高血压药物治疗

高血压药物治疗1高血压脑卒中骨质疏松症肺炎尿道炎结核病艾滋病

2一血压的定义与分类二高血压的病因与发病机制三高血压的分类四临床表现及并发症五高血压的危险分层六高血压的治疗七抗高血压药的合理应用3血压的定义？

血压（bloodpressure，BP）是血液对血管壁的侧压。收缩压（SBP）动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大的压力。舒张压（DBP）动脉壁回缩，动脉血压降到最低的压力。4中国高血压防治指南2005年修订版

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120-13980-90高血压≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<905遗传环境国际公认的高血压发病危险因素：超重、高盐膳食、中度以上饮酒明显的家族遗传性6发病机制心输出量改变肾和肾功能异常肾素-血管紧张素-醛固酮系统的病变细胞膜离子运转异常交感神经活性增加血管张力增高和管壁增厚血管扩张物质受体比例异常高胰岛素血症7病因病程进展高血压分类原发性

继发性

缓进型

急进型

高血压危象8一般症状30%-50%高血压患者因头痛、头晕、心悸、高血压的严重并发症和靶器官功能性损害或器质性损害，出现相应临床表现。9主要并发症

心脏症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、心率失常和反复心衰发作有关。脑脑出血和脑梗死。肾脏早期一般无泌尿系统症状，中期出现蛋白尿、管型、红细胞等，严重肾功能损害时出现代谢性酸中毒和电解质紊乱等症状。血管和视网膜导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病及视网膜病变10高血压的危险分层

高血压的治疗决策不仅要依据其血压水平，还要依据以下诸方面：1危险因素2靶器官损害3糖尿病4并存临床情况如心脑血管病、肾病等。11其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-17或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危（男性<55岁、女性<65岁）

中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危Ⅳ靶器官损害或糖尿病并存的临床情况很高危很高危很高危12危险分层根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险低危组（<15%）中危组（15%-20%）高危组（20%-30%）很高危组（≥30%）13高血压的治疗

治疗目的治疗原则非药物治疗高血压的药物治疗14

治疗原则

1高危及很高危患者无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。2中危患者先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。3低危患者观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。15结合高血压的分级和危险分层方案，全面考虑患者的血

压升高水平、并存的危险因素、临床情况以及靶器官损害，为每例患者制定具体的全面治疗方案。

1监测患者的血压和各种危险因素。2药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况3改善生活方式（适用于所有高血压患者，包括使用抗高血压药治疗的患者）。16

非药物治疗包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：1控制体重2采用合理膳食，减少钠盐、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等3增强体育运动4减轻精神压力5其他，如戒烟、戒酒等171抗高血压药物治疗的原则

较小的有效剂量最好使用长效药物联合用药长期降压治疗

182抗高压药的种类

利尿药β受体阻断剂（β-RB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）钙通道阻滞剂（亦称钙拮抗剂，CCB）19合理用药

1明确最佳的首选药治疗2抗高血压药的联合应用3注意剂量个体化4给药方案科学5关注特殊人群和其他人员的降压治疗20

根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点选用首选药进行治疗：（1）对象有否心血管危险因素（2）对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病（3）对象有否受抗高血压药影响的其他疾病（4）与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用（5）选用药物是否有减少心血管并发病率和死亡率的证据及其力度（6）所在地区抗高血压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力（7）患者以往用药的经验和意愿。21

为了最大限度取得治疗高血压的效果，要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应，随机临床实验证明，大多数高血压患者为控制血压须用两种或两种以上的抗高血压药，合并用药有其需要和价值。22

现有的临床实验结果支持以下类别抗高血压药的组合，可作为临床的参考：（1）利尿药和β受体阻断剂；（2）利尿药和ACEI或RB；（3）二氢吡啶类钙通道阻滞剂和β受体阻断剂（4）钙通道阻滞剂和ACEI或RB；（5）钙通道阻滞剂和利尿药；（6）α受体阻断剂和β受体阻断剂。必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如中枢α受体激动剂、咪哒唑琳受体激动剂，以及ACEI与ARB。23在联合用药时，采用的方式主要有两种：（1）采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。（2）采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。24抗高血压药的疗效及不良反应与剂量有密切关系，对大多数非重症或急症高血压，要寻求其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经2个月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用。25药物治疗时初始剂量宜小，采用较小剂量以获得可能的效果，同时使药品不良反应降至最小，如降压疗效不满意，可渐增剂量而获得最佳疗效。用药要依从生物钟规律，血压在上、下午各出现一次高峰，因此，为了有效控制血压，一日仅服1次的长效抗高血压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、颉沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时为最佳服用时间，一般抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。26（1）老年人

应逐步降低血压，尤其体质较弱者，注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压，老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。27（2）妊娠高血压

目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，应依据血压水平、妊振年龄及来自母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案。当血压升高>170/110mmHg时，须积极降压，以防脑卒中及子痫发生。孕期不宜使用的抗高血压药有ACEI、ARB和利尿剂。长期使用β受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。注意钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，两者不能合用。28（3）儿童

尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、颉沙坦不宜用于儿童。赖诺普利和福辛普利在新生儿和婴儿，均有少尿和神经异常之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不宜应用。

29（4）司机、高空作业和精密仪器操作者

不宜应用尼索地平，ARB服后可出现头晕、步履蹒跚，影响驾车司机、机械操作、高空作业者的注意力，应注意服药与工作的间隔时间，另术前24小时最好停药。30（5）部分抗高血压药对男性性功能的影响

利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴等（6）脑血管病血压水平较高者脑卒中再发率高，今年来发表的大规模随机临床实验表明降压治疗对既往有脑血管病史患者有临床益处。现有的证据表明，吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的。31

（7）冠心病

稳定性心绞痛时首选β受体阻断剂或长效CCB或ACEI，急性冠脉综合症时选用β受体阻断剂和ACEI，心梗后患者用ACEI、β受体阻断剂、和醛固酮受体拮抗剂。（8）高血压合并心力衰竭

症状较轻者除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，用ACEI和β受体阻断剂，ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用β受体阻断剂，症状较重者将ACEI、β受体阻断剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与利尿药合用。32（9）高血压合并糖尿病

为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药，理论上，糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的水平。药物治疗首先考虑使用ACEI、或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。利尿药、β受体阻断剂、CCB可作为二级药物，或者联合用药。33（10）慢性肾病

肾脏疾病（包括糖尿病、肾病）应严格控制血压（<130/80mmHg），当尿蛋白>1g/24h时，血压目标应<125/75mmHg，并尽可能将尿蛋白降至正常。一般需用一种以上，甚至3种药物方能使血压控制达标，首选ACEI/ARB，常与CCB