医学课件白蛋白透析及血液净化

北京大学医学部重症医学学系首都医科大学附属北京地坛医院重症医学中心郭利民白蛋白透析及血液净化MICU呼吸道隔离负压病房危重医学中心血液净化团队人工肝和连续性血液净化各种血液净化机型各种血液净化手段24小时全天候治疗PrismaWeili2MARSU200Sainuo8900WeiliAquas3HF4002Flex3IQ21国外北京地坛医院欧洲MARSPromethus单次蛋白通过法CPFA国内首先应用连续血浆透析吸附重复白蛋白透析连续血浆滤过吸附日本CAPSPDF(600ml/h)仅限于2A膜灵活组装的CAPS高流量PDF(3000ml/h)2A,3A,4A对照研究肝衰竭-人工肝血浆置换治疗的局限性

白蛋白透析血液净化临床应用肝衰竭及白蛋白的血流动力学

白蛋白的生理功能及其血液净化作用肝衰竭-人工肝血浆置换治疗的局限性

白蛋白透析血液净化临床应用肝衰竭及白蛋白的血流动力学

白蛋白的生理功能及其血液净化作用肝衰竭的生理紊乱迅速进展的肝性脑病氨中毒与假性神经递质学说黄疸TBil≥171mol/L,或上升≥17.1mol/L·d直观背后的其他蛋白结合毒素？低凝血症PTA﹤40%,或INR≥1.5凝血因子合成严重障碍不同模式对PTA的影响变化P﹥0.05P﹥0.0501020304050治疗前14.2%14.1%16%治疗后46.3%17.1%17.8%PECHDFMARSPE治疗具针对性,在肝衰竭治疗中的地位无可替代FFP治疗建议血浆凝血酶原时间(PT)反映凝血因子I,II,V,VII,X的活性II因子半衰期50-80hV因子半衰期12-24h，VII因子半衰期2-6hX因子半衰期为24-60h没有必要预防性补给INR<7/PTA<17%发生自发性出血,或进行侵入性操作前IndicationsforTherapeuticApheresis

–ASFA2021I选择血浆置换一线治疗的疾病,无论是单独治疗或与其他治疗方式联合如:单独血浆置换治疗吉兰-巴雷(Guillain-Barre)综合征;血浆交换与免疫抑制剂和胆碱酯酶抑制剂联合治疗重症肌无力II血浆置换作为二线治疗的疾病,无论是单独治疗或与其他治疗方式联合如:单独血浆置换治疗大剂量的皮质类固醇失败的IV期急性播散性脑脊髓炎;血浆置换加类固醇治疗无应答的慢性移植物抗宿主疾病III血浆置换的优化作用尚未确立,应个体化决策如:肾源性系统纤维化,Sepsis和多器官衰竭(MOF)的血浆内置换IV已有证据证实或提示血浆置换无效或有害的疾病,除非该情况下进行血浆置换治疗是经IRB批准如:活动性类风湿关节炎等JofClinApheresis,2021,25(3):83-177AAN神经系统疾病血浆置换指南

A级血浆置换已确认有效并可在临床应用:重度急性炎性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)和吉兰-巴雷综合症(GBS)治疗及慢性炎性脱髓鞘多发性神经病的短期治疗血浆置换无效且不应使用:慢性或继发性近战型多发性硬化(MS)B级血浆置换可能有效并可考虑应用:轻度AIDP和GBS;IgA,IgG丙种球蛋白相关神经病治疗及激素抵抗型复发型MS急性加重期的二线治疗血浆置换可能无效且不应考虑使用:IgM丙种球蛋白病相关神经病C级血浆置换可能有效并可考虑应用:急性爆发性脱髓鞘性中枢神经系统疾病U级能否应用血浆置换尚无定论:重症肌无力(MG);链球菌感染相关儿童自身免疫神经精神疾病和西德纳姆舞蹈病Neurology,2021,76(3):294PE的其他适应症肝功能障碍凝血功能障碍

肝衰竭伴有肝功能严重障碍胆汁淤积性肝病HUS/TTP去除UL-vWFADAMST13抑制物补充vWFADAMST13H因子UL-Vwf:

血管性血友病因子超大多聚体;ADAMST13(vWFcp):血浆vWF多聚体裂解蛋白酶欧美PE报道荟萃年代国家作者诊断例数PE次存活率1983德国KrummeneALF并III/IV°HE74例(57.1%)1985德国MarkusFHF74例(57.1%)1986英国FreemanALF并IV°HE95例(55%)1982-99意大利DeSilvestroFHF70384(41%)1990美国RivielloALF并HE601995-01美国AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美国SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32例LT存活JapanPE开展情况我国重型肝炎PE的治愈好转率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期实际反映病情轻,中,重程度PE疗效分析

2001年PE治疗分层研究15例急重或亚重肝半年存活率为86.7%220例慢重肝,出院存活率为43.2%江苏省PE治疗对照资料重肝晚期存活率与对照组无显著性差异中期存活率随并发症增多呈急剧下降趋势HRS对病死率的影响较大

HepaticencephalopathyHepatorenalsydromeSpontaneousperitonitisHemorrhageFluid,electrolyte,acid-baseunbalanceHemodynamicdisorderAcutelungsinjuryCerebraledemaSepsisDICComplicationsofLiverFailureLiverFailure合并AKI脑水肿的CBP2005AASLDHRS需要透析支持时,推荐使用连续的而不是间歇的方式颅内高压,脑水肿ALF颅内压增高者不能使用IHD,有脑水肿风险者应使用CRRTIHD使MAP显著降低而影响CPPPolsonJandLeeWM.AASLDpositionpaper.Hepatology,2005,41(5):1179-97BellomoR,RoncoC.WorldJSurg,2001,25(5):677-83血浆置换的缺陷去除的局限性分布容积广,生成速率快,弥散性强NH4,Cr的去除;水电解质平衡调节枸橼酸血症高钠血症,低钙血症及代谢性碱中毒严重抑制AKBR,影响肝细胞再生透析失衡综合征诱发/加剧间质水肿,脑水肿,肺水肿

血浆区细胞外液细胞内液置换失衡综合症短时间内溶质大量去除脑血流灌注减低FFP参加20%保存液,胶体渗透压低(20-25mmHg:30mmHg)血流动力学不稳定北京地坛医院ICU数据人工肝血浆置换治疗的局限尚无充足的循证医学证据支持血浆治疗固有的缺陷经血传播疾病的风险,过敏等不良反响单一治疗模式的限制不能全面去除肝衰竭毒素血流动力学不稳定,非等渗性治疗不利于肝细胞再生枸橼酸血症,促肝细胞生长因子被去除血浆来源短缺PDF治疗所致大分子免疫物质蓄积的后果难以评价肝衰竭-人工肝血浆置换治疗的局限性

白蛋白透析血液净化临床应用肝衰竭及白蛋白的血流动力学

白蛋白的生理功能及其血液净化作用肝衰竭血流动力学障碍HyperdynamicCirculationIncreaseinCO,MaintainnormalSV高动力循环状态,SVR降低和CO增加伴有更严重的代谢紊乱和凝血功能障碍异乎寻常的血流动力学演变导致极差的预后RelativehypovolaemiaInadequateresuscitation血容量缺乏,脓毒症样(sepsis-like)综合症外周血管衰竭可能是主要因素...扩容,保持有效胶体渗透压(COP)...维持血管内皮完整性,减少血管渗漏

...调节循环中血管扩张因子水平

白蛋白维持血流动力学稳定维持胶体渗透压控制血管内外液体交换的因素有效胶体渗透压(COP)有效静水压(HP)血浆胶体渗透压-组织间液胶体渗透压血管内流体静压-组织间液流体静压取决于血浆蛋白(尤其是白蛋白)的浓度取决于血管内血压以及组织压力小动脉小静脉血流方向白蛋白维持70-80%有效胶体渗透压，1g白蛋白约可以从组织间液中回收18ml液体维持血管内皮完整性JacobM,BrueggerD,RehmM,etal.Contrastingeffectsofcolloidandcrystalloidresuscitationfluidsoncardiacvascularpermeability.Anesthesiology,2006,104(6):1223-31血管内皮表层的构成白蛋白与血管内皮多糖-蛋白复合物白蛋白扩容防止液体外渗扩容作用持久DubniksM,PerssonJ,GrandePO.Plasmavolumeexpansionof5%albumin,4%gelatin,6%HES130/0.4,andnormalsalineunderincreasedmicrovascularpermeabilityintherat.IntensiveCareMed,2007,33(2):293-9微血管渗透性增加的情况下进行扩容试验,5％白蛋白的血浆扩容效应优于HES或明胶或生理盐水扩容效果优于人工胶体内源性NO–最强的血管扩张因子以亚硝基形式与白蛋白结合不同净化种模式治疗血中NO水平的变化MichaelE.Barron.Colloidchoicesinthecardiovascularsurgerypatient.ACME/CPE/CEMonograph

体外循环白蛋白保护性预充血浆灌流白蛋白保护性预充Albumin肝衰竭-人工肝血浆置换治疗的局限性

白蛋白透析血液净化临床应用肝衰竭及白蛋白的血流动力学

白蛋白的生理功能及其血液净化作用……结合及转运作用转运载体与间接吸附结合位点与吸附性能白蛋白透析吸附MARS/CAPS白蛋白透析SPAD/RPAD

白蛋白透析净化的临床应用白蛋白生理功能及其其血液净化作用白蛋白的生化特征三级结构1个结构域1个亚级结构6个螺旋1个亚级结构6个螺旋1个结构域1个亚级结构6个螺旋1个亚级结构6个螺旋1个结构域1个亚级结构6个螺旋1个亚级结构6个螺旋灵活的三级结构,使其具有独特的物质结合转运功能由585种氨基酸组成分子量为66KD

有利于结合转运功能的三级结构白蛋白结合物质亲脂性物质胆红素,胆汁酸,硫醇,酚类,吲哚类,苯乙醇胺等假性神经传导介质,芳香族氨基酸,中链饱和脂肪酸以及内源性benzodiazepines类等促炎介质与细胞因子内毒素(脂多糖),可溶性细胞因子结合蛋白,可溶性细胞因子受体结合物;炎性细胞衍生的过氧化物;铜,铁,钒,钴,镍等金属离子，抑制金属催化的过氧化损伤细胞因子膜蛋白受体BDFACSCalibur流式细胞仪CBA检测MARS对细胞因子的去除细胞内外白蛋白结合物质的转运超薄聚砜膜≦50000Dalton蛋白结合毒素的跨膜置换分子吸附再循环系统(MARS)

MolecularAdsorbentRecirculatingSystem专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统

日本CAPS治疗概况ContinuousAlbuminPurificationSystemConventionalDialysateHigh-fluxMembraneCharcoaladsorberbilirubinadsorberHigh-fluxMembrane

SubstitutionFluidforHemofiltrationContaining5%Albumin**CAPS对胆红素的去除TBIL(mg/dl)051015202530354045PrePost

15%~25%8hours……分子吸附再循环系统(MARS)连续白蛋白净化系统(CAPS)单次白蛋白通过透析(SPAD)重复白蛋白透析(RPAD)

转运载体与间接吸附结合位点与吸附性能

单次白蛋白通过法(SPAD)2002年,PeszyznskiP等闭路循环体外试验SPADvsMARS白蛋白结合常数与结合的位点有关AD对物质去除率与结合常数有关BIL<BA增加白蛋白浓度或流速可改善去除效率AD(2%-10%)费用昂贵MARS可使白蛋白重复利用SPAD-SinglePassAlbuminDialysis白蛋白溶液作一次性透析液

(single-pass)

CVVHDF-SPADMultifiltrate:HF100碳酸氢盐透析置换液20%HA500ml参加4.5L透析液袋透析白蛋白浓度2%滤过速度1L/hour透析液速度1L/hour48小时治疗胆红素降低可达-50%理论本钱24小时白蛋白12000;耗材4000*JörresA,unpublishedobservation血清蛋白配位结合点LigandbindingsitesonSerumAlbuminCarterDC,AdvancesinProteinChemistry(45);1994亲和位点的动态可变性分子外表190-300位上氨基酸残基高亲和位点呈相对疏水状态血清浓度相当于600mol/L时,胆红素主要结合在高亲和位点上低亲和位点当胆红素与白蛋白两者比值﹥1时，胆红素那么结合在低亲和部位第二部位结合可以轻易地被其他有机阴离子取代胆红素的分类非结合胆红素血红蛋白形成的游离胆红素,

间接胆红素脂溶性,与白蛋白配位结合在血循环中运输结合胆红素胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成,直接胆红素胆红素葡萄糖醛酸脂,约占胆红素总量的75%胆红素双醛糖酸脂,占正常胆汁的70%-80%胆红素单醛糖酸脂,占20%-30%蛋白非结合型胆红素未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素

胆红素高效液相色谱分析

-组份胆红素-非结合胆红素-组份胆红素-即单葡萄糖醛酸结合胆红素-组份胆红素-即双葡萄糖醛酸结合胆红素-组份胆红素结合型胆红素和白蛋白以共价键结合在血液中生成凡登白试验直接反响胆蛋白-与血清蛋白牢固结合,不能被肝细胞摄取肝炎,肝硬化,胆汁淤积随病情进展逐渐增高8-90%去除率低,尿结合胆红素消失,血浆中仍可测出重复通过白蛋白透析(RPAD)4.5%白蛋白透析液3000ml治疗6-8h白蛋白透析(AD)治疗前治疗后降低(%)TBIL(mol/L)461±227288±17637.6±22.5TBA(mol/L)195±71121±5038.0±30.6NH3(mol/L)174±6697±4944.3±25.8LPS(Eu./ml)1.4±0.50.2±0.285.8±60.0NO(mol/L)125±5183±4033.6±21.6TNF(pg/ml)367±158214±11541.6±27.3IL-6(pg/ml)8.9±1.64.6±1.048.4±37.5刘强等,中山大学附属第五医院血液净化中心肝衰竭-人工肝血浆置换治疗的局限性

白蛋白透析血液净化临床应用肝衰竭及白蛋白的血流动力学

白蛋白的生理功能及其血液净化作用...MARS...CAPS...RPAD白蛋白透析净化的临床应用

MARS与透析机连接在线治疗ThefirstcaseofMARStreatmentinChina,May15th2001对胆红素的去除治疗开始(120.5:74.6,40.6%)治疗6h(139:120.2,13.5%)MARS的治疗作用及平安性众多的临床研究证实改善FHF和ACLF病人的HE降低或稳定ICP,显著增加脑血流量稳定血流动力学改善或稳定肾功能显著改善肝脏合成功能在重危病人应用非常平安应用风险和肾透析或CRRT相当仅有轻微的血小板计数的下降2002年维也纳外科会议TBILDBILTBAMARS膜去除性能的比较GFFFGG13.7%32.3%13.4%34.1%43.4%48.4%连续白蛋白净化系统ContinuousAlbuminPurificationSystemCAPS进口装置的CAPS治疗国产装置的CAPS治疗两种连续白蛋白透析吸附系统组件对照

聚砜膜面积

MARS2.4M2:HF12001.6M2

胆红素吸附柱容量

IE250:BL300:HA330去除胆红素胆汁酸的效力TBILDBILTBATBILDBILTBA34.1%34.1%61.7%23.1%20.6%68.9%BL-300组HA-330组治疗24h后TBil反跳率的对照MARSCAPS12%8.55%各种治疗模式的对照TBILDBILTBABL30034.1%34.1%68.9%MARS25.5%28.4%54.8%HA330