严重感染诊疗新进展课件

严重感染诊疗新进展山东省立医院重症医学科王春亭Sepsis：fromSepsis1.0toSepsis3.01991年芝加哥共识会议提出，1992年制定指在感染根底上符合全身炎症反响综合征〔SIRS〕的2条及以上标准Sepsis=感染+SIRSSIRS体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg白细胞计数>12X109/L或<4X109/L，或未成熟粒细胞>10%Sepsis1.0该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反响的感染均纳入Sepsis没有反映Sepsis的严重性和威胁性有悖于对Sepsis问题关注的初衷造成临床和研究评价混乱的局面Sepsis1.0Sepsis2.0华盛顿共识提出新Sepsis诊断标准，Sepsis问题向回归本质跨出了重要的一大步，但也遗留了一些问题没有修正Sepsis定义过于宽泛，敏感性过高，特异性差许多轻微感染即符合Sepsis，但无需强力干预有可能导致过度诊断过于复杂，临床很少用Sepsis2.0Sepsis3.0定义：针对感染的失控宿主反响所致危及生命的器官功能障碍Sepsis是一种综合征，其表现受病原体因素和宿主因素〔如性别、人种及其他遗传决定因素、年龄、并存疾病和环境等〕影像，具有动态开展特征Sepsis与感染的区别在于存在异常或失调的宿主反响及器官功能障碍器官功能障碍：因感染导致总SOFA评分急性改变≥2Sepsis3.0简而言之，Sepsis是一种危及生命的状态，起因是针对感染的机体反响损害了自身组织和器官Sepsis=感染+SOFA≥2Septicshock定义：在Sepsis根底上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol/LSepticshock被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高的死亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。Sepsis3.0新定义凸显Sepsis是感染所致危及生命的器官功能障碍以器官功能障碍为核心器官功能障碍是失控的宿主反响造成自身损害的结果反映了当前对Sepsis病理生理学机制的认识，有助于从炎症/免疫，以及非炎症/免疫层面探讨对Sepsis发生开展的干预Sepsis3.0Sepsis治疗新进展感染是ICU永恒的主题因Sepsis入住ICUICU获得性感染耐药菌感染Sepsis

inICUBMJ.2021Feb8;352:h6420抗生素-双刃剑2021年CHINET监测网临床别离菌2021年1—12月收集各医院临床别离菌共84572株G-:73%G+:27%细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1679427.21其他嗜血杆菌1770.29克雷伯菌属1212119.64拉乌尔菌属1140.18不动杆菌属1012016.40多源菌属750.12铜绿假单胞菌825713.38志贺菌属770.12肠杆菌属38166.18产碱杆菌520.08嗜麦芽窄食单胞菌24443.96奈瑟菌属300.05变形杆菌属18352.97罗尔斯顿菌属280.05沙雷菌属10591.71丛毛单胞菌250.04流感嗜血杆菌9681.57普罗威登菌属210.03沙门菌属8771.42气单胞菌属210.03柠檬酸杆菌属7891.28黄杆菌属150.02伯克霍尔德菌属7701.25金杆菌属150.02其他假单胞菌5230.85博特菌属60.01摩根菌属2980.48其他910.15莫拉菌属2910.47合计61709100.0CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％金葡菌812735.55肠球菌属705830.87凝固酶阴性葡萄球菌435419.04（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌14296.25

-溶血性链球菌12895.64草绿色链球菌（血液及无菌体液）5152.25其他910.40合计22863100.0CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布2021年革兰氏阳性球菌构成比山东省34家医院ICU耐药菌监测2021年革兰氏阴性杆菌构成比山东省34家医院ICU耐药菌监测全国细菌耐药监测网2021非ICUICU病原菌%病原菌%大肠埃希菌19.4鲍氏不动杆菌20.7肺炎克雷伯菌11.9铜绿假单胞菌

13.3铜绿假单胞菌

11.8肺炎克雷伯菌11.2金黄色葡萄球菌9.7金黄色葡萄球菌9.8鲍氏不动杆菌8.8大肠埃希菌7.8阴沟肠杆菌3.6嗜麦芽寡养单胞菌5表皮葡萄球菌3.3屎肠球菌4屎肠球菌3.1表皮葡萄球菌3粪肠球菌2.8洋葱伯克霍尔德菌2.8嗜麦芽寡养单胞菌2.4阴沟肠杆菌2.2中国16家大型教学医院HAP临床调查(599例别离到694株菌)病原菌菌株数%病例数Sort鲍曼不动杆菌17529.221铜绿假单胞菌12520.872金黄色葡萄球菌7712.853肺炎克雷伯杆菌589.684白色念珠菌355.845嗜麦芽窄食单胞菌274.516大肠埃希菌203.347阴沟肠杆菌132.178醋酸钙不动杆菌40.6720其他不动杆菌属81.3412鲍氏不动杆菌感染传播途径人体传染源非生命体传染源患者定植皮肤咽喉腋窝腹股沟会阴部消化道感染患者肺炎、支气管炎血流感染尿路感染中枢神经系统感染腹膜炎皮肤和软组织感染健康护理工作者经手传染医疗器械呼吸机听诊器监护仪静脉泵支气管镜血压表套袖等医院环境床垫、床头框架枕头窗帘洗涤槽垃圾桶电脑键盘等2021年全国细菌耐药监测网鲍氏不动杆菌药敏全国细菌耐药监测网20212021年山东省ICU鲍氏不动杆菌耐药监测细菌耐药，我们必须关注！Noactiontoday,nocuretomorrow！鲍氏不动杆菌耐药机制基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件青霉素集合蛋白改变产生多种药物的灭活酶或修饰酶药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变特异性外膜蛋白的缺失外排泵的过度表达细菌耐药，我们必须关注！ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略感染？病原菌G+orG-or真菌G+G-肠杆菌科非发酵菌耐药评估、危险因素评估严重程度感染部位？真菌念珠菌曲霉菌葡萄球菌肠球菌ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略根据药敏试验结果选用抗菌药物联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量疗程常需较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物根据PK/PD理论制定适宜的给药方案常需结合临床给予支持治疗和良好的护理中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗原那么

ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略

药物

方案

剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头孢哌酮/舒巴坦单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP或MP1gq8h或q6hCNS中MP可加至2gq8h多西环素

联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）

联合15~20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E

联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次替加环素

联合100mg首剂，以后50mgq12h常采用2-3药联合方案以舒巴坦为根底，联合以下一种米诺环素〔或多西环素〕多黏菌素氨基糖苷类抗生素碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为根底：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以替加环素为根底，联合以下一种舒巴坦碳青霉烯类抗生素多黏菌素喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略

优化抗生素治疗：正确选择药物还远远不够细菌药物效应动力学毒性耐药性药物代谢动力学感染免疫力药物宿主正确药物+正确剂量+正确方案泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？呼吸道定植皮肤定植伤口定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？鲍氏不动常出现于伴严重的根底疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍氏不动感染的患