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文档简介
深静脉置管术
1最新版整理ppt●概述概念经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。2最新版整理ppt历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV3最新版整理ppt
适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗(化疗、高渗、刺激性)f.血液透析、血浆置换术4最新版整理ppt监测
a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断5最新版整理ppt急救a.放置起搏器电极b急救用药6最新版整理ppt●禁忌证
广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍
不合作,燥动不安病人7最新版整理ppt*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术8最新版整理ppt
颈内静脉穿刺置管术9最新版整理ppt
●解剖特征颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔,形成颈动脉鞘,全程由SCM覆盖
上段位于SCM内侧,颈内动脉后方
中段位于SCM前缘下面,颈总动脉后外侧
下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内,颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉10最新版整理ppt11最新版整理ppt12最新版整理ppt13最新版整理ppt14最新版整理ppt15最新版整理ppt选择RIJV穿刺优于LIJV
a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管16最新版整理ppt穿刺法17最新版整理ppt
1=Boulanger(1976)2=Brindman和Costley(1973)3=Mostert等(1970)4=Ciretta和Gatel(1972)5=Jernigan等(1970)6=Paily等(1970)7=Vaughan和Weygandt(1973)8=Rao等(1977)9=English等(1969)10=Prince等(1976)11=Hall等(1977)18最新版整理ppt前路法定位:a.SCM前缘向内推开颈总动脉,SCM中点(即喉结/甲状软骨上缘水平)b.颈动脉三角处触及颈总动脉,旁开0.5~1.0cm。进针:针干与皮肤冠状面呈30°~45°,针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV19最新版整理ppt中路法:定位:a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2~3横指b.颈总动脉前外侧进针:针干与皮肤冠状面呈30°角,紧靠SCM锁骨头内侧缘进针,直指同侧乳头。20最新版整理ppt锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志,IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行,与皮肤呈30°-45°,朝尾端前进2-3cm即可成功;若不成,针尖略偏外。21最新版整理ppt22最新版整理ppt后路法:定位:SCM外侧缘中、下1/3交点作为进针点(锁骨上缘2~3横指)进针:针干呈水平位,在SCM的深部,指向胸骨柄上窝。23最新版整理ppt24最新版整理ppt●操作方法物品准备a.静脉穿刺包:手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉套管25最新版整理ppt体位a.去枕平卧,头转向对侧b.肩背部垫一薄枕,取头低位10°~15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°消毒、铺巾
局麻定位
a.1%procaineor1%lidocaine3~4mlb.试穿,探明位置、方位和深度26最新版整理ppt穿刺置管
a.穿刺路径,保持负压
b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色,
压力不高
c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不能用力外拔
d.外套管,捻转前进,扩管有度
e.置导管27最新版整理ppt固定
a.粘贴,缝线
b.皮下潜行28最新版整理ppt●注意事项
进针深度
a.一般1.5~3cm,肥胖者2~4cmb.进针方向与角度不合适,静脉张力过低,被推扁后贯穿
c.有回血,外套管推进有困难,顶于对侧壁29最新版整理ppt
掌握多种进路
a.避免一种进路反复多次穿刺
b.注意病人体位和局部解剖标志
置管长度
a.男13~15cm,女12~14cm,小儿5~8cm
b.过深,心律失常、影响监测结果
c.回血不畅30最新版整理ppt
避免空气进入
a.体位不合适,CVP低,深吸气
b.重视每一个操作环节,手指堵住针尾31最新版整理ppt●并发症1.误穿动脉:常见于颈动脉及锁骨下动脉,4.5~23%原因:主要是由于穿刺操作不熟练,解剖结构,吡邻关系不清32最新版整理ppt
处理:
a.立即拔针,指压5~10min,否则可发生血肿
b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应
特别谨慎33最新版整理ppt2.气胸:常见的并发症,大多发生经锁骨下
或锁骨下凹切迹穿刺病人,0.5~5%原因:
a.操作技术不熟练;
b.病人不配合,烦燥不安
c.胸廓畸形,胸膜有粘连34最新版整理ppt
表现:
a.一般发生局限气胸,病人可无症状,自行闭合
b.呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸透确诊。
处理:
胸膜腔穿刺,既可作为诊断,也可用于治疗35最新版整理ppt3.气栓:少见,但可致命
原因:a.穿刺置管过程中,只要按操作常规,发生的可能极少b.导管接头脱开,占气栓发生率的71~93%(100ml空气即可致命;5cmH2O14G/1.83mm,1sec)
36最新版整理ppt
表现:
a.突发呼吸困难
b.右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧
诊断:
a.应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗,
心包填塞区别
b.心尖部可闻及水轮样杂音
c.超声波检查有助于诊断37最新版整理ppt处理:
a.左侧头低位,通过导管抽吸空气
b.经皮行右室穿刺抽气
c.急诊行体外循环38最新版整理ppt4.心包填塞:不常见,国外34例中死亡率
为70%,好发于右房44%,右室36%
原因:
a.置管过深
b.导管质地较硬,不光滑,钝园
c.心脏原有病理性改变39最新版整理ppt
表现:
a.突发紫绀,颈静脉怒张,恶心,胸骨后疼痛,
呼吸困难
b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远
急救:
a.立即中止经深静脉导管注输
b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平
c.若经导管吸出的液体很少,病情又未得到改善,考虑行心包穿刺减压40最新版整理ppt预防:
a.选用质软,硬度适当的导管
b.置管不宜过深(12~14cm),管端位于上腔静脉或右房入口处为宜
c.防止导管移动,固定确切
d.注意观察导管回血情况,当测压水平面不随
呼吸波动或显著异常,或发生房早、室早等
心律失常时,应警惕导管移位。41最新版整理ppt
5.感染:由于引起感染因素较多,因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染,其中50000例与静脉置管有关,此感染发生率2%~10%。
42最新版整理ppt原因:
a.无菌操作技术
b.病人全身状况,机体抵抗力
c.导管留置时间及无菌护理
d.局部组织损伤、血肿、感染灶
e.输液种类:高营养液43最新版整理ppt
表现:
a.出现不能解释的寒战,发热
b.局部压痛和炎症反应
c.白细胞数增高,血培养确诊处理:
确诊后即应拔除导管,并作细菌培养,以利于治疗44最新版整理ppt6.神经和淋巴管损伤原因:颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现:上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理:退出穿刺针,调整后重新穿刺或重选
穿刺部位淋巴管损伤:IJV与SCV汇合处有胸导管汇入,
损伤致乳糜胸45最新版整理ppt●概述概念经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。46最新版整理ppt历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV47最新版整理ppt
适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗(化疗、高渗、刺激性)f.血液透析、血浆置换术48最新版整理ppt监测
a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断49最新版整理ppt急救a.放置起搏器电极b急救用药50最新版整理ppt●禁忌证
广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍
不合作,燥动不安病人51最新版整理ppt*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术52最新版整理ppt
预防:
a.严格无菌操作,每隔24h更换全套输液装置,放置细菌过滤器,滤孔0.45umb.导管留置时间不宜过长,2~4W154dayc.穿刺点每日用碘酒,酒精涂敷局部,更换敷料
d.保持局部周围干净,尤其股静脉置管者
e.增强全身机体抵抗力53最新版整理ppt锁骨下静脉穿刺置管术54最新版整理ppt1)与经颈内静脉置管相比,成功率较低2)并发症的发生率较高,特别是气胸3)特别适用于颈动脉手术;4)由于置管后位置易固定、病人耐受性好,也适宜于长期留管或用于大静脉营养。55最新版整理ppt锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续,起于第一肋骨外侧缘,成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形;然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内,侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔,成人厚达0.5~1.0cm。56最新版整理ppt57最新版整理ppt锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路58最新版整理ppt穿刺方法一、锁骨下径路△体位:上肢垂于体侧并略外展,头低足高15°肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧△穿刺点定位:锁骨中、外1/3交界处,锁骨下1.0cm△皮肤消毒:按胸部手术要求消毒皮肤上至发际,下及全胸与上臂,铺洞巾即可59最新版整理ppt60最新版整理ppt△穿刺:先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针,保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25~30°,进针3~5cm。要求:1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因:胸膜壁层可超过第一肋2.5cm61最新版整理ppt二、锁骨上径路△体位:肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1.0cm△消毒铺巾62最新版整理ppt63最新版整理ppt64最新版整理ppt△穿刺:针干与锁骨或矢状切面呈45°角
在冠状面针干呈水平或略前偏15°朝向胸锁关节进针1.5~2.0cm65最新版整理ppt
股静脉穿刺置管术66最新版整理ppt解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内,位于动脉的内侧,在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及,定位标志明确,与之伴行的股静脉直径较粗大,因此行股静脉穿刺容易成功。67最新版整理ppt68最新版整理ppt69最新版整理ppt70最新版整理ppt71最新版整理ppt72最新版整理ppt73最新版整理ppt74最新版整理ppt75最新版整理ppt76最新版整理ppt77最新版整理ppt78最新版整理ppt79最新版整理ppt80最新版整理ppt
表6PAWP与LVEDP差异的各种情况PAWP>LVEDPPAWP<LVEDP1.正压通气1.主动脉瓣返流2.PEEP2.左心室顺应性降低3.胸内压↑3.肺动脉分支减少4.PAC不在肺III区(全肺切除术、肺栓塞)5.慢性阻塞性肺疾患6.心动过速7.肺血管阻力↑8.二尖瓣阻塞(狭窄)9.肺静脉受压(肿瘤)10.二尖瓣返流11.心内左向右分流81最新版整理pptPCWP>LVEDP
Positive-pressureventilationPEEPIncreasedintrathoracicpressureNon-WestLungZoneIIIPACplacementChronicobstructivepulmonarydiseaseIncreasedpulmonaryvascularresistanceLeftatrialmyxomaMitralvalvedisease(stenosis,regurgitation)
82最新版整理pptPCWP<LVEDPNoncompliantLV(ischemia,hypertrophiedLV)Aorticregurgitation(prematureclosureofthemitralvalve)LVEDP>25mmHg
83最新版整理ppt84最新版整理ppt85最新版整理ppt并发症(1)中心静脉穿刺引起的并发症误入动脉血肿神经损害气胸气栓86最新版整理ppt并发症(2)插管过程中引起的并发症一般心律失常严重心律失常(室速、室颤)右束支传导阻滞完全性传导阻滞(主要指原有RBBB)87最新版整理ppt并发症(3)导管留置过程中肺动脉破裂、肺出血气囊破裂感染血栓形成和栓塞:血栓性静脉炎,静脉栓塞,心内膜血栓形成,瓣膜赘生物等肺梗死88最新版整理ppt并发症(4)导管扭曲、打结、折断心脏机械性损伤89最新版整理pptTable7PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)OpinionsPAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplications,primarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdataHavingimmediateaccesstoPAcatheterdataallowsimportantpreemptivemeasuresforthatsubsetofpatientswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateandprecisedecisionsaboutfluidmanagementanddrugtreatment.ExperienceandunderstandingarethemajordeterminantsofPAcathetereffec
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