急性阑尾炎中西医结合临床路径表

PAGE5急性阑尾炎中西医结合临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房病床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：住院费用：一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）诊断明确者，建议手术治疗；对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；急性阑尾炎临床路径表适用对象：第一诊断：急性阑尾炎(ICD10：ICD10：K35.902)行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09)姓名：__________性别：________年龄：_____住院号：________门诊号：_________住院日期：____年____月____日出院日期：___年___月___日标准住院日：7－8天住院第一天（手术当日）目标明确诊断、评估病情、确定治疗方案、急诊手术诊疗工作□询问病史与体格检查□制定诊疗计划□完成首次病程记录□完成大病历□手术同意书签署辅助检查□三大常规+血型□凝血四项□血生化常规□传染病五项□全胸片□ECG□B超入院诊断中医诊断：肠痈证型:□瘀滞型□湿热型西医诊断：□急性阑尾炎（□单纯性、□化脓性、□坏疽性）□局限性腹膜炎入院评估全身情况评估：□有□无合并休克，□有□无合并其它脏器疾病，□有且影响第一诊断，需要特殊处理则退出临床路径治疗一般□备皮□其它:中医西医术前：术前肌注阿托品、鲁米那，术前静注头孢类1次，静注甲硝唑或替硝唑1次，对症止痛（肌注曲马多0.1）手术：腰硬联合麻下行阑尾切除术，(术中若发现其它病变则退出临床路径)术后：静注头孢类1次，静注甲硝唑或替硝唑1次，静注止血药，基础液体量（30－40ml/kg）,(特殊病人另计),维生素C、B6，不补钾，术后视情况吸氧2小时或以上特殊术后疼痛则肌注曲马多或颅痛定等□腹带固定□有□无切口及腹腔引流管合并症对合并症作相应处理饮食□禁食护理工作□护理级别：一级护理□入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及主管医生、护士人员等□遵医嘱做好各项术前准备工作，完成入院评估□术后监测生命体征，密切观察病情□如有腹腔引流管者，应妥善固定各引流管，并保持通畅活动□卧床休息术前会诊必要时会诊：内科、妇科及其它科健康教育□术前心理指导□让患者了解术前各项检查的目的，告知禁食禁水的重要性□为其介绍手术麻醉方式及其产生的生理效应，告知早期活动的重要性病情变异□无□有原因：知情告知□入院告知签字□手术签字□麻醉签字执行医师签名：_______________执行护士：_________________入院第2天,术后第1天目标评估术后疗效、了解胃肠功能恢复情况诊疗工作□上级医师查房□完成上级医师查房记录□切口换药辅助检查评估全身情况评估：发热□加重□减轻□无变化□无发热，□有□无恶心呕吐，□有□无□排气□排便腹部情况评估：腹痛□加重□减轻□无变化□有□无腹胀□有□无切口疼痛肠鸣音□有□无□亢进入院诊断中医诊断：肠痈证型:□瘀滞型□湿热型西医诊断：急性阑尾炎（□单纯性、□化脓性、□坏疽性）□局限性腹膜炎治疗一般中医针刺疗法：□足三里□三阴交西医抗生素：静注生理盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3gBid，静注甲硝唑或替硝唑2次，禁食补全量液体（40ml/kg）：液体约2500ml左右,半流食补半量液体（20ml/kg）基础量补充电解质、维生素，补钾3-6g，不用TPN。特殊腹带固定切口换药合并症对合并症作相应处理饮食□半流食□禁食□其它：活动□下床活动护理工作□护理级别：一级护理口腔护理□针刺疗法，促进胃肠恢复□神灯照射□如有腹腔引流管者，严格按无菌操作更换腹腔引流袋，观察引流液的颜色、性质、量并做好记录□随时观察患者病情变化□术后心理与生活护理会诊健康教育□指导患者进行有效咳嗽及深呼吸的方法□讲解术后多活动的意义及重要性病情变异□无□有原因：知情告知□填表日期：_______年___月___日住院号：执行医师签名：_______________执行护士：_________________住院第3-7天（术后2-6天）目标评估治疗效果诊疗工作□各级医师查房□切口换药辅助检查对异常检验结果复查，并结检查结果行相应处理。病情评估全身情况评估：发热□加重□减轻□无变化，□有□无恶心呕吐，□有□无排气排便□有□无进食。腹部情况评估：腹痛□加重□减轻□无变化□有□无腹胀□有□无切口疼痛肠鸣音□有□无□亢进，□有□无切口感染（□退出临床路径）入院诊断中医诊断：肠痈证型:□瘀滞型□湿热型西医诊断：急性阑尾炎（□单纯性、□化脓性、□坏疽性）□局限性腹膜炎药物治疗一般中医针刺疗法（首选）：□足三里□三阴交西医静注生理盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3gBid，静注甲硝唑或替硝唑2次，如禁食：补全量液体；如进半流食补半量液体；进食量正常，不补液体特殊切口换药合并症对合并症作相应处理饮食□普食□半流食活动□下床活动护理工作□护理级别：二级护理□针刺疗法，促进胃肠功能恢复□神灯照射□随时观察患者病情变化□生活护理健康教育□告知术后3天内体温超过38.5℃为术后吸收热，3天后体温逐渐下降，为机体正常反应□饮食指导□告知伤口换药的意义病情变异项目：

查看伤口情况如有感染则退出路径

原因：知情告知填表日期：_______年___月___日住院号：______________执行医师签名：_______________执行护士：_________________住院第8天术后第7天）目标术后康复，治愈出院诊疗工作检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查及复诊日期□开出院诊断书□完成出院记录辅助检查诊断中医诊断：肠痈证型:□瘀滞型□湿热型西医诊断：急性阑尾炎（□单纯性、□化脓性、□坏疽性）□局限性腹膜炎治疗一般中医根据腹腔感染情况，评估肠粘连可能性个体化应用复方大承气汤，预防粘连性肠梗阻发生西医特殊□切口拆线饮食□普食□其它活动□恢复轻体力活动体位□无特殊要求护理工作□护理级别：二级护理手术并发症□有：控制情况，注意复查相关检查及处理：□无健