脑卒中筛查与社区康复

脑卒中筛查与社区康复1目录1认识脑卒中3脑卒中的康复2卫计委缺血性脑卒中筛查与防控内容21认识脑卒中3脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是指起病迅速的、由脑血管疾病引起的局灶性脑功能障碍、且持续24小时或引起死亡的临床症候群，或称急性脑血管病事件。突然猝倒、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、口齿不清、智力障碍临床表现感觉和运动功能障碍言语和交流功能障碍认知功能障碍情感和心理障碍其他：吞咽障碍、交感和副交感神经功能障碍、二便控制障碍、性功能障碍等4脑卒中脑卒中缺血性脑卒中1出血性脑卒中2短暂性脑缺血发作（TIA）3脑供血不足4……5血栓形成性脑梗死栓塞性脑梗死脑实质出血蛛网膜下腔出血5死亡率58～142/10万

116～219/10万发病率1.3-1.7

：1脑卒中特点致残率

存活者中70%复发率

2年内，25%（6个月内复发风险最高）6我国脑卒中成为居民死亡第一位原因，是生命健康第一杀手。

据报道,我国疾病中资料糖尿病血脂异常高血压病超重肥胖2.4亿2.2亿2亿

1亿吸烟

3.5亿7我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速率上升发病者约30%死亡75%的生存者多有偏瘫失语等功能障碍

WHO统计：全世界每6个人中就有1个人罹患卒中每6秒钟就有1人死于卒中每6秒钟就有1人因卒中而致残。8脑卒中患者的去向死亡18—25%转入护理院15—30%转入康复机构5—20%转入家庭35—60%由此可见，转入护理院和家庭占多数92卫计委缺血性脑卒中筛查与防控内容10针对筛查对象进行全面脑卒中风险评估，早期发现卒中高危人群，针对高危人群进行全面、综合的干预和管理。概念脑卒中筛查与防治是在政府相关部门的领导和支持下，通过有效整合我国现有医疗服务体系、公共卫生保障体系和社会团体资源，形成的一套完整的、连续的并且由多个学科、多个领域的专业人员和社会志愿者广泛参与的，针对脑卒中一、二、三级预防策略所确定的目标人群，以筛查和防治相结合为特色的组织化健康服务网络。

——《脑卒中筛查与防治指导规范（试行）》1112有脑卒中或TIA病史的人群40岁以上脑卒中风险评估≥3分的高危人群对象脑卒中筛查危险因素体格检查(神经系统检查)实验室检查颈动脉超声检查经颅多普勒检查（TCD）内容筛查标准13筛查标准

脑卒中筛查的人群为既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史者或者40岁以上脑卒中风险评估≥3分的高危人群。脑卒中风险评估包括以下8项：（1）高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；（2）房颤和心瓣膜病；（3）吸烟；（4）血脂异常或未知；（5）糖尿病；（6）很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳动可视为有体育活动）；（7）明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；（8）有卒中家族史。注：每一项得1分。

——《脑卒中筛查与防治指导规范（试行）》14（10）呼吸睡眠暂停（11）酗酒（12）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多（13）男性（14）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落（15）缺血性眼病史（16）突发性耳聋其他风险因素15对筛查出的脑卒中高危人群或既往有脑卒中病史/短暂性脑缺血发作病史者，行血糖、血脂、同型半胱氨酸等实验室检查及颈动脉超声检查，进行早期干预。针对筛查出的脑卒中高危人群，根据个体危险程度不同，选择性开展经颅多普勒超声(TCD)、头颅计算机断层扫描（CT）、头颅磁共振成像（MRI）及其他相关影像学检查，并根据相关疾病诊疗指南，在专家指导下给予规范干预。对有慢病史者则按相关诊疗指南实施干预。对于非脑卒中高危人群或无慢病史者，倡导健康生活方式，包括合理饮食、适量运动、避免肥胖、戒烟限酒等，建议其定期体检。加强脑卒中高危人群的定期随访和管理，评估干预效果，调整干预措施。16行为干预措施（生活指导）1戒烟2控制体重：BMI目标18.5–24.0kg/m2，腰围男性＜90cm、女性＜80cm。3合理饮食5健康教育：

了解自己的血压；定期体检；改变不健康的生活方式；了解脑卒中的预警症状

4体育锻炼17一级预防：指发病前的预防，即针对未患脑卒中的人群，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发生或推迟发病年龄的目的。三级预防：对脑卒中患者积极开展临床治疗，防止病情加重，预防器官或系统的残疾和功能障碍；积极开展功能康复，恢复或改善器官或系统功能。二级预防：针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找病因和控制可干预的危险因素，达到预防或降低脑卒中再发危险、减轻残疾程度的目的。脑卒中三级预防183脑卒中的康复指采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，提高患者的功能，以使脑卒中患者重返到正常的社会生活中。一切措施包括：医学的、教育的、职业的、社会的、工程技术的措施等19脑卒中康复的理论依据循证医学已经确认康复医疗是脑卒中有效的治疗方法。特别是随着“脑的可塑性”和“大脑功能重组”的理论和实践的研究，使得脑卒中康复医疗发生了根本性的转变。20神经内科医生多强调的是临床诊断和病情的稳定，是身体或生理及心理功能的丧失和异常神经康复医生则更强调的是患者功能评定和功能的提高，是个人整体活动能力和患者参与社会生活能力的恢复康复最重要的目的改善患者的功能，增加患者的社会参与能力！21否脑卒中急性期患者根据卒中的严重程度、功能状态和社会支持度决定康复的性质和程度对患者/家属进行关于将来治疗计划的教育患者出院回归家庭/疗养院患者出院回到以前的家中/社区（N）在基层医疗机构安排医疗随诊严重卒中/或全部依赖和功能恢复预后差的患者患者ADL、IADL能自理吗转至专门康复机构是是经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时启动脑卒中2级预防，并预防并发症初期康复评定患者需要康复介入吗脑卒中一级康复流程图22住院康复的卒中病人康复医师对患者进行一般情况、运动、感觉、交流、认知和ADL的筛查根据患者的障碍决定康复小组组成康复评定、制定康复计划和开始治疗重新评价进步情况，未来的需求和危险因素参考/咨询康复小组患者是向康复目标进步吗？坚持治疗和阻碍改善的原因：-如果病情不稳定，建议急性期治疗-如果有精神卫生方面的原因，建议先进行精神卫生的治疗严重脑卒中和/或完全依赖，或功能恢复预后差教育患者/家人以后的计划患者出院回家/疗养院患者准备好社区生活了吗进入社区康复继续住院康复治疗是是是否否否脑卒中二级康复流程图23卒中病人准备好进行社区生活教育患者/家人对康复进程和治疗计划达到共识继续二级预防继续康复治疗患者是否达到最佳功能或者到达了平台期患者出院回到以前的家中/社区环境安排随访患者出院回到以前的家中/社区环境安排基本护理随访重新评价，继续康复治疗是否患者是否需要社区康复服务是否脑卒中三级康复流程24脑卒中社区康复治疗原则1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，手指张开。尽量少练上述相反的运动。2.下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节，背屈踝关节。3.患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位。4.患者尽量少练力量型的训练，少练可引起肌张力增高、痉挛加重的项目。5.患者功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。25康复的主要内容1、预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症、并发症，避免废用综合征和误用综合征；2、使患者最大程度的生活独立；3、使患者和家庭成员在心理上获得最大程度地适应；4、通过社会的参与（如回到家里和家人一起生活、儿童患者能去上学、参与娱乐性活动和职业性活动等）预防继发性残疾；5、尽可能地提高患者的生活质量；6、预防脑卒中和其他血管性疾病再发。26康复的目的1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其他受损的功能（身体水平上）；2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）；3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立能力、社会活动和人际关系，提高患者的生存质量——与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）。27脑卒中康复适应症在脑卒中的康复对象的选择中并非所有的脑卒中患者都需要康复医疗，康复医疗也不能解决脑卒中的所有问题。所以应当根据功能恢复的过程进行确定，一般有三种情况：一、不需要康复就可以自然恢复者（TIA）二、只有经过正确的康复医疗才能得到满意恢复者三、无论哪一类康复都不会有满意恢复者28具体适应症1、病情稳定（包括基础疾患、原发神经病学疾患和其他合并症、并发症情况）——首要条件。

（1）稳定：患者前48小时内生命体征平稳、体温正常；基础疾患、原发神经病学疾患和其他合并症、并发症病情无变化或有改善；治疗方案不需要改变；自主进食或已经建常规的营养通道——可以进入正规康复程序；

（2）中度稳定：前48小时内出现一方面或多方面的病情变化；需要改变治疗方案，但神经系统缺陷无加重或有所改善；并未完全建立常规营养通路——严密监护下尝试进行康复治疗性活动；

（3）不稳定：前48小时内神经功能缺陷与意识状态加重或波动；伴威胁生命的疾病（包括合并症和并发症）——暂缓康复治疗292、认知功能足以满足完成其学习活动的需要；3、可以和治疗师完成交流性活动；4、有维持主动性康复治疗性活动最基本的体力30脑卒中常用社区康复评定方法级别标准0无肌肉收缩1有肌肉收缩，但无关节活动2不抗重力能完成全关节范围活动3抗重力能完成全关节范围活动4抗部分阻力能完成全关节范围活动5抗充分阻力能完成全关节范围活动（正常）（一）肌力评定肌力分级目前，国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六级。见下表。徒手肌力检查分级31（二）关节活动度评定

关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向着或离开近端运动所能达到的新的位置，与开始的位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评定的重点就是测量关节活动的范围，是康复评定的重要内容之一。32（三)肌张力与痉挛的评定

1.肌张力及其分级肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力。

等级

肌张力

标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体无反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应

4重度增高被动活动肢体由持续性阻力反应2.痉挛评定

痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。33改良Ashworth痉挛量表等级标准0肌张力不增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻微增高，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力。1+肌张力轻度增高，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感，后1/2ROM中有轻微阻力。2肌张力中度增高，被动活动患侧肢体时在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。3肌张力重度增高，被动活动患侧肢体时在整个ROM内均有阻力，活动困难。4肌张力重度增高，患肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分的困难。34（三）偏瘫运动功能评定

阶段前臂手下肢Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

无任何

运动，肌张力低迟缓。

开始出现痉挛，肢体出现共同运动

痉挛明显，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。

痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0°，前臂可旋前旋后。（3）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈90°（1）

痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（1）肘伸直肩关节可外展90°（2）在肘关节伸直，肩关节前屈30-90°时，前臂可旋前和旋后。（3）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头。痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（≤5秒）无任何运动，肌张力低迟缓。仅有轻微的屈曲。

能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。

能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。

手能抓握球状物和圆柱状物，手指可能集体伸展，但不能单独伸展。

能进各种抓握动作，但比肩车稍差。无任何运动，肌张力低迟缓。

出现小范围的随意运动。

随意引起共同运动，再战为何坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。在坐位时，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足根不离地的情况下能做足背屈。

能完成更复杂的分离运动：（1）直立位，髋伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。

分离运动大致正常，髋、膝、踝关节各种运动能做出。Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段35（四）步行能力评定（五）协调与平衡评定1.平衡评定——平衡障碍严重程度分级2.协调能力评定（六）心肺功能评定

康复活动后的心率等于170-年龄，则可以做社区康复。如大于170-年龄，说明心肺功能不良，应到医院治疗。（七）日常生活活动能力（ADL）评定日常生活能力（ADL)是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动。

(ADL)评定常用Barthel指数（BI）36临床经验表明，即使急性期未进行过任何康复治疗，在后遗症期，如发病1年以后，正规训练1～3个月，患者仍能有很大程度的恢复，尤其是在认知和语言方面。经急性期治疗1～3个月，停止治疗半年以上，再康复治疗1～3个月，患者功能仍有恢复。37康复需要坚持，需要信心！目前，大多数康复者可以使偏竣患者在6个月内，50%左右恢复到独立步行，30%左右恢复辅助下的步行。真正完全丧失运动功能，不得不完全依靠他人被动护理的疑难、重症、复杂的患者一般也只有10%～20%左右。38偏瘫后康复介入时机一般认为，患者病情稳定后24～48小时即可开展积极的康复治疗。美国著名学者Patdavies提出：康复治疗应开始于发病之日，而不是待到康复中心之时。偏瘫患者可从发病时的抗痉挛位摆放、肢体的被动活动，随着病情的改善，逐渐开展并强化的、主动的康复训练。39脑卒中的分期临床按病程分期：急性期——1个月恢复期——2－6个月