持续经泵输注三种，详细可根据营养液的性质、喂养管类型和大小、管端位置及营养素的需要量而定。空肠管饲应采用滴注方式，每小时输入量应按病情妥善处理(20~200ml/h)。持续滴注中，应每隔4小时用20~30ml温水冲洗导管，在输注营养液前后也第五章营养查房、会诊和门诊1.营养(医)师应积极配合临床，参与分管病区有关病人的营养查房，为特殊和重危患2.对重点治疗病人(管饲、称重膳食、或临床疑为中度以上营养不良等),应在48小3.对重点治疗病人应根据病情，定期随访、调整营养和饮食方案，并书写营养治疗记录及阶段小结(随访记录1次/周，阶段小结1次/月),书写规范参照质控中心告知的有关格式(见附件四),存档保管(≥2年)。按病情需要提出营养治疗方案，并作好营养监有条件的医院可开设营养门诊，由具有一定工作经验的医学营养专业人员，承担营养征询和诊断工作，包括健康营养征询、疾病营养一.膳食制度医院应提供符合患者基本营养需要和所患疾病治疗需要的膳食，各类膳食的设计和配制应按膳食常规规定进行(禁食患者除外)。1.护士根据患者入院后的膳食医嘱，或查房会诊后修改的医嘱，在供膳前2小时告知营养科。营养科应建立病区患者膳食治疗卡(或每日3餐，软食每日3~5餐，半流质每日5~6餐，流质6~7餐，特殊饮食酌情处理。每餐饮食发出前，营养师应查对签字，确认无误后由其工作质量，应持有《防止性健康体检卫生培患者床边外，还要按规定做好餐具的清洁消毒正餐：早6:00~7:00午11:00~12:00晚17:00~18:00晚上19:30~20:00营养师应至少每周1~2次巡视分管病区，理解病人的膳食营养和治疗状况；配膳人员应及时反馈病人的意见和需求。营养师应对重点治疗患者常常随访和观测(≥1次/周)。住院病人对医院膳食的满意率应>70%,同步建立病区意见记录本，并有对应的改善和便3.就餐文明医院应提供统一、专用的餐盘、餐具，并负责餐具的清洁消毒，做到就餐的文明、卫生4.仪态仪表工作人员应做到仪表、仪容整洁，文明用根据临床营养质量管理规定每月自查、自评，每季度上报自查成果，组织各类工作人员的业务学习和三基考察，接受市临床营养质控三.食品采购、保管、加工、供应和采样(一)食品采购1.各类食品的供货单位，须持有有效的食2.批量采购食品时，须向供货方索取该批5.按需、有计划地采购，以保证食品的新(二)食品库房2.入库食品须登记建卡(包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日3.食品应分类、分架、隔墙、离地，选择合适条件进行保管(常温、低温、保鲜、隔离防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁，及时除5.从原料到成品，应做到生与熟、成品与量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食7.食品库房内不得寄存有毒有害物品和私(三)烹调加工冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻，已解冻2.多种食品原料加工前须洗净。蔬菜与肉类、水产品要分池清洗，防止交叉污染；禽蛋成品加工的容器和用品(刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等)应标识明显，严防交叉使用，并4.食品加热要彻底，中心温度应到达75℃5.应严格按照各类膳食常规及营养师的膳6.尽量缩短加工至食用的间隔时间。热菜小时内暂不食用，应在高于60℃或低于10℃剩余食物若要继续食用(蔬菜除外),须凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保留，不可暴露寄存在室温下。再次食用前，须彻底加热，不可掺入(四)膳食供应加工后的食品应妥善盛装在统一、清洁消(五)采样留检按食品卫生法规定，菜肴烹调完毕后，凡批量供应的菜肴，须采留样品一份(不少于100克),置清洁用品内，寄存入冰箱，保留48小(六)备餐间应专用、封闭，并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗手设施、熟食加工专用工具等。室内应有降温措施，室温不高于25℃,工不得寄存有毒有害物品，消除老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫，并配置有用品、容器、餐饮具和手的洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效2.定期(1次/月)对熟菜间的空气、专用工具(刀、砧板、操作台、冰箱等)、已消毒的餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病3.备菜间每次使用前应进行全面消毒，包括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等，严防污染。室内(包括专用冰箱)不得寄4.餐具清洁消毒流程：回收餐具→刮去残物→清洗(洗涤剂、冷热水洗刷)→消毒→保洁备用。隔离患者(肝炎等传染性疾病)所用的餐具连同剩余食物应收入专用容器内先消毒餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮15~20分置于蒸气箱/蒸锅内蒸煮，100℃以上蒸15~20人员的手等，消毒剂的浓度及浸泡时间参照有253.7nm的紫外光辐照，至少30分钟。容器、工具、餐具应首选热力消毒(煮、蒸),另一方面用其他消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均应6.洗涤、消毒后的餐具、刀、砧板等，须沥干或烘干，不可带有水湿。已消毒和未消毒的餐具等用品要分开放置，并有明显标识，防寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病(包括病原携带者),活动性肺结核，化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病时，不得参与接触直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患发热；⑦呕吐症状的，应暂停接触直接入口食3.清洗消毒手的措施：水龙头下湿润双手4.下列状况须洗手：①加工直接入口食品前；②加工时间过长时，中间应随时洗手；③处理食品原料后；④接触与食品加工无关的物5.厨师不得留长指甲，不得涂指甲油。加8.工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头发9.建立晨检制度，汇报、登记上岗员工的临床营养工作是医疗工作的重要构成部分。运用食物中的营养成分治疗疾病，在我国已经有悠久历史，伴随现代医学的发展，临床营养学已成为一门独立学科，在临床医疗中的作用，早已受到医学界的重视，在医院工作中为加紧临床营养工作建设的步伐，加强领导，改善管理，提高营养膳食质量，保证医疗工作的需要，使临床营养工作与医院业务建设同步发展，与医学技术现代化相适应，提出如一.加强营养科(室)建设1.营养科(室)是医技科(室)之一，其重要任务是负责全院病人基本膳食与治疗膳制备与供应；承担疑难、危重及手术病人的营指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实2.营养科(室)的机构设置和管理体制。营养科(室)的设置，应按综合医院编制原则要分期分批健全、完善机构。营养科(室)实行管理。营养科要逐渐配置有营养工作经验的营养师以上高级营养人员担任主任；营养室应逐渐配置有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。规模较小的医院可安排专、兼3.营养科(室)应建立健全各项规章制度使营养科(室)内的专业技术人员、行政人员、营养厨师及公勤人员合理分工，亲密配合，共4.临床营养业务建设要纳入卫生事业发展规划，其机构设置、人员编制、人才培养、基本建设、设备更新、维修、扩建等要与当地区卫生事业发展同步进行。医院改建扩建要同步考虑营养科室的扩建改建，大修大购同步要考二.加强营养专业队伍建设(略)三.要重视临床营养的科研工作(略)五.加强领导，搞好改革(略)有关加强医院营养科(室)工作的几点意见临床营养工作是医疗工作的重要构成部分。运用食物中的营养成分治疗疾病，在我国已经有悠久历史，伴随现代医学的发展，临床营养学已成为一门独立的学科，在临床医疗中的作用，早已受到医学界的重视，在医院工作根据卫生部(85)卫医第30号《有关加强临床营养工作的意见》的告知精神，为加紧临床营养工作的步伐，加紧领导，改善管理，提高营养膳食质量，保证医疗工作的需要，使临床营养工作与医院业务建设同步发展，与医学技术现代化相适应，结合本市区、县中心医院一、营养科(室)的任务，营养科(室)是医技科(室)之一，其重要任务是负责住院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳重危及手术病人的营养会诊；制定病人的营养治疗方案及进行膳食指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实行状况；开展营养宣传教育、征询、教学和科研工作。各医院要围绕上述任务，制定计划逐渐实行包伙点菜制：营养科(室)要积极配合临床治疗，开展工作年内应到达：糖尿病、肾病、溃疡病等病种及术后病人有治疗饮食，至少能供应二十五种治疗饮食。暂没实行包伙制的医院要到达住院病人有80%以上在营养科(室)就餐。二、营养科(室)的机构设置的和管理体制。营养科(室)的设置，应按卫生部《全国负责制，按医技科室进行管理，编制为每10130床配置一名营养人员，25床配置一名炊事员。专科或其他单位可参照执行，有特殊任务的单位可合适增长人数，结合改革工作，有条爱营养工作的专业人员留住，召回通过营养专三、健全营养科(室)的规章制度，加强章制度，做到有岗有责，建立考核制度，奖优罚差。制定营养食品的筛选、制作、输送的质量管理指标，定期抽查。营养科(室)要指导护理人员掌握病人治疗饮食，护理人员配合检四、加强营养科(室)工作人员的培训工作。医院营养科(室)要制定出在职人员培训教育计划，要发明条件，组织管理人员、炊事人员学习营养治疗学的基本知识，1～2年内要做到科(室)内50%以上的人员通过营养专业知识训练。市卫生局年内举行一期营养专业进五、认真抓好监督检查。各医院要加强对营养科(室)的领导，监督检查营养科(室)的工作任务完毕状况，抓好服务质量，营养科(室)工作状况应作为考核医院文明单位建设的条件之一，今年年终市卫生局要重点对区中心以上的综合医院，按照上述规定，进行一次附件三上海市医院临床营养质控督查基本内容和规定有关的规范性文献或质控原则：临床营养质量考核规定评分方式备注：视详细状况调正评分。分理，履行医疗营养膳食治疗职责；建立健全各项工作制度和各类人员岗位职责；配(有条件的还应有教学、科研)需要的对应设施；各类工作人员需有对应的上岗资1、查各级医院对营制度。2、定期(每年1次)记录人员等的训状况。1、不按医技科室管分。作制度(岗品采购、保管、寄存、的，每项扣2分。基础管理分3、不定期彻状况。养配制室、配制设施、电脑、备菜间、病区配分。医疗膳食常规和膳食质量分能常规开展、对的配制至少25种及以上的已开展或具有条件开展的各食、治疗膳食、方膳食等)。1、每季度种类。查时，抽量。1、膳食常扣1分。2、抽查的定，每种扣1分。医疗膳食常规和膳食质量分的膳食(2023年规定对基本膳食和常饮食)应预先按营养需要和膳食模式，设计原则食谱。3、各院在9月底前上报符合质控规定的原则食谱(普食、低脂普食、低食各2周，半流质1周，流质2天)。规》中的定。①不原则食谱的，扣5分。②原则食谱不符合规定的，扣5分。营养评价与营养治疗记录分肠内(管饲)和营养科参与诊治的肠外营养支持制的重点病例(包括各类称重膳食)1、每季度科室自查反馈本季度各月开展重点治疗病例数。对应的患者机体营取评价和营养治疗的观测记录。分营养状况的测评(BCA、SGA等措施),并对患者摄取的对应膳食进行营养时调整营养治疗方案；同步应书写营开始后72小查时随机抽查重点治疗病例的营养评价及营养按比例扣1/2及以扣。分见疾病的营尿病、高血压、高脂血胖等)。时在病区随机抽查多种治疗膳食供应患者接受营养教育指导的状随机抽查5~10例2种以上病例的的患者，按指导程度对应评分。就餐率及符合率分食以外，治医院膳食的设计、配制及1、每季度科室自查反馈本季度各月普食及多种治疗、诊断膳食的就餐率和符合率。2、质控督个病区的多种膳食的就餐率和符合率。除普食外的多种治按比例扣分。就餐服务5分医院应提供用消毒餐具；按规定期间脂、低盐)营符合规定的选择。时随机抽查，并在住院患者中随机调查。1、不提供供专用消的，扣1~3分。2、不按规定期间供膳的，扣2分。访视反馈5分营养(医)师应常常巡视视查房制度；他配膳人员)患者的意见抽查巡视、和意见反1、缺乏访记录，扣2.5分。2、不及时反馈患者意见及需求，扣2.5分。膳食满意率理解内容不计分70%,建立病区意见记录本，有对应的改善和便民1、由区和院级的精神文明办公室进行科室自查反馈本季度各月的理论考核分对营养专业人员进行理身高理想体重目前体重体质指数体温(正常□发热□)口唇(红润□苍白□】皮肤弹性(好口差口)水肿(有□无口)初始营养状况评价：与营养有关的药物治疗营养治疗指征营养治疗小结：1.体重变化A无变化或增长B<5%C>5%4.应激反应A无B5.活动能力A减退B能起床走动C卧床休息6.肌肉消耗A无B轻度C重度8.踝水肿A无B轻度C重度人体测量成果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良2.肱三头肌皮褶厚度占人群原则(男性12.5mm,女性16.5mm)3.上臂肌围占人群原则值(男性25.3cm,AAAA日期血常规血尿常规其他蛋白质日期为保障医院病人膳食的安全、卫生、营养和服务质量，防止食物中毒、保证医疗营养的实行和保护病人的合法利益，根据《中华人民《上海市食品卫生许可分类规定》和《上海市临床营养质量控制手册》等有关规定，制定本第二条合用范围本规定合用于本市各级医疗机构中供应病第三条供膳单位的资格规定◆所有食品从业人员须持有有效的防止性必须有获得卫生部门颁发的营养师或营养医师资格证书的专职营养师来负责病◆烹制治疗膳食的厨师必须持有市营养质控中心的医疗营养膳食配制技工上岗培第四条基本条件周围不得有粉尘、有害气体、放射性物质和其厨房应距垃圾箱、公共厕所和其他有碍食品卫生的扩散性污染源10米以上。厨房应按照生进熟出的原则合理布局，防存、原料初加工、烹饪加工、备餐(分装、输厨房应配置足够的照明、通风、排烟装置1.食品原料储存场地应当安装机械通风设备，建有有效的防鼠、防蝇设施。应分别设有主食、副食品和调味品置放区域，各区域应相2.原料初加工场地应分别设有蔬菜、水产良好的机械通风；应当设有烹饪时放置生食品备餐台、专用的食品工用品、能开合的食品传递窗及清洗消毒设施，并配置紫外线灯等空气消毒设施。紫外线灯安装应距地面2.5米左右，安装数量1w/m³计算。备餐间操作时的室温应控制在25℃如下。品应能明显辨别，宜能从形状或材质或颜色上清洗池，不得与清洗蔬菜、肉类等食品的清洗池混用；病人餐具须单独设置清洗间；配置餐厨房墙壁(含天花板)应用浅色、耐腐蚀、耐酸碱、耐热、防潮、无毒的材料涂覆，表面他相称材质的墙裙，其中粗加工间、熟食卤味专间、点心间、洗消间、备餐间等场地墙裙宜原料粗加工、清洗消毒和切配烹调等场地的地面应由防水、防潮、防滑、无毒、易清洗的材料建造，具有1%~2%的坡度。设有畅通的明沟(熟食卤味专间、备餐间除外)并有可拆池应使用耐腐蚀、耐磨损、易清洗的无毒材料第八条食品采购营养厨房必须向持有食品卫生许可证的生产经营单位采购食品，严禁采购不符合食品卫严格查验食品质量和定型包装食品标签，并建立台帐制度。采购豆制品和肉类食品时，必须分别核查“上海市豆制品送货单”和检查检疫第九条储存有毒、有害物品、个人生活用品；建立食品入生规定的食品不得入库，验收之后，认真做好进货日期、感官性状和标签检查状况；食品出库时必须查验其感官性状和保质期；平常性查验应重点检查食品变质(包括霉变、腐败)、包装损坏及保质期到期等状况，不得使用不符合食品储存应当分类分架、隔墙离地(至少15厘米)寄存，储存的食品应标明进货日期，出库食品应遵照先进先出原则。冰箱(冷库)第十条初加工工食品的质量，发现腐败变质、感官性状异常必要时进行消毒处理。肉类、水产品类与蔬菜类食品原料的清洗必须分别在专用清洗池内进加工后的食品原料应当保持整洁，放在清洁的容器内，并置放于货架或专用车上。当日切配1.烧煮或配料前应严格检查待烧煮食品的低于75℃;送至备餐室分餐，或直接分发到消毒好的餐具第十二条供应60℃或低于10℃的条件下寄存。分餐应当在备餐间内进行，不得