严重精神障碍工作规范及工作要求

严重精神障碍患者管

理治疗工作规范及工作要求

目前工作中主要存在问题及建议国家基本公共卫生严重精神障碍患者健康管理服务项目考核要求严重精神障碍患者管理主要工作内容及工作规范目前工作中主要存在问题及建议

昆明市重性精神疾病管理治疗工作进展情况单位患者检出总数（例）患者检出率（‰）初筛疑似患者数（例）诊断评估患者数（例）应急处置数（人）专科医生指导数（例）家属护理教育数（人次）东川区9184.10225225328790五华区26073.712415000400寻甸县14003.68946401140石林县9053.65118118211848富民县5293.61048108176盘龙区26323.4528925028979安宁市11523.351163960166415嵩明县8033.221301189134550晋宁县8833.10302302110040禄劝县12203.102361550155400宜良县11802.9313611501152785倘甸区5582.5400000西山区12721.895555002882经开区1811.7593850297官渡区12851.591381380135502呈贡区2431.3711710146高新区1391.0122050度假区870.961100129阳宗海1110.853772340230合计181052.79484221211614659339注：患者检出率以2014年10月20日网络报告数计算2014年9月各县（区）重性精神障碍患者管理质量督导情况

县（区）检出患者管理率（%）患者规范管理率（%）档案完整率（%）五华区华山社区卫生服务中心100090五华区大观三合营卫生服务站1000100嵩明县嵩阳卫生院1007060寻甸县仁德镇南钟卫生室000度假区滇池卫城社区卫生服务站10010010富民县永二卫生室10000禄劝县鲁溪卫生室000倘甸马街村卫生所10000官渡区金马社区中心1008085石林鹿阜社区卫生服务中心1008030宜良安家桥卫生室100800西山区前卫社区卫生服务中心10070100高新区马金铺卫生院1005040阳宗镇新街卫生室10000呈贡区斗南街道斗南卫生室100资料分离保存，未查资料分离保存，未查严重精神障碍患者管理主要工作

内容及工作规范严重精神障碍患者管理主要工作内容1.患者的发现和登记2.患者基础管理3.应急医疗处置4.培训与督导1.严重精神障碍患者的发现和登记1.1线索调查发现：大规模筛查，快速大量发现患者。1.2严重精神障碍患者首诊发病报告及出院病例通知：通过网络报告将患者纳入管理的长效工作机制。1.3街道办事处、村委会（居委会）、公安、民政（残联）、救助管理站等部门收集信息1.4心理热线或综合医院转介至精神专科医疗机构进一步检查、诊断。

严重精神障碍患者线索调查发现登记流程图表1-1《行为异常人员线索调查问题清单》表1-2《重性精神疾病线索调查登记表》征求患者或监护人同意，专科医师进行诊断和诊断复核，表1-2《重性精神疾病线索调查登记表》录入信息系统社区卫生服务中心、乡镇卫生院保存。原件由县（市）区疾控中心保存，复件由社区卫生服务中心、乡镇卫生院保存。非确诊病例确诊病例签署知情同意书同意接受管理，建档管理不同意接受管理，网络录入点选不同意1.严重精神障碍患者的发现和登记严重精神障碍患者发病报告对象第三条医疗机构应当对符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形并经诊断结论，病情评估表明为严重精神障碍的患者，进行严重精神障碍发病报告。

已经发生危害他人安全行为，或者有危害他人安全危险的严重精神障碍患者进行报告。

报告性质：法律授权，必须报告，不需要知情同意，属强制报告1.严重精神障碍患者的发现和登记严重精神障碍患者发病报告后的服务与管理《办法》规定，县级基层医疗卫生机构应当在严重精神障碍患者出院后15个工作日内，根据患者出院信息通知为患者建立健康档案。

基层医疗卫生机构按照《精神卫生法》第五十五条及国家基本公共卫生服务规范要求，对患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练。严重精神障碍患者发病报告流程图确诊为6种重性精神疾病符合第三十条第二项规定住院患者出院首次诊断报告单位于10个工作日内将严重精神障碍患者发病报告卡信息录入信息系统患者不能确诊，报告单位于下月10日前在网络信息系统进行修正报告单位于10个工作日内将严重精神障碍患者出院信息单录入系统非在管患者，患者所在社区卫生服务机构按要求将患者纳入管理在管患者，继续开展随访管理未达到强制住院条件的，自愿住院达到强制住院条件的，强制住院患者或监护人对诊断有异议的，进行再次诊断或诊断复核患者居家康复管理，不住院2.严重精神障碍患者基础管理患者建档及随访应急处置及双向转诊患者年度体检专科医师随访指导专科医师疗效评估及用药方案调整家属护理教育2.严重精神障碍患者基础管理建档表格表1-4《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》表1-6《个人基本信息表》表1-7《重性精神疾病患者个人信息补充表（昆明市修改表）》表1-5《病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表》患者本人或监护人签署参加管理知情同意书获取患者基本信息专科医师开展诊断及诊断复核并进行危险性评估如有应急处置或转诊应有相应表格。以前已建档项目ABC表的患者档案表格不变，2012年12月以后新建档案均按照我市重精患者档案管理要求标准建档。随访患者表1-8重性精神疾病患者随访服务记录表表1-13门诊补助用药记录表专科医师疗效评估表1－10健康体检表患者年度体检2.严重精神障碍患者基础管理严重精神障碍患者随访服务根据患者病情分类（稳定、基本稳定、不稳定），进行分类干预及随访。病情稳定干预要求：继续执行上级医院制定的治疗方案每3个月随访一次2.严重精神障碍患者基础管理严重精神障碍患者随访服务病情基本稳定干预要求在精神科执业医师指导下治疗观察2周，若初步处理无效，转诊治疗，如病情稳定，每3个月随访一次病情不稳定干预要求应急医疗处置或立即转诊未住院患者每1－2周随访1次3.严重精神障碍患者应急医疗处置应急医疗处置分类病情复发危害公共安全和/或他人安全的行为自伤、自杀行为急性药物中毒和严重药物不良反应及急性躯体疾病等3.应急医疗处置工作流程向相关部门作出事件报告。家属或监护人等人员可直接将患者送往精神卫生医疗机构就诊或拨打“110”向当地公安机关报警，送往精神卫生医疗机构进行诊治。

分为在管患者和非在管患者两种情况进行报告及管理。3.严重精神障碍患者应急医疗处置患者如为在管患者接受应急医疗处置的表1-17《重性精神疾病应急医疗处置记录单》由精神科执业医师填写。表格一式三份：应急处置人员保留一份，县区疾控中心及乡镇卫生院/社区卫生服务中心各一份。如为在管患者，表1-17应急处置记录单由乡镇卫生院/社区卫生服务中心录入系统，并按要求进行随访。3.严重精神障碍患者应急医疗处置患者如为非在管患者，但接受应急医疗处置的请乡镇卫生院/社区卫生服务中心每月填写表1-18《非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表》，并将符合要求的患者纳入管理。如月内无非在管患者应急处置则表格做零报告。表1-18每月5日前由各县（区）疾控中心上报市疾控中心，由市疾控中心每月10日前统一进行网络录入。4.年度健康体检每年为建档患者进行体检（表格涂黑部分为患者年度体检要求指标），体检项目包括：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图），请将检查结果填写表格1-10《健康体检表》保存，可将检查化验单附后。国家基本公共卫生严重精神障碍患者

健康管理服务项目考核要求国家基本公共卫生严重精神障碍患者健康管理服务项目考核要求1.患者检出率：系统累计登记患者数/辖区常住人口数×1000‰要求2014年达3.5‰，2015年达4‰。国家基本公共卫生严重精神障碍患者健康管理服务项目考核要求2.检出患者管理率：接受管理人数/现场抽查份数×100％接受管理人数为1个管理年内，统计时点至少有1次面对面随访。管理率需达90％以上。国家基本公共卫生严重精神障碍患者健康管理服务项目考核要求3.检出患者规范管理率：规范管理人数/现场抽查份数×100％规范管理率需达70％以上规范管理：管理患者至少包括4次面对面随访、专科医师1次疗效评估和1次年末体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图），缺项视同不规范。国家基本公共卫生严重精神障碍患者健康管理服务项目考核要求4.门诊报销政策落实：执行稳定期门诊维持治疗报销2000元/人/年政策5.稳定期患者服药率：服药患者数/现场抽查人数×100％，服药率需达60％以上6.救治救助政策知晓率：知晓政策人数/现场抽查人数×100％，知晓率需达60％以上基层医疗卫生机构资料组织机构文件、工作制度、流程督导、培训、宣传资料患者档案资料报表健康教育资料工作记录（康复指导与家属护理教育工作记录、与其他患者管理人员沟通记录）严重精神障碍患者培训、督导及宣传资料规范培训资料包括：通知、日程安排、人员签到、培训课件、影像资料、培训效果评估规范督导资料包括：督导计划（覆盖、频次）、督导表（涵盖资料规范性、指标完成情况、数据录入情况等内容）、督导小结规范宣传资料包括：宣传活动相关文件、宣传资料、影像资料、宣传总结基础管理患者规范档案资料1.网络知情同意书2.肇事肇祸危险性评估表3.个人基本信息表4.个人信息补充表5.随访服务记录表6.专科医师疗效评估表7.年度健康体检表8.双向转诊单（国家基本公共卫生服务规范转诊单）9.应急医疗处置记录单

重性精神障碍