船员不安全行为与状态评估技术标准

21范围本标准适用于依照中华人民共和国船员条例的规定取得船员适任证书的人员，包括船长、高级本文件提出的方法适用于船舶驾驶台是船员不安全行为与状态主要的评估场所。驾驶台涉及多本文件提出的方法也适用于船舶首尾甲板等作业场所是船员不安全行为与状态的评估场所。甲2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。●ISO31000,Riskmanagement-Guidelines;●ISO/IEC31010,Riskmanagement-Riskassessmenttechniques;●IEC61025,Faulttreeanalysis(FTA);IMOMSC-MEPC.2/Circ.12/Rev.2,Revisedguidelinesforformalsafetyassessment(FSA)foruseintheIMOrule-makingprocess;●IMOMSC.1/Circ.1598,Guidelinesonfatigue;3●GB11412.1-11412.3海上运输船舶安全开航技术要求。3术语和定义3.1不安全行为是指船员在工作中表现出来的对系统安全具有不利影响或可能造成事故的有意或不安全状态是指船员在工作中可能直接或间接引起不安全行为的身体、生理、心理、病理、药人因可靠性评估是指运用定性和/或定量的方法来决定由船员执行船上操作任务时发生错误的4人的失误humanerror合当时环境和情况的操作或操作没有达到预期的目的，从3.10③事件有时被称作“事件(incident)”或“事故(accident)”;④没有后果的事件可以被称作险情(nearmiss)3.113.123.133.14场景是指船舶营运过程中(如：航行、靠离泊、抛起锚等)的船舶驾驶台、船舶首尾甲板的作3.153.1653.173.183.19开阔水域是航行水域内不存在航行障碍物且水深足够，3.203.213.223.23船舶常态normalstateofship3.244船员不安全行为与状态评估框架4.16确定评估范围进行船员不安全行为与状态评估之前，应首先确定待评估对象及其边界条件或限定条件。涉及被评估事项的所有可获得信息应提供给将开展不安全行为与工作，则需修改问题说明或边界条件或限定条件，并重新提4.2评估工作组成立不安全行为与状态评估工作组。工作组的主持人或协调人一般应有相关经验，负责做好准备工作，促成工作组成员以团队形式开展工作，并能安全行为与状态评估所需的安全、设计或操作等方面官员、安全评估专家、行为分析专家、辅助员和记录员等。工作组成员的构4.3评估步骤不安全行为与状态评估流程a)不安全行为与状态辨识：基于文献和事故调查报告等文本数据，结合视频、音频等监测技b)不安全行为与状态分析：通过对船员状态进行监测，结合船员工作场景和船舶状态，对船c)不安全行为与状态评价：基于船员不安全行为与状态辨识和分析结果，对船员安全行为与4.4评估结果及应用船员不安全行为与状态评估工作组通过对船舶作业过程中船员某个/些不安全行为与状态进行风险水平评估，最终的评估结果为船员不安全行为与状态监测、防控等有关规范修订提供参考，为发现事故苗头、有事故隐患迹象时提供针对性措施，7船员不安全行为与状态辨识文献报告MAIB等)与船员不安全行为与状态分析(SA、ETA等)船员不安全行为与状态评价84.6事故数据海事事故数据库通过研究和分析历史数据，可以确定可能诱发船舶事故的船员不安全行为与状态，为制定相应指标体系和风险度量标准提供参考。全球常见海事数据库如表1所示。表1海事数据库44.7监测数据船员不安全状态可以通过实际的监测数据来反映。监测数据主要包括行为、生理、心理、身体a)行为数据：包括作业动作、面部变化、肢体动作等监测数据；b)生理数据：包括脑电、心电、肌电、血容量脉搏、皮肤电反应、眼动等生理监测指标；c)心理数据：包括工作负荷、压力、情绪等监测数据；d)身体数据：包括疲劳、注意力等监测数据。监测数据可以客观反映船员的实际状态。4.8量表数据船员不安全状态也可以通过量表数据进行评估，以反映船员状态、辅助提高监测的准确性。量表数据通常可以分为心理数据和身体数据。具体来说：a)心理数据包括工作负荷、压力、情绪、态势感知等心理量表数据；b)身体数据包括疲劳、注意力等身体状态量表数据。4.99专家数据应用场景船员不安全行为与状态评估中，在缺少相关统计数据的情况下，需要专家依据各自的经验进行控制方案的提出等。专家判断数据具有相当的应用价值，但存在判断不一致的情况，可通过对统计4.10专家数据处理应用专家判断时，应提供涉及不同领域的所有必要的专家。多数情况下各专家在具体问题上会存在分歧，此时最好能形成一定的共识。需要对船员不安全行为与状态评估中专家判断的一致性进5船员不安全行为与状态辨识5.1辨识目的船员不安全行为与状态辨识的目的是通过监测技术确定可能引发在航船舶风险的各种船员不控制措施(诸如设计特征、人员、过程和系统等)进行分析，以便对关键的不安全行为与状态进一辨识范围船员不安全行为与状态辨识包括辨识并监测可能引发船舶不利影响和在航船舶事故的船员不辨识流程从事故调查报告和有关文献中提取船员的行为和状进行具体的监测，辨识出船员的不安全行为与状态，再分别使用不安全行为分6船员不安全行为与状态辨识技术6.1视频监测11一般要求a)视频监测设备的配置和安装能确保重点监测区域全覆盖，如：驾驶台区域需要5-6个监测终b)摄像头具有全天候的监测性能，适应驾驶台的夜视环境以及船舶首尾工作区的露天恶劣环境(如大雾、雨、雪、风浪等);计算机视觉技术(对抗神经网络、图卷积神经网络等),对船员典型行为进行准确辨识与分析，a)音频监测设备的配置和安装能确保重点监测区域全覆盖，监测区域应挑选噪声相对较少的a)便携性：船员能在无需他人协助下在2分钟内穿戴完毕；穿戴期间不限制利用人工智能等方法，结合心电信号不同特征构建相关7.1脑电仪)等提供的数据提取船员的主要生理、身体、病理、药理、心理或社会心理状态指标，综合指标体系8船员不安全行为与状态分析8.1船员不安全行为与状态分析是对船舶作业场景下的船员不评估范围船员不安全行为与状态分析过程包括分析船员不安全行为与不安全状态。船员不安全状态分析是船舶作业时船员产生不安全状态的可能性分析。船员不安全行为分析是考虑船舶作业时的船员职务、工作场景、船舶状态、营运水域等场景诱发不安全分析内容的基础上，利用评估技术(附录A)和方法(附录B),对船员9.1亚健康、病症的前轮驱动状态和病症状态。作业身体状船员不安全行为分析针对船舶作业场景下的船员行为，涉及船员职务、营运水域、工作场所、船舶状态，分为安全状态否否是9.6a)船员适岗能力(评估值班船员适岗能力是否合规);b)船员交接班(评估船员是否遵守船员交接班规定);c)船员操作安全性(评估船员是否做好劳保防护、是否遵守操作规范等);9.7结合船员不安全行为分析与船员不安全状态潜在后果。船员不安全行为与状态分析(步骤2)的输出结果应为不安全行为与状态的诊断结果(发生可能性及其潜在后果)(见表2),包括：10船员不安全行为与状态评价船员不安全行为与状态评价是在船员不安全行为与状态分析(步骤2)的基础上，将船员不安全行为与状态分析的结果与预先设定的船员不安全行为与状评价流程船员不安全行为与状态评价主要由船员不安全行为与状态的风险度量标准制定和风险等级评价两个部分组成，如图4所示。船员不安全行为与状态的风险评价标准制定应在风险等级评价实施前确定，不应受到风险等级评价结果的影响。船员不安全行为与不安全状态的风度量方法常见的风险度量方法是将风险划分为三个等级，如图5所示。a)上段：高风险区域，风险不可接受，必须采取强制性风险控制措施；b)中段：“灰色”区域，风险可以承受，应根据风险控制措施的成本与效益情况，以确定合理c)下段：低风险区域，风险可忽略，无需采取任何风险控制措施。船员不安全行为与状态分析结果确定船员不安全行为与状态评价的内容建立船员不安全行为与状态评价工作组风险度量方法度量准则评价原则确定船员不安全行为与状态评价准则评价船员不安全行为与状态风险等级文件/报告编制10.4风险度量船员不安全行为与状态的风险等级可以用风险矩阵表征，常常通过建立概率和后果的评估结果与风险矩阵中标准化概率指数和后果指数之间的映射关系，将风险评估结果运用风险矩阵进行表达。10.5风险指数通过对船员不安全行为和状态进行定性、定量或专业判断的评估，根据评估结果划分船员不安全行为和状态的风险等级。综合考虑船员不安全行为与状态的概率和后果指数，对船员不安全行为与状态等级的研判，划分为3个等级(见表3):a)高风险区域(红色区域);b)临界区域(黄色区域);c)低风险区域(绿色区域)。FI12343456723451234510.6输出结果船员不安全行为与状态风险度量(步骤3)的输出结果应为船员不安全行为与状态的风险指数(风险等级)(见表4),包括：c)船员不安全状态行为与状态的风险等级。附录A船员不安全行为与状态评估技术A.1故障模式与影响分析/故障模式、A.1.1含义应用：设计(或产品)FMEA;系统FMEA;过程FMEA;A.1.2适用范围FMECA可对每种被辨识的故障模式进行排序。这种分析通常是定性或半定量的，但是使用实际故障A.1.3研究步骤FMEA的研究步骤包括(如附图1所示):①各部分出现明显故障的方式是什么?④故障是无害的还是有破坏性的?附图1FMEA/FMECA研究步骤A.2.1含义场景分析(ScenarioAnalysis)是指通过分析未来可能发生的各种场景，以及各种场景可能产生的影响来分析风险的一类方法。换句话说，场景分析是类似“如果-怎样”的分析方法。未来总是不确定的，而场景分析使我们能够“预见景分析法来进行预测，不仅能得出具体的预测结果，A.2.2研究步骤事件树分析(EventTreeAnalysis)是一种运用归纳推理的定性和定量风险分析方法，在给定A.3.2研究步骤a)确定或寻找可能导致系统严重后果的初因事件，并进行分类，对于那些可能导致相同事件A.4.1含义相关企业管理、技术和运营管理、事故进程与人员活动、设A.4.2研究步骤附录B船员不安全行为与状态评估方法人因失误评估与减少技术(HumanErrorAssessmentand误产生条件”(Error-ProducingConditions,EPCs)为研究对象，它表示对于人员行为具有负面影响的工效学因子。假如一项给定任务中每个EPC独立影响基于上述设想，HEART将一般的任务按难度、时间要求等特性划分为八大类(类中的任务赋予名义人误概率。对一项要分析的任务，首先失误产生条件EPCs,用HEART提供的表格评估EPCs影响的大小，最B.2.1含义人因失误率预测技术(TechniqueofHumanErrorRatePredietion,THERP)主要基于人因可靠性分析(HRA)事件树模型。它将人因事件中涉及的人员行为按事件发展过程进行分析，并在事件树中确定失效途径后进行定量计算。人因可靠性事件树描件序列；它按时间为序，以两态分支扩展。其每一次分叉表示成功和失败两种可能途径。因而某作业过程中的人因可靠性事出现的人因失误模式及其后果。对树的每个分枝赋予其发生的概率，则可最终导出作业成功或失败B.2.2研究步骤a)危险性辨识。考察系统控制设施，完成事故树分析，着重了解操作对关键设备的影响和可b)定性评价。针对关键事件进行调查，对操作规程进行熟悉和了解，进行操作分析，建造人B.3.1含义CREAM是近几年最著名的人因可靠性分析技术之一。分析人员需要具有认知心理学基础，而且该技术可进行预测性分析，也可进行回溯性分析。预测性分析分为基本法和扩展法，基本法可获得任务的人因失误概率区间，扩展法和获得每一任务的人因失误功能的基本失误概率数据表，采用共同绩效条件(CPC)对基本失误概率进行调整。这些基本失误B.3.2适用范围CREAM包含了一个认知控制模型，用以表达其核心观点：认知不仅是对一系列外界刺激源所作B.3.3研究步骤CREAM基本法的目的是通过对场景环境的评价确定人的认知行为所处的控制模式，再根据每种a)对任务或阶段性任务进行分析，确定任务过程，再确定任务本身所涉及到的认知行为及可c)分别对场景环境的9个CPC进行评估，确定其对绩效可靠性的影响，分别记录下不同影响程度(改进、不显著、降低)的个数；d)根据所记录的不同影响程度的个数确定控制模式，再依据所确定的控制模式从所提供的表联络、对比、诊断、评价、识别、执行、保持、监视、观察、计划、记录、调整、扫描和检验15个每种认知功能会有若干个失误模式，每种失误模式有其基本a)分析人失误事件，确定其认知活动，然后根据认知活动和认知功能对照表确定认知功能及b)根据基本法中确定的CPC水平的评估结果和4种认知功能的权重因子表，可确定每个CPC因子c)根据(HEPi=HEPO×总权重因子)计算认知活动的失误概率。如果包含多个认知活动，则总a)把人的操作放在特定的场景环境中去描述，在分析的初期阶段就考虑到场景环境对人的行b)完整的考虑了场景环境的因素，全面涵盖了人、机、环境、管理及任务特性本身对人的绩c)既能对已发生的人因事故进行回溯性分析，又能对人的失误概率进行预测性分析；考虑到人因分析和分类系统(HumanFactorsAnalysisandClassificationSystem,HFACS)是根说明不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全监督和组织影响的分类，揭示了奶酪片中“洞”在模型中，不安全行为按照人的犯错动机分为差错和违规。不安全行为的前提条件是指导致不安全行为发生的直接因素，可以划分为环境因素、操为监管不充分、运行计划不当、未能纠正问题和监管违规。组织影响可以划分为资源管理、组织氛B.5.1含义ModelingandProcess)因果关系模型建立的新的安全/风险性分析方法，能够实现系统设计层面STPA可用于当前已有的评价对象，也可用于在设计层面的评价对象。当STPA应用于当前已有的评价对象时，功能控制图和目标需求等信息在分析过程的起始B.5.3研究步骤a)建立STPA分析基础①分析系统级危害，获取相应的系统级安全性约束条件。安全性是一种涌现性，系统的安全性②建立系统的分层控制结构，构建系统的分层控制结构可以清楚地表现表面系统不同层次的交互过程，以及各个层级之间的关系，为进一步辨识导致系统危险的原因(不安全控制)奠定分析基础。控制结构不仅包含分层控制框图所体现的信息，还包含对各个控制过程所进行的描述，如过程b)辨识不安全的控制行为STPA分析方法第一步就是确定潜在的危害控制行为，并根据不安全控制行为①没有提供需要的安全控制行为(或者提供了正确的控制行为但是没有被很好地实施);③正确的控制行为出现在错误的时间(过旱或过晚);④正确的控制行为停止的过早或者持续时间根据上述四种不同类型的不安全控制行为确定每个控制器(包括人工控制器和自动控制器)潜在的不安全控制行为。这些通用分类仅作为不安全控制辨识时的参考，针对分。另外，由于危险分析的主要目的是在事故发生前找出潜在的危险原因并进行预防。因而需要根这个阶段辨别控制结构中的控制缺陷(ControlFlaws)——导致危害发生的原因。STPA分析不仅要找到上述的不安全控制行为，还需要进一步分陷、组件失效、算法缺陷、外界环境干扰等。控制缺危害分析中最重要的结果，设计人员依据这些缺陷对分析步骤需要明确的过程模型。明确的过程模型不仅给附录C在航船舶甲班部船员不安全行为分类附表1在航船舶甲班部船员不安全行为分类序号不安全行为分类4驾驶台配员等级不满足值班要求人员等5能见度不良时未做好安全保障措施违章7酗酒或值班(作业)前4小时内饮酒违章9违反船舶作业规程违章违反现有船上作业规程10值班人员未按规定核对航向、船位11值班驾驶员未及时核对计划航线遗忘13未充分利用助航仪器错误15未正确显示号灯号型疏忽COLREGs、内河避碰规则16未正确发出声响和灯光信号错误COLREGs、内河避碰规则靠离泊操作或船舶操纵中船位控制偏离计18未控制好船位错误划22未遵循海员通常做法或习惯航法错误24未采用安全航速错误COLRGEs、内河避碰规则25未及早地采取有效的避碰行动错误COLRGEs、内河避碰规则26未遵守狭水道等特殊水域航行规则违章COLREGs、定线制规定27未遵守船舶在互见中的行动规则错误COLRGEs、内河避碰规则28未遵守船舶在能见度不良时的行动规则错误COLRGEs、内河避碰规则29未尽到当时特殊情况下所要求的戒备错误COLRGEs、内河避碰规则30未充分估计当前环境对船舶操纵的影响1T/CIXX-2022附