从中医阴阳理论探讨深静脉血栓形成与细胞凋亡的相关性

基于中医阴阳理论探讨细胞凋亡在深静脉血栓形成中的作用摘要：在周围血管疾病中，有一些疾病常见且难以治愈，深静脉血栓形成便是其中的一种，所谓细胞凋亡，指的是为了使内环境处于稳定状态，由基因所控细胞实现自主死亡，而\t"/item/%E9%98%B4%E9%98%B3%E5%AD%A6%E8%AF%B4/_blank"阴阳学说作为祖国医学理论的基础，古代医学家用其解释人体生理、病理的各种现象，并用以指导总结医学知识和\t"/item/%E9%98%B4%E9%98%B3%E5%AD%A6%E8%AF%B4/_blank"临床经验。细胞凋亡现象蕴含着阴阳动态变化的内涵。近年来，DVT与细胞凋亡之间的关系受到广泛的研究，而运用中医阴阳理论探索细胞凋亡参与DVT发生发展的相关机制，将为临床DVT的诊断提供新靶标、治疗提供新途径，同时为中西医结合治疗DVT提供理论基础和科学依据。关键词：阴阳理论；深静脉血栓形成；细胞凋亡；相关性Toexploretheroleofapoptosisindeepveinthrombosisbasedonyin-yangtheoryofTraditionalChinesemedicineAbstract:Deepveinthrombosis(DVT)isacommonclinicalrefractoryperipheralvasculardisease,apoptosisistopointtoinordertomaintainstableinternalenvironment,thegeneticcontroloforderlycelldeath,andtheoriesasthebasisofthemotherlandmedicinetheoryofYinandYang,ancienttimesmedicineusedittoexplainphysiologyandpathologyofthehumanbodyallkindsofphenomena,andtoguidethemedicalknowledgeandclinicalexperience.ThephenomenonofapoptosiscontainstheconnotationofthedynamicchangeofYinandYang.Inrecentyears,therelationshipbetweenDVTandapoptosishasbeenextensivelystudied,andtheapplicationofYinandYangtheoryoftraditionalChinesemedicine(TCM)toexploretherelatedmechanismofcellapoptosisintheoccurrenceanddevelopmentofDVTwillprovideanewtargetforclinicaldiagnosisofDVTandanewapproachfortreatment,aswellasatheoreticalandscientificbasisforthetreatmentofDVTbyintegratedTraditionalChineseandWesternmedicine.深静脉血栓形成的英文简称为DVT，它属于周围血管科常见疾病，在临床中，这类疾病主要表现为下肢血管肿胀并伴有肢体疼痛，患者皮肤主要呈现暗红色等。这种疾病在不同的患病阶段，所表现出的临床症状有所不同，其患病早期容易引起肺栓塞疾病，后期则容易引发肢体肿胀、慢性溃疡等疾病，容易使患者的患病肢体出现病残现象，严重影响患者的生活，大大降低其生活质量［1］。早在19世纪，就有学者对诱发DVT的原因进行了详细说明，提出血液成分出现异常、血液流动速度缓慢以及血管损伤是主要诱因，这一说法依然适用于今天。但目前对于DVT的发病机制尚未完全明确。近年来，随着生物科技的进一步发展，许多医学家对生命微观进行了更加深入的研究，研究结果显示，人体内皮发生损伤或者人体内皮在生物功能方面出现了异常，也会引发DVT。而细胞凋亡作为细胞生物学功能之一，与DVT的相关性受到广泛研究。探索细胞凋亡如何介导DVT的发生，将进一步明确DVT的发病机制，为临床治疗提供新思路、新靶点。我国古人将自然规律总结为阴阳，在他们看来，阴阳推动着世间万物的孕育与发展。世间万物，皆有阴阳之道。阴阳学说作为中医学理论体系的基础，对人体的构成及其生理功能进行了说明，阴阳学说的运用有助于医护人员对患者并且做出进一步诊断，并对其加以治疗。本文基于中医阴阳理论就细胞凋亡与DVT的相关性展开论述，以期进一步促进传统中医理论与现代细胞分子学结合，使现代中医在临床领域实现进一步发展。细胞凋亡概述细胞凋亡指的是人体细胞发生程序性死亡，即为了使内环境处于稳定状态，人体细胞实现有序死亡［2］。早在1951年Glucksmann就观察到细胞凋亡现象，直到1972年，英国生物学家Kerr第一次对细胞凋亡的含义进行了介绍［3］。近年来，许多研究已证实凋亡过程的紊乱可能与多种疾病之间有着密切联系，这些疾病包括中风、阿尔茨海默病以及肿瘤疾病等［4］。细胞发生凋亡时，细胞核会出现碎裂和固缩现象，其DNA也会呈现出片段性特征，大生物分子也会逐渐合成［5］。复杂性是细胞凋亡的突出特征，其在凋亡的过程中需要进行精确调控，在这一过程中，蛋白酶依赖分子也会发生级联反应。常见细胞凋亡途径主要有二，一是内源性信号通路，二是外源性(死亡受体介导凋亡)信号通路［6］。其中，前一作用产生于对Bcl-2蛋白家族的进一步调节，常见的Bcl-2蛋白包括BAGA、Bcl-XL等，能够推动细胞凋亡的物质有Bax、Bid、Bak、Bad、Bcl-10、Bim等［7，8］。前者的作用机制是对线粒体膜通透特征加以控制，来调节细胞色素C(CytochromeC，CytC)的释放［9］。上述释放物通过与凋亡的蛋白酶活性因子(Apoptosisproteaseactivatingfactor，Apaf-1)和Caspase-9的进一步结合形成“凋亡小体”，进而使细胞发生凋亡［10］。后者能够推动蛋白彼此作用，这些蛋白质主要形成于跨膜受体的介导作用，其中最详细的信号通路模型为Fas模型与FasL模型，其激活形式就是将FasL同Fas相结合，当Fas模型被活化之后，受体能在DD作用下对FADD以及半胱天冬酶8酶原进行招募，进而构成DISC，在此之后，下游领域中的Caspase因子能够被有效激活，在这种条件下，Caspase酶会发生级联反应，进而引发细胞凋亡［11］。与死亡受体通路以及线粒体通路有所不同，内质网应激通路是一种新型通路，在其独立诱导之下，会出现细胞凋亡现象。但是，如果内质网对UPR进行了有效激活，UPR能够对细胞进行双向调节，既有助于细胞生存，也能使其发生凋亡，这一作用同JNK通路、Ca2﹢浓度等参数调节之间的联系十分紧密[12]。阴阳学说与细胞凋亡阴阳概念源于《易经》的八卦和六十四卦。“医学之要,阴阳而已”,阴阳的形成经历了自然的阴阳、哲学的阴阳、应用到其他学科的阴阳3个阶段[13]。古代医家不断将阴阳概念广泛应用于中医学的各个领域,并用以阐明人体生理及病理的各种现象、疾病诊断和防治的根本规律，促进了中医学理论的形成和发展,并使阴阳理论成为中医学的重要理论基础。《素问·生气通天论篇》中：“生之本，本于阴阳”。《素问》中还有这样一句话，阴阳是世界变化的真理，万物变化的纲要也是阴阳变化，它是万物变化之宗，是生杀之本。“治病必求于本……阴阳反作，病之逆从也”。“人生有形，不离阴阳”。由此可见，人作为一种有机生命体，将阴阳贯穿于始终，对于人这一个体来说，阴阳处于根本地位。此外，《素问》中还说“阴平阳秘,精神乃治”。阴阳平衡是维持人体正常生理功能的基础[14]。作为一种对立统一的运动形式，阴阳推动着自然万物的产生发展与消亡。近年来，已有诸多学者拓展了阴阳属性的研究，在脱氧核糖核酸遗传层面的核苷酸中嘌呤（A、G）和嘧啶（C、T）、细胞生长与凋亡、细胞稳态与自噬、受体与抗体、炎症与抗炎、交感神经和副交感神经之间的脏腑阴阳观和肠道微生态的阴阳观等方面[15]，都发现了生物学具有广泛的阴阳属性，并在解剖学和生理学的研究中部分揭示了阴阳属性的物质基础[16]。在对所有事物进行划分的时候，都可以运用阴、阳两种状态来进行。其中，有形、内向、静态事物被视为“阴”；无形、外向、动态事物被视为“阳”。能够对人体起到积极的推进作用，能够使人们产生兴奋情绪的事物被视为“阳”，对于人体具有凝聚、滋润、抑制之类作用的事物被视为“阴”。《素问》中有这样一种说法，即生阳死阴。基于细胞凋亡的角度来看，“死阴”作用会对细胞增殖产生抑制作用，最终使细胞凋亡，因此，这一作用的属性是阴性；“生阳”作用则会推动细胞分化增殖，其基本属性为阳性。《黄帝内经》中说“阴阳生杀之本始”，其内涵就包括细胞凋亡，即个体生物本身就能够从生理上调节阴阳。细胞凋亡机制在某种程度上同阴阳调节机制具有一致性[17]。正常状态下，即阴阳平衡时，血管内皮细胞的凋亡是符合机体生理的，而当细胞过度凋亡或凋亡不足使得阴阳失衡，使细胞凋亡这一生理现象变为病理现象，导致DVT的发生。从阴阳的角度认识凋亡，并且对凋亡通路上的关键蛋白进行阴阳划分，有利于传统中医学与现代分子学相结合，同时丰富了阴阳理论。细胞凋亡参与DVT的发生发展作为多功能细胞，血管内皮细胞是位于管壁内侧，其能够调节多种病理以及生理过程比如物质转运、形成血栓等。生理状态下，正常的血管内皮细胞具有抗凝与促凝的双重性，但以抗凝为主，同时正常血管壁通常会有细胞凋亡现象出现，但数量不多，其对血管正常发育起着十分重要的作用，而在血栓形成时，此类多功能细胞凋亡数量就会增多，一旦血管内皮细胞损伤或过度凋亡，令其凝血、抗凝失衡，不仅会失去抗血栓功能，而且会成为血栓的起始因子，甚至会增加磷脂酰丝氨酸表达，剥夺膜磷脂的不对称性，抑制抗凝膜组成，显著促进血栓形成［18，19］。另外，其还会暴露皮下组织，此时凝血系统就会受到影响，促进血栓形成［20］。也有研究发现，当血管内皮细胞凋亡之时，会令内皮细胞上白细胞的粘附力增强，与细胞凋亡有关的炎性细胞如巨噬细胞、T细胞的局部积聚会引起动脉粥样硬化斑块的不稳定乃至破裂，促使血栓形成［21］。莫建文等用形成血栓的静脉内皮进行基因表达谱芯片检测及数据分析发现凋亡信号通路能通过调控血管内皮细胞进而影响着血栓的生物学状态［22］。当前通过研究发现，要形成血栓，需要满足的条件有：第一，血浆里有可溶性凝血因子存在，将其激活；第二，存在血小板黏附现象；第三，管内皮细胞受损［23］。司春强等通过实验证明，在形成静脉血栓期间，有两类物质能够对血管内皮细胞凋亡进行调节，它们一个是Bax；一个是Bcl-2蛋白［24］。深静脉血栓形成若治疗不及时或不规范容易并发下肢深静脉血栓后综合征，高峰等发现如果出现局部深静脉血栓，会促使其他部位的一类细胞受损，那就是静脉内皮细胞，同时容易有早期凋亡现象出现［25］。学者李响等提出，要想避免线粒体受损，令Caspase-3活性以及CytC释放量得以减少，从而来对血管内皮细胞凋亡现象进行拮抗，从而达到治疗DVT的作用，可以通过注射用血栓通达到目的［26］。最近几年来，有许多学者对血凝现象展开了研究，研究发现，导致这类现象出现的原因有许多，Hcy代谢异常便是其中的一种。陈海英等选择脐静脉为研究对象，选择其内皮细胞凋亡现象为研究内容展开研究，研究表明，要想抑制这类现象的出现，进而发挥内皮细胞的保护功能，避免形成深静脉血栓，E2能够产生不错的效果［27］。从阴阳失常看凋亡对DVT的影响DVT在中医学中属于“脉痹”“股肿”“瘀血”“瘀血流注”等范畴。翻阅我国著名医科典籍《黄帝内经》能够发现，其中就讲到脉络里出现血凝现象，即“血泣”，若这类现象出现，脉会被阻塞，病患便会痛肿难耐。由这段内容可知，此病病因在于瘀血，同时也表明其临床症状为痛肿［28］。在中医看来，一般像长时间卧床不起，或者做过手术，有过创伤等，就会”伤气“，导致脉络中出现血凝现象，引发此病。当病患患有此病后，一方面，由于脉络瘀阻，不通则痛。另一方面，当脉络因为血凝现象的出现而被阻塞后，流动的血液流到此处无法前进，便出现回流现象，此时下肢受到湿性影响，会慢慢变肿［29］。所以在许多医生看来，此病症的病机有两个，一个是“湿”；一个是“瘀”。杜家经表示，虽然这两方面是此病病机，但也必须对其他因素引起重视，比如气血亏虚等，它们也会诱发此病。盖营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，则气调血畅，邪无稽留，而脉不为痹；如果出现营卫失调的问题，也会导致脉络出现“瘀阻”现象，进而引发此病［30］。正常情况下，细胞凋亡活动符合阴阳运动规律。在生理状态时，即阴阳自和平衡时，血管内皮细胞的增殖与凋亡处于平衡状态，通过清除功能异常或已受损的细胞维持机体内环境稳定。阴阳理论是从中医角度指导疾病病因病机、辨证论治的根本。阴阳的运动是事物发生发展变化的根本原因，不论是其对立制约，还是其自和平衡，都属于事物运动规律，阴阳二气的协调平衡是人体生理活动正常维持的基础。营卫失和、气血不调都将导致阴阳的偏颇、失衡进而导致人体内某个方面的失调，其中也包括增殖与凋亡的失衡。血管内皮细胞凋亡过度，属阳的物质被大量转化为属阴的物质，使局部形成“阴盛”的状态。“阳化气，阴成形”，阴类物质如瘀血等病理产物开始堆积，形成血栓。但阴阳是相互转化，互根互用的，高于正常水平的凋亡会大量消耗细胞能量，破坏细胞的正常结构，最终导致阴损及阳，继而阴阳两虚，使DVT患者后期出现慢性水肿、\t"/item/%E4%B8%8B%E8%82%A2%E6%B7%B1%E9%9D%99%E8%84%89%E8%A1%80%E6%A0%93%E5%90%8E%E9%81%97%E7%97%87/_blank"淤积性皮炎、溃疡等等下肢深静脉血栓后综合征。小结与展望能够发现，多细胞生物通常都会借助细胞凋亡这一方式来将自己体内存在异常或者并不需要的细胞去除掉。阴阳作为相互对立的两方，尚能相互为用，彼此消长平衡。故从中医阴阳理论出发阐述细胞凋亡在DVT中的作用机制，不仅是对中医理论体系的补充和发展，而且也有利于中西结合疗法的研究。但迄今为止，关于DVT的形成机制尚不明确，细胞凋亡与DVT发生发展的关系尚未完全清楚，因此应用中医理论进一步探讨内皮细胞凋亡机制对于DVT形成的机理亟待进一步研究。参考文献［1］MenonJ,HamiltonG.Deepvenousthrombosis［J］.Surgery,2007,25:323-326.［2］郭燕子，符健.肿瘤细胞凋亡及常用检测方法［J］．中国热带医学，2017，17(4):413-417．［3］KerrJF，WyllieAH，CurrieAR.Apoptosis:abasicbiologicalphenomenonwithwide-rangingimplicationsintissuekinetics［J］．BrJCancer，1972，26(4):239-257．［4］AskewK，LiK，Olmos-AlonsoA，etal．Coupledproliferationandapoptosismaintaintherapidturnoverofmicrogliaintheadultbrain［J］．CellＲep，2017，18(2):391-405．［5］XuHL，YuXF，QuSC，etal．Anti-proliferativeeffectofJuglonefromJuglansmandshuricaMaximonhumanleukemiacellHL-60byinducingapoptosisthroughthemitochondria-dependentpathway［J］．EurJPharmacol，2010，645(1):14-22．［6］FanD，FanTJ．Clonidineinducesapoptosisofhumancornealepithelialcellsthroughdeathreceptors-mediated，mitochondria-dependentsignalingpathway［J］．ToxicolSci，2017，156(1):252-260．［7］OltersdorfT，ElmoreSW，ShoemakerAR，etal．AninhibitorofBcl-2familyproteinsinducesregressionofsolidtumours［J］．Nature，2005，435(7042):677-681．［8］汪枫，喻小兰，夏纪毅，等．黄芩素、LY294002对人肝癌细胞系SMMC-7721细胞增殖及凋亡的影响［J］．山东医药，2016，56(41):1-5．［9］LuWN，ZhengFP，LaiDW，etal．Xuezhikangreducedrenalcellapoptosisinstreptozocin-induceddiabeticratsthroughregulationofBcl-2family［J］．ChinJIntegrMed，2016，22(8):611-618．［10］YangYY，YuYB，WangJH，etal．SilicananoparticlesinducedintrinsicapoptosisinneuroblastomaSH-SY5YcellsviaCytC/Apaf-1pathway［J］．EnvironToxicolPhar，2017，52:161-169．［11］SinghN，HassanA，BoseK．Molecularbasisofdeatheffectordomainchainassemblyanditsroleincaspase-8activation［J］．FASEBJ，2016，30(1):186-200．［12］杨方万,穆茂媛,肖娟娟,等.内质网应激诱导细胞凋亡机制的研究进展[J].医学研究杂志,2014,43(10):176-180.［13］侯江淇,张俊龙,贺文彬.阴阳的本质及其与矛盾的关系[J].时珍国医国药,2016,27(03):661-663.［14］翟天军,张增乔,李群峰,等.阴阳平衡理论在肌病诊治中的运用[J].中医正骨,2020,32(08):43-44+48.［15］朱潇旭,杨芙蓉,鄢黎,等.从中医阴阳理论探讨小胶质细胞活化现象对抑郁症的影响[J].中华中医药杂志,2021,36(10):5758-5762.［16］闵晓俊,厉晶萍,陈如泉,等.浅谈中医阴阳理论认识局限与创新.医学与哲学(人文社会医学版),2007,28(2):70-72［17］陆乾人,周庆华,顾翔华,等.用阴阳理论来探析细胞凋亡中医药调控机制的实质[J].陕西医,2011,32(05):574-578.［18］ShyyJY-J,ChienSRoleofintegrinsinendothelialmechanosensingofshearstress［J］.CircRes,2002,91(9):769-775.［19］BombeliT,KarsanA,TaitJF,HarlanJMApo