机械通气临床应用

机械通气临床应用正常呼吸过程呼吸肌（肋间肌、膈肌）收缩胸腔容积增大胸腔负压增高胸腔内气压低于大气压形成吸气过程机械正压通气呼吸机压缩机产生气压呼吸回路内气压高于患者胸腔内压力形成吸气过程呼吸机的基本工作流程触发：呼吸机根据设定的呼吸频率，在呼吸频率时间内通过传感器感知患者呼吸动作，如无呼吸动作则触发指令通气，如有呼吸动作则触发辅助通气或支持通气限制：通过设定参数，令吸气动作限制于一定的范围内，常见的方式包括容量控制及压力控制切换：根据所设定参数完成限制的吸气动作后机器阀门打开进入呼气过程呼吸机通气的基本动作指令通气（MandatoryVentilation，M）辅助通气（AssistVentilation，A）支持通气（SupportVentilation，S）自主呼吸（SpontaneousVentilation）：在机械通气中一般都属于支持通气性质呼吸机通气的基本动作呼吸机的基本工作模式间歇正压呼吸（IntermittentPositivePressureVentilation，IPPV）：又称A/C模式（Assist/Control）触发、限制、切换全部机器控制，患者没有自主权多用于完全没有自主呼吸的无意识患者清醒有自主呼吸患者容易发生人机对抗呼吸机的基本工作模式同步间歇指令通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）同时具有IPPV/AC模式的基本功能，又具有支持通气作用基本IPPV保证分钟通气量之余，患者自身呼吸动作可以触发支持通气适用于大部分患者参数设定不理想时仍可能产生人机对抗呼吸机的基本工作模式呼气末正压（PositiveEndExpiratoryPressure，PEEP）：正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用高水平PEEP可以导致回心血量减少、血压下降、肺气压伤等不良后果与气道持续正压通气CPAP比较，实现PEEP不要求吸气动作中存在气道内正压呼吸机的基本工作模式自主/支持通气（Spontaneous/SupportVentilation）患者控制全部触发、限制及切换过程，机器仅在患者吸气过程产生压力协助通气，有助于降低患者呼吸做功少发生人机对抗设置时需要设定窒息通气模式呼吸机的基本工作模式压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）：由病人自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比例的通气模式。用于有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定或用于准备撤机的病人。呼吸机的基本工作模式BiPAP（Bi—levelPositiveAirwayPressure):双水平正压是指在病人在吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP),就是所谓双水平气道正压。呼吸机的基本工作模式BiPAP适应症：1、充血性心力衰竭2、睡眠呼吸暂停综合症3、慢阻肺、肺心病急性发作呼吸衰竭4、急性肺水肿5、低氧血症等呼吸机的参数设置EPAP：呼气气道正压，相当于呼气末正压PEEP。作用：保持呼气时肺泡开放，促进氧合；范围：4～25cmH2O，初设4～8cmH2O.IPAP：吸气末正压，相当于压力支持通气PSV。作用：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少呼吸做功。范围：5～25cmH2O，初设8cmH2O，逐步升高。呼吸机的参数设置Tinsp:吸气时间0.8-1.2sPinsp:吸气压力10～25cmH2O呼吸机的参数设置容量控制通气（PressureControlVentilation）潮气量（TidalVolume，TV/Vt）：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6～10ml/kg，而呼吸机的潮气输出量可达10～15ml/kg潮气量理想体重计算：身高-105潮气量设定较高往往气道压力较高ARDS时一般采用低潮气量设定，避免气道压力过高而导致肺气压伤呼吸机的参数设置压力控制通气（VolumeControlVentilation）吸气压力（InspiratoryPressure）适用于ARDS之类对气道峰压有所限制的疾病类型产生的最终潮气量取决于所设置参数及患者本身肺顺应性，一般所设置压力越大潮气量越大一般控制在10～25cmH2O，不超过30cmH2O有导致低分钟通气量的风险呼吸机的参数设置

吸呼频率（RespiratoryRate，RR）：成人16～20次/分潮气量×呼吸频率=每分通气量呼吸频率设置反映机器控制通气次数，同时间接设置了机器触发动作的循环时间患者自主呼吸较差则需要设置较高的呼吸频率参数呼吸机的参数设置吸气/呼气比值（I/ERatio）I/E比值一般1:1.5～2，阻塞性通气障碍可调至1:3或更长的呼气时间，有利于气体的呼出。限制性通气障碍可调至1:1为达到一定的潮气量，所设置的吸气时间越短，峰流速越高呼吸机的参数设置容量控制模式：吸气时间（InspiratoryTime）是指呼吸机送气结束到呼气开始的时间，一般设置在不超过呼吸周期的20%压力控制模式：峰流速（PeakFlow）：对于有自主呼吸的病人，应与自主呼吸相匹配，一般为40-80L/min呼吸机的参数设置呼气末正压PEEP呼吸静态压力—容积曲线（P—V曲线）法呼吸机直接测得内源性PEEP（PEEPi），PEEP=80%PEEPi临床采用渐调法，起始1～３cmH2O，根据患者耐受程度逐步提高，可升高至5～10cmH2O，ARDS患者目标值可达到10～15cmH2O呼吸机的参数设置吸氧浓度（FiO2）保证氧合的情况下，尽可能使用较低的设定值大于50%警惕氧中毒过长的高FiO2可能诱发肺纤维化FiO2超过60%一般不超过12小时FiO2超过80%一般不超过6小时FiO2达100%一般不超过2小时如果高FiO2长期达不到氧合要求，尽量从PEEP、分钟通气量等因素方面入手调整呼吸机的参数设置同步触发灵敏度(TriggerSensitivity)：是指吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差。流量触发：1-3L/min。压力触发：一般为-2cmH2O（-1～-3cmH2O）水平，但如果有PEEPi存在，则要设置在PEEPi-2cmH2O水平呼吸机的报警参数高气道峰压报警（HighPressureAlarmLimit）：在容控通气十分重要，一般为气道峰压+10cmH2O水平低吸气压力报警（LowPressureAlarmLimit）：为管道脱接、漏气的重要报警，在容积预置型通气时，设置为气道峰压-5cmH2O水平；压力预置型通气为压力-1～2cmH2O水平。呼吸机的报警参数低分钟通气量报警（LowMinuteVolumeAlarmLimit）：为压力预置型通气重要报警，约为正常分钟通气量的85～90%（正常人静息状态下一般6～８L/min）窒息间隔时间报警（ApneaIntervalTime）：在自主/支持通气中是为窒息时启动后备通气设置，常设置为12～20秒呼吸机使用的基本流程必须检测机器能够正常运作并设置好参数方可连接上患者！管路连接：呼吸机→湿化加温装置→患者→呼吸机连接可靠电源，确认机器处于充电/接电状态开机、设置工作模式、相关参数、报警参数最终连接患者报警处理高压报警HighPressure：可见于患者肺顺应性差（如ARDS）、痰多粘稠、呼吸回路或气管插管堵塞、患者出现咳嗽动作、人机对抗、肺气压伤等情况首先检查呼吸回路及气管插管，加强吸痰等处理（最好定期吸痰），如果发生无法解决的堵塞（除高压报警尚出现患者低氧合），考虑立即重新气管插管人机对抗者考虑强化镇静处理原发病治疗，注意排除气胸调整参数：潮气量、吸气压力、PEEP等报警处理低压报警LowPressure：一般正确设置参数情况下不会发生，因此主要发生于呼吸回路有漏气状态检查呼吸回路，特别是湿化加温装置加蒸馏水接口、气管插管球囊及各管路连接处脱连报警Disconnect：吸痰等操作中呼吸机与患者脱