机械通气基础张齐龙

机械通气基础江西省胸科医院张齐龙机械通气基础

呼吸机到底是干什么用的？呼吸机就是帮助病人呼吸的机器。什么是呼吸呢？有生命活动的机体因进行新陈代谢，需要不断地从外周环境摄取氧和排出二氧化碳。这种机体与环境之间的气体交换，称为呼吸(respiration)。呼吸由三个环节组成①外呼吸(externalrespiration)

是指外界与血液在肺部进行的气体交换，它包括肺通气，即外界空气与肺之间的气体交换过程，和肺换气，即肺泡与肺毛细血管之间的气体交换。②气体在血液中的运输(Transportofgasintheblood)。③内呼吸（Internalrespiration）血液和组织之间的气体交换过程。机械通气机械通气mechanicalventilation）是指当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。机械通气只是一种支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。

一、各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气;通气期间吸气流速由什么来控制;通气由什么来切换。各种通气模式的定义及其特点“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“控（限）制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。

所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合

一个与模式密切相关的话题－触发trigger触发trigger是呼吸机通过一定的控制装置来识别病人的自主呼吸并启动一次呼吸支持的过程。呼吸机启动送气过程分为两种情况：

第一种情况是病人没有自主呼吸的时候，我们肯定要给病人设定为强制通气方式（比如A/C模式），这时启动呼吸机依靠的就是呼吸频率，也就是时间（呼吸周期）。呼吸频率假设为12次/分，那么呼吸周期为60秒/12=5秒，也就是说每5秒钟有一次通气，即每两次通气的间隔是5秒钟。此时由于病人完全没有自主呼吸，送气由呼吸机按时间来启动，因此可以称之为时间触发。

触发trigger第二种情况是病人有自主呼吸的时候，就会引起气道压力或气道内气体流量的变化。病人有自主呼吸用力时的触发有两种方式：即压力触发pressuretrigger和流量触发flowtrigger。启动呼吸机所依靠的就是触发灵敏度triggersensitivity。触发灵敏度triggersensitivity就是指病人自主呼吸用力引起气道压力下降或流量达到或流量差达到的临界值，每达到或超过一次该值，呼吸机就会进行一次呼吸支持。触发灵敏度是呼吸机维持与病人自主呼吸同步的一项重要功能。根据呼吸机类型的不同，压力触发灵敏度可以人工设定，也可以是固定的。压力触发通过压力传感器工作，将负压转换为电子信号并在适当的信号强度下打开吸气阀。流量触发则是通过流量传感器，当流量达到或吸气阀和呼气阀两端的流量差达到一定的流量当量（ml/min）时呼吸机启动一次呼吸支持。由此我们可以看出，呼吸机输送的强制通气包括两种情况：即呼吸机启动的强制通气VIMB（ventilator-initiatedmandatorybreath）和病人触发的强制通气PIMB（Patient-initiatedmandatorybreath）。模式临床分类

——模式控制中的两个重要问题对呼吸频率的控制控制呼吸（CMV）：呼吸机完全按照预设频率工作。辅助呼吸（AMV）连续辅助呼吸——（CAMV）：呼吸机连续与患者的呼吸频率同步工作。间断辅助呼吸——（IAMV）：呼吸机间断与患者的呼吸频率同步工作。辅助/控制呼吸（A/CMV）：呼吸机根据患者有无自主呼吸以控制和/或辅助方式工作。对吸气气流的控制压力控制（PC）：以压力为目标控制气流。容量控制（VC）：以容量为目标控制气流。双重控制（DC）：以压力控制为手段实现容量目标。

由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型

通气方式触发控制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者呼吸方式--机械通气的模式呼吸方式是通过模式（modes,orbreathpatterns）来实现的。模式反映了呼吸机对病人的控制或支持程度，是呼吸方式的组合，比如A/C（完全压力或容量强制通气方式）、SIMV（强制通气和自主呼吸结合，呼吸机对病人的控制或支持减弱）、CPAP（完全自主呼吸方式）。注意，机械通气时，病人的自主呼吸是指病人能够主动进行吸气触发，控制吸气时间和切换至呼气。因此，在A/C模式下（即所有通气都是强制方式），病人不可能完成真正意义上的自主呼吸。机械通气的模式模式反映了呼吸机对病人的控制或支持程度，是呼吸方式的组合，确切地说，是呼吸方式与触发机制的组合。控制通气模式controlledventilation：此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定。病人无法自行切换。无需设置吸气触发灵敏度。控制通气模式完全是强制通气，而且全是VIMB，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。辅助通气模式assistedventilation：呼吸机送气是强制性的，但需要病人吸气触发，也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，不受其他任何机械因素的影响。但病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。由于病人的自主呼吸往往是不稳定的，因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时发生变化。需要设置吸气触发灵敏度，但不需要设置呼吸频率。辅助通气模式也完全是强制通气，而且全是PIMB。

无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气。控制通气CV（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CV主要用于：

在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助-控制通气

A-CV辅助-控制通气模式assist-controlventilation，A/C：目前大多数呼吸机上都是A/C模式，而不再有单纯的控制或辅助通气模式。A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次VIMB，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生PIMB。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动VIMB，只要病人有自主呼吸触发，即发生PIMB。这三种模式都是强制通气方式。可能各个品牌的呼吸机上名字不太一样，从A/C、CMV到IPPV，实际通气的内容都是相似的。

无论CV、AV还是A/C模式，都是既可以选择定压也可以选择定容的。从严格意义上来讲，所谓压力控制通气（pressurecontrolventilation,PCV）是指通气方式为定压型的控制通气模式，容量控制通气（volumecontrolventilation,VCV）是指通气方式为定容型的控制通气模式。但在临床应用中，PCV和VCV实际上分别指定压型和定容型的A/C模式。

VCV-PCVVCV的特点是：①不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，潮气量保持恒定。但在呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高时，吸气峰压也升高。②不管病人呼吸能力如何，吸气峰流速保持恒定。根据临床需要可以选择流速波型，包括方波、减速波、正弦波等。但在病人呼吸需求增加时，可能会造成病人与呼吸机的不同步。③VCV的吸气时间取决于吸气流速、流速波型和潮气量以及是否设定吸气平台时间。PCV的特点是：①不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，气道压力恒定。而潮气量是不恒定的，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。②吸气流速是可以变化的，流速的大小主要取决于设定压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性。病人需求增加时，呼吸机会增加输送的流速和潮气量，因此可以改善病人与呼吸机的同步性。PCV的流速波型始终为减速波。③吸气时间可在呼吸机上设定。间歇强制通气intermittentmandatoryventilation，IMV：是指呼吸机以预设的频率进行强制通气，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。相当于CV（VIMB）＋自主呼吸，也就是说IMV是强制通气方式与自主呼吸方式的组合。与CV相比，IMV允许病人进行自主呼吸。但正是由于病人有了自主呼吸触发，在强制通气时才更容易发生人机对抗。因此单纯的IMV模式已经很难在我们现在使用的呼吸机上看到了。同步间歇强制通气synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV：是在IMV的基础上对呼吸输送方式进行了改进，即呼吸机仍以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。在病人没有自主呼吸时，SIMV与CV、A/C和IMV一样，病人获得的都是VIMB。病人有自主呼吸时，SIMV相当于PIMB＋自主呼吸。

呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。间歇指令通气IMVIMV的缺点

指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。

在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波同步间歇指令通气SIMVSIMV的优点⑴降低平均气道压；⑵呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；⑶改善V/Q比例；⑷应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；⑸增加患者的舒适感；⑹能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；⑺可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。

临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。SIMV触发窗的问题

SIMV的触发窗根据机型不同，可分为三种：一是位于下一呼吸周期之前，长度为呼吸周期的25%。二是把强制通气的呼吸时间与SIMV的呼吸周期分开设定。比如Servoi就是这样的，设定强制通气的吸气时间（强制通气的吸呼比缺省为1比2，这样，触发窗就是位于SIMV呼吸周期的起始部分，长度是强制通气吸气时间的3倍），或设定强制通气的吸呼比。三是按SIMV呼吸周期的一定比例来设定触发窗，比如PB840就是整个呼吸周期的前60%。

触发窗结束，病人仍无自主呼吸触发，呼吸机即输送一次强制通气VIMB。A/C和SIMV之间到底有什么区别？因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。在临床应用时，选择A/C还是SIMV经常是有些人争论的话题。我们都知道机械通气的目的是为呼吸衰竭病人提供通气支持，即便是换气功能衰竭最终也会合并通气功能衰竭，因此机械通气的作用之一就是让呼吸衰竭的病人的呼吸肌得到充分的休息。从这一点来说，刚上呼吸机的病人选择A/C是完全正确的。只要参数设置合理，A/C模式与病人同步是完全没有问题的，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就会发生人机对抗”这样荒唐的说法。要是参数设置不对，SIMV模式下也会发生人机对抗。自主呼吸模式

自主呼吸模式包括CPAP（continuouspositiveairwaypressure，持续气道正压）、PSV（pressuresupportventilation，压力支持通气）、VS（volumesupport，容量支持）、PAV（proportionalassistventilation，成比例辅助通气）等等。最基本的应该是PSV和CPAP。CPAP和PSV可单独应用，也可与SIMV合用，作用于SIMV模式的自主呼吸部分。自主呼吸模式最重要的特点一就是必须由病人的自主呼吸来触发，如果病人没有自主呼吸或病人的自主呼吸力量不足而无法触发呼吸机，那么自主呼吸模式就无法启动。其次，自主呼吸从吸气向呼气切换首选流量切换，然后是压力切换（这是由病人的肺部力学lungmechanics或由其通气驱力ventilatorydrive来决定的），而强制通气都是时间切换。

PSV压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）是一种以压力为目标（pressuretargeted）的通气模式，每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持。因此，压力支持通气属于自主呼吸方式。吸气时，气道压升高到预设水平，即压力支持水平。压力支持一直维持到呼吸机确认病人的吸气用力结束或发现病人的呼气需要，以吸气流量的减少作为从吸气切换至呼气的依据。

每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持通气PSV

压力支持通气（PSV）优点

提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。PSV的主要缺点

当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。提到CPAP就不能不提PEEP（positiveend-expiratorypressure，呼气末正压）。PEEP本身并不是一种模式，充其量只能说是一种功能或一种状态。在机械通气过程中，只要在呼气末气道内压高于大气压，也就是说呼气末气道内压保持正压，这样的状态就都属于PEEP。

持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是指在自主呼吸条件下，在气道开口处施加固定的正压，使整个呼吸周期内（无论吸气或呼气期间）气道均保持正压。CPAP就是自主呼吸下的呼气末正压（PEEP），是PEEP在自主呼吸条件下的特殊技术应用，因此具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道等。应用CPAP引起的不良作用或并发症也与PEEP基本类似，如增加气道峰压和平均气道压、减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等。

实施CPAP，既可以采用无创通气，也可以在建立人工气道采用机械通气时进行。应用CPAP的病人，其呼吸中枢驱动应该是正常或偏高的，具有较强的自主呼吸能力。因为在CPAP时，如果病人没有自主呼吸，则完全没有通气辅助。应用PEEP的副作用

增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP。

为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压CPAP呼吸机软件部分模式参数测量监测报警二、参数潮气量：

(Tidalvolume，VT，好象也有写成TV的，单位是ml)。每次呼吸时吸入或呼出的气量，似潮汐的涨落，称为潮气量。这是一个呼吸生理学的概念。在平静呼吸时，潮气量为400－600ml，一般以500ml计算。在机械通气时，潮气量是一项非常重要的参数，设定标准为8－10ml/kg。有时间准备的话就先看一下病人的体重，通常入院时会测。没时间的话就根据身高估计一下。呼吸频率：

RR或f，还有的就写成Rate的。反映呼吸运动快慢的参数叫做呼吸频率RespiratoryRateorFrequency。正常成人呼吸频率约为12－18次/分。每分通气量：还有一个概念叫做每分通气量Minuteventilationvolume，是指每分钟进或出肺的气体总量，等于呼吸频率乘以潮气量。正常成人约为6－9L。流速：Flow或。流速是气体进入肺内的速度，单位是L/min.。与这一参数相关的是吸气时间，TINSP。这两个参数以后要详细解说，因为我发现很多人对此搞不清楚。如果可选择流速波形，方波square时流速可设为30L/min，减速波时可设为60L/min。如果不用选择波形，那么一般来说就只是方波。吸入气氧浓度：FiO2，正常人呼吸的是空气，氧浓度是21%左右。但机械通气的病人通常在上机前就已经开始吸氧了，开始通气时有可能需要较高的氧浓度，通常从100%给起，根据SpO2来进行调节，如果病人氧合情况一直良好，一般须在20-30分钟内逐渐调整至30%。上机后氧浓度恐怕很少有低于30%的。吸入气氧浓度FiO2也是机械通气开始前我们需要设定的参数。吸气峰压（peakinspiratorypressure，PIP），即呼吸机送气过程中的最高压力。选择的病人其PIP应该稳定在20cmH2O左右或更低一些。

开始工作有了这些，就可以给病人通气了，至少在呼吸机工作正常的情况下，病人不会出什么大问题。这些参数在急诊室也能用得上，比如心跳骤停的病人，为了抢时间，不熟悉呼吸机的医生，只要用这个方法，也能抵挡一阵。可能有人说，呼吸机参数设定里面还有不少东西呢，怎么就提了这几项？如果选的病人完全没有自主呼吸，其他参数就算是设定好了，在通气之初也没什么大用处。因此，先学加减，再学乘除。设置好参数仅仅是开始，后面还有更多的事情要做。设置参数的同时，应该给病人查一次动脉血气分析。血气分析是我们调整机械通气参数最具指导意义的检查。病人开始通气20-30分钟后应再查一次血气分析。病人开始通气后应在病人床旁观察5-10分钟，直至病人平稳。主要观察项目：病人的生命体征，机械通气的各项监测参数以及脉搏血氧饱和度。

除了要经常看一看气道压的变化，我们还要观察一个非常重要的参数，那就是脉搏血氧饱和度SpO2。由于SpO2是无创的，而且还能连续监测，因此在临床上使用极为广泛。只要病人的末梢循环良好，这一监测值就比较可靠。通常应大于95%。这个时候可以看看病人20或30分钟后的血气分析了。如果SpO2一直比较满意，那么血气上的PaO2和SaO2通常不会有什么问题。最应该注意的是PaCO2。在病人没有心肺基础疾患的前提下，PaCO2能反映病人肺通气的情况。正常值是35－45mmHg。前面我们提到的潮气量的设定方法是以ml/kg为单位的，这里的kg指的是理想体重，因此我们估计的潮气量往往和病人的实际需要有一定的偏差，在查完血气分析后通常都需要对潮气量进行调整。我自己的经验是通常潮气量设定有些大，每次查完PaCO2都偏低甚至低于正常值。此时应该将潮气量适当减小。与吸气峰压相关的报警有两种：即压力过高报警和压力过低报警。如果突然出现气道压过高报警，一般考虑气道阻塞。这样缩小范围是为了便于大家思考。那么气道阻塞都有哪些原因呢？常见的原因不外乎管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适（设得太低，病人的气道峰压是20，可高压报警设定是18，那肯定会报警，这样的笑话在临床上还真的是时有发生）。出现气道压过低报警最常见的原因就是漏气，因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重要的地方，就是气管导管的气囊，常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视的情况发生。不过也有的呼吸机不设气道压过低报警，而是设定呼出潮气量过低报警。由于呼吸机测定呼出潮气量的前提是管道不能漏气，管道的任何一点出现漏气都会使呼吸机检测到病人呼出潮气量减少。因此这一报警项目应该是更加实用。病人有了自主呼吸，是不是应该马上要调节呼吸机呀？不然就会人机对抗了。病人恢复了自主呼吸，并不等于他就有足够的通气能力。因此可以稍等一等，等病人的神志恢复一些之后再做调整。当然，这事儿并不绝对，如果您看到病人恢复了一点儿自主呼吸就马上调整呼吸机，也不能说就是错的。怎么调整？还是一样，先别问为什么，改了再说。

找到模式Mode，改为SIMV，潮气量和吸气流速不用改，呼吸频率可先设定为一个较低的值12次/分，还要调一个参数吸气触发灵敏度sensitivity或trigger，这一参数的调节每个品牌的呼吸机可能会有所不同。以前常用的是压力触发灵敏度pressuretrigger，一般设定为1-2cmH2O，过小或过大（即过于敏感或过于不敏感）都不行，最终造成病人与呼吸机的对抗。之后再找一项：PSV，设定PS为5-8cmH2O，注意，此时的通气模式就是SIMV＋PSV。需要更改的基本参数也就是这么多。需要监测的和前面所提到的一样。只是要注意病人与呼吸机是否同步。关于人机同步的问题涉及的东西比较多。一般来说，我们所选择的病人从通气模式改为SIMV+PSV起，就进入了脱机程序。

选择的病人从通气模式改为SIMV+PSV起，就进入了脱机程序。

如果病人神志已经清楚，肌力基本恢复，实际监测的呼吸频率<25次/分（设定频率12次/分），即可考虑开始脱机程序。脱机并没有严格而固定的顺序，可先降低设定呼吸频率，每次减少2-3次/分，间隔时间应不少于10分钟。如果病人情况允许，可直接把呼吸频率降低至5次/分。如病人能够耐受，即可将通气模式更改为自主方式（CPAP、PSV、VS等）。PS降至5cmH2O时如果病人仍能耐受则可以考虑停止机械通气。病人完全自主呼吸后，注意监测呼气潮气量和呼吸频率。如呼吸频率>30次/分，应先增加PS，或提高吸入气氧浓度，或将通气模式退回到SIMV+PSV，同时注意对病人各方面进行检查，通常考虑呼吸肌力未完全恢复导致的通气量不足、单纯缺氧、伤口疼痛、手术并发症引起的代谢性酸中毒等。

如果病人生命体征平稳，血气等各项监测指标大致正常，可以先停机观察。停机拔管最好在白天，因为一旦出了意外，找人比较容易，要是夜里干这种活儿真出了事可就麻烦了。停机后，有条件的地方可以用T型管，也可以气管导管接人工鼻吸氧。没有条件的话可以用呼吸机锻炼脱机（可用CPAP=0，PS=0，吸氧浓度25%，这样与停机相差不多）。一般试个20-30分钟，然后查血气分析，如果没问题就可以拔管了。拔管前可以给5mg氟美松以防止拔管后发生喉头水肿（不过低压套囊通常不会发生）。三、Q---Aquestion:呼吸机湿化罐上标的“0、1、2、3、。。。”等等是指加热的程度还是指加热的速度，即数字‘9’是指加热到最高温度还是指以最快速度加热到一定温度？

另外临床上呼吸机雾化效果非常差，我们经常发现雾化液做了半个小时药液基本都没有少。的确反而增加感染的机会。answer:如果加温器上没有直接的温度显示，这些数字应该指的是加热的程度，1－9的数值和管道内气体温度并没有直接的关系，有点儿类似于我们使用的电热炉或电火锅上的加热档“关、低热、中低、中热、中高、高热...”。使用这种加温器时一般会在湿化器出口或在Y型管上安装温度计或者是温度探头。呼吸机上的气动雾化器尽管效果不好，但还是需要特别讲究一下处理的，在消毒保养时要注意把雾化管道和雾化器内的通路都通一下，不然的话有时药液结晶或其他的什么东西会堵塞管道。目前效果较好的是超声雾化器。Q---Aquestion:现在成人好象主张低潮气量，6－8ml/kg?answer：成人设定潮气量要根据实际情况，低潮气量是ARDS肺保护策略的一部分，这只是ARDSNet提出的，但2002年后又受到一些质疑，因此才有控制性膨肺的出现。如果病人没有ARDS，其潮气量没必要设得那么小，但也不应该设定过大，过大的潮气量仍然会造成肺损伤。Q---Aquestion:没有气囊测压表的话要充多少气呢？有经验用法吗？

answer:根据经验充气是无法准确保证气囊内压的。没有测压表可以用血压计或用输液管自制测压计来测量。Q---Aquestion:定压型的通气模式应该可以在呼吸机上调节吸气时间。这是压力控制与容量控制的一个区别。我们似乎在使用压力控制通气时，需要调节吸气时间达到增加起到平均压力，提高某些患者的氧分压的作用。当然，这样做的前提是严密监测血流动力和自动PEEP。这是其一。

二来压力通气时，当病人呼吸动作增加时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量，从这里看出，似乎也能证明吸气时间的浮动性？Answer:所谓定压，是指压力和吸气时间这两个变量一旦预先设定好,在通气过程中就会保持恒定，并不说说不能调了，这明显就是理解力的问题。当然定压型可调吸气时间，因为这个参数是变量，是需要人设定的，定压就是要定压力和时间。定压定容的根本区别在于一个设定吸气压一个设定潮气量，而不是什么吸气时间，有定容型呼吸机也调吸气时间的。另外，吸气时间和吸气相时间不是一个概念，容易混淆。也许称为送气时间和吸气时间更合适，也就是说我后面的这种说法中吸气时间包括了送气时间和平台时间。定压通气时，尽管病人吸气用力增加，流速增大，但潮气量会增加，因此送气时间不会变，而吸气时间，在定压时设定的那个吸气时间，包括的就是送气时间和平台时间，所以没什么浮动的问题。Q---Aquestion：我现有一病人，胸部外伤、肋骨骨折、液气胸、ARDS，用PB760机器，予SIMV+PSV模式，f15次/分，吸氧浓度60%，Peep10,PS15,TV400ml,已经4天，氧分压不到70mmHg,上级医师认为维持氧分压达60以上就行，请问呼吸机参数还能提高吗?

answer:如果让我来管这个病人，转入之后就直接镇静，减少自主呼吸，不用SIMV＋PSV，而是选择A/C模式。PEEP10是可以的，潮气量按6－7ml/kg。一开始如果病人有明显的低氧血症，在一定时间内（24小时）可以吸100%氧。氧分压65左右也就可以了。虽然纠正低氧血症是ARDS治疗的首要任务，但最主要的还是保证全身的氧输送，改善组织缺氧。但不能为了片面提高氧分压，通气参数设置过高，最终造成心输出量下降，这样反而影响了全身氧输送。因此血流动力学和氧输送的监测非常必要。严重的胸部外伤造成的呼吸衰竭，尤其是有严重的肺挫伤，通常也就是把能解决的部分尽量解决好（比如处理好液气胸，做外固定，控制感染等等），然后就是支持疗法（比如机械通气，营养什么的）。如果做得比较完善，病人情况应该相对稳定。如果还有其他部位的损伤而没被发现，比如腹部空腔脏器的损伤，那就危险了（已经好几天了），不但呼吸情况无法改