临床流行病学课件

常見運動損傷的預防與處理

在我國，意外傷害已成為0至14歲少年兒童的第一位死因，且發生率正呈上升態勢。因此，作為培養、教育、監護少年兒童健康成長的學校和體育教師，應使青少年學生牢固樹立自救與互救的現代急救意識，並把相應的急救技能傳授給學生。第一節運動損傷概論

運動損傷是指在運動過程中所發生的各種損傷。它是運動醫學的重要組成部分。其主要任務是預防和治療運動中的損傷，研究運動損傷的發生原因、發病規律、預防措施和現場急救處理等。一、運動損傷的分類按傷後皮膚或粘膜完整分：（開放性損傷、閉合性損傷）按傷後病程的階段分：（急性損傷、慢性損傷）按受傷的組織結構分：（肌肉損傷、肌腱損傷、內臟損傷等）按損傷的輕重程度分：（輕傷、中等傷、重傷）二、運動損傷的原因思想麻痹大意；運動前準備活動不充分；運動情緒低下或恐懼，以及過分緊張；內容組合不科學，方法不合理等；場地或器械因素；自然環境以及運動服裝不合要求等。三、運動損傷的發生規律

其潛在因素為：其一、運動專案及其技戰術動作對人體的特殊要求；其二、人體自身某些部位在運動中所表現出的解剖生理弱點。

四、運動損傷的預防加強安全教育，克服麻痹思想，提高預防意識；認真做好準備活動，對可能發生運動損傷的環節和易傷部位，要及時做好預防措施；合理組織安排鍛煉，合理安排運動量，防止局部運動器官負擔過重；加強保護與幫助，特別要提高自我保護能力。第二節運動損傷的急救

一、急救的意義、原則和注意事項急救是對意外或突然發生的傷病事故，進行緊急的臨時性處理。其目的是保護傷病員的生命安全、避免再度傷害、減輕傷病員痛苦、預防併發症，並為傷病員的轉運和進一步治療創造條件。急救時必須抓住主要矛盾，救命在先，做好休克的防治。其次，急救必須分秒必爭，力求迅速、準確、有效，做到快救、快送醫院處理。二、運動損傷的急救方法出血和止血（一）出血的分類根據損傷血管的種類，出血可分為：動脈出血、靜脈出血、毛細血管出血。根據受傷出血的流向可分為：外出血、內出血。由於內出血不易發現，容易發展成大出血，故危險性很大。（二）止血法1.冷敷法：2.加壓包紮止血法：3.抬高傷肢法：4.屈肢加壓止血法：5.指壓止血法：顳淺動脈壓迫止血法：

面動脈壓迫止血法：鎖骨下動脈壓迫止血法：

肱動脈壓迫止血法：

指動脈壓迫止血法：股動脈壓迫止血法：

脛前、脛後動脈壓迫止血法：6.止血帶止血法在四肢較大的動脈出血時，通常用止血帶止血。目前常用的止血帶有充氣止血帶，橡皮帶止血帶，橡皮管止血帶。現場急救中常用攜帶方便的橡皮管止血帶，缺點是施壓面狹窄易造成神經損傷。如果無橡皮止血帶，現場可用寬布帶或撕下一條衣服以應急需。上止血帶的時間要注明，如果長時間轉運，途中上肢每半小時，下肢每1小時應放鬆2－5分鐘，以使傷肢間斷地恢復血循環。放鬆時應以手指在出血處近端壓迫主要出血的血管，以免每放鬆一次丟失大量血液。急救包紮的方法

（一）繃帶包紮的作用

繃帶包紮可固定敷料和夾板，也有保護傷口，壓迫止血和支持傷肢的作用。（二）繃帶包紮的注意事項1、包紮動作應熟練柔和，盡可能不要改變傷肢位置，以免增加傷患痛苦。2、包紮鬆緊度要合適，過緊會影響血液迴圈，過松將失去包紮的作用。一般在包紮四肢時，應露出手指或足趾，以便觀察其包紮的鬆緊度。3、卷帶包紮一般應從傷處遠心端開始，近心端結束，末端用粘膏或別針固定，如需縛結固定，縛結處應避開傷口。繃帶包紮法

（1）環形包紮法（2）螺旋形包紮法（3）反折螺旋形包紮法（4）“8”字形包紮法三角巾包紮法

（1）手部包紮法（2）足部包紮法（3）頭部包紮法前臂懸掛法

（1）大懸臂帶（2）小懸臂帶骨折的急救

在外力的作用下，骨折連續性或完整性遭到破壞叫骨折。（一）骨折的分類

根據骨斷端是否與外界相通分類（閉合性骨折、開放性骨折）。根據骨折線分類：可分為橫形、斜形、螺旋形、粉碎性骨折等。根據骨折的程度分類：完全骨折、不完全骨折。（二）原因1、直接暴力2、間接暴力3、肌肉強烈收縮4、積累性暴力：（三）骨折的急救處理

1、急救原則：對骨折病人的急救原則是防治休克，保護傷口，固定骨折。2、骨折的臨時固定骨折時，用夾板、繃帶將折斷的部位固定包紮起來，使傷部不再活動，稱為臨時固定。其目的是減輕疼痛，避免再傷和便於轉送。臨時固定的注意事項：①骨折固定時不要無故移動傷肢。②固定時不要試圖整複。開放性骨折斷端外露時，一般不宜還納，以免引起深部污染。③固定用夾板或托板的長度、寬度，應與骨折的肢體相稱，其長度必須超過骨折部的上、下兩個關節。④固定的鬆緊要合適、牢靠，過松則失去固定的作用，過緊會壓迫神經和血管。各部位骨折的臨時固定上肢骨折下肢骨析脊柱骨折臨時固定與搬運搬運時必須使脊柱保持在伸直位，不能前屈，後伸和旋轉，嚴禁1人揹運，2人抱抬或用軟墊搬運，否則會加重脊髓的損害。關節脫位的急救脫位或脫臼是指關節面失去正常的聯繫。關節脫位可分為損傷性脫位，先天性脫位，習慣性脫位，病理性脫位，開放性脫位和閉合性脫位，以及完全脫位與不完全脫位等。（一）原因關節脫位在運動中大多是由於間接外力所致。（二）急救脫位後應儘早進行整複，不但容易成功而有利於關節功能的恢復。複位成功的標誌：臨時固定方法：心肺復蘇

1.人工呼吸肺位於富有一定彈性的胸廓內，當胸廓擴大時，肺也隨著擴張，於是肺的容積增大，外界空氣進入肺內，即為吸氣；當胸廓縮小時，肺也隨之回縮，肺內氣體排出體外，即為呼氣。對呼吸停止的人，可根據以上原理用人工被動擴張與縮小胸廓的方法，使空氣重新進出肺臟，以實現氣體交換，稱為人工呼吸法。人工呼吸方法較多，最有效的是口對口吹氣法。（1）口對口吹氣法：傷患仰臥，頭部置於極度後仰位，打開口腔並蓋上一層紗布。救護者一手托起患者下頜，掌根部輕壓環狀軟骨，使其間接壓迫食道，以防吹入的空氣進入胃內；另一手捏住患者鼻孔，深吸一口氣後，對準患者口部吹入。吹氣完後，立即鬆開捏住鼻孔的手。如此反復進行，每分鐘吹氣16～18次。（2）注意事項：施行人工呼吸前，應迅速消除患者口腔、鼻腔內的假牙、分潑物或嘔吐物，鬆開衣領、褲帶和胸腹部衣服。開始時，吹氣的氣量和壓力宜稍大些，吹氣10～20次後應逐漸減少，以維持上胸部輕度升起為度。牙關緊閉者，可採用口對鼻吹氣法，救護者一手閉住患者口部，以口對鼻進行吹氣，其他操作與口對口吹氣法相同。（3）有效的表現：（1）吹氣時胸廓擴張上抬；（2）在吹氣過程中聽到肺泡呼吸音。2.胸外心髒擠壓法心臟位於胸腔縱隔的前下部，前鄰胸骨下半段，後為脊柱，其左右移動受到限制。胸廓具有一定的彈性，擠壓胸骨體下半段，可間接壓迫心臟，使心臟內的血液排出；放鬆擠壓時，胸廓恢復原狀，胸內壓下降，靜脈血則回流至心臟。因此，反復擠壓和放鬆胸骨，即可恢復血液迴圈。（1）操作方法：病人仰臥在木板或平地上。救護者雙手手掌重疊，以掌根部放在病人胸骨體的下半段，肘關節伸直，借助於自身體重和肩臂肌的力量，適度用力下壓，使胸骨體下半段和相連的助軟骨下陷3～4cm，隨後立即將手放鬆(掌根不離開病人皮膚)，如此反復進行。成人每分鐘擠壓60～80次；小兒用單手掌根擠壓，每分鐘擠壓100次左右。（2）注意事項：救護者只能用掌根壓迫病人胸骨體下半段，不可將手平放，手指要向上稍翹起與肋骨離開一定距離；擠壓方向應垂直對準脊柱；擠壓時應帶有一定的衝擊力；用力不可太輕或太大，太輕不能起到間接壓迫心臟的作用，太猛會引起肋骨骨折。在就地進行搶救的同時，要迅速請醫生來處理。有效指標：（1）按壓時在頸，股動脈處應摸到博動，聽到收縮壓在60毫米汞柱以上。（2）面色、口唇、指甲床及皮膚等色澤轉紅。（3）擴大的瞳孔再度縮小。（4）呼吸改善或出現自主呼吸。只要有前1－2項有效指標出現。心臟按壓就應堅持下去。無論是呼吸驟停或心跳驟停，或呼吸與心跳均驟停，在進行現場急救的同時，都應迅速派人請醫生來處理。真死和假死的判斷病人死亡具有如下特徵：（1）呼吸停止：（2）心跳停止：（3）瞳孔擴大，對光反射消失；（4）角膜反射消失，若只出現上述1－2個徵象，為假死。若四個徵象齊備,並且用手捏眼球時，瞳孔變形，即為真死。搬運傷患的方法

傷病員在現場進行初步急救處理和隨後送往醫院的過程中，必須要經過搬運這一重要環節。正確的搬運術對傷病員的搶救、治療和預後都至關重要。從整個急救過程來看，搬運是急救醫療不可分割的重要組成部分，僅僅把搬運看成簡單體力勞動的觀念是一種錯誤觀念。危重傷病員的搬運：a．脊柱損傷：硬擔架，3～4人同時搬運，固定頸部不能前屈、後伸、扭曲。b．顱腦損傷：半臥位或側臥位。c．胸部傷：半臥位或坐位。d．腹部傷：仰臥位、屈曲下肢，宜用擔架或木板。e．呼吸困難病人：坐位。最好用折疊擔架（或椅）搬運。f．昏迷病人：平臥，頭轉向一側或側臥位。g．休克病人：平臥位，不用枕頭，腳抬高。休克一、休克和休克的現場處理休克是機體多到各種有害因素的強烈侵襲而導致有效迴圈血量銳減，主要器官組織血液灌流不足所引起的嚴重全身性綜合征。（一）原因和原理休克產生的原因很多，運動損傷中併發的休克主要是創傷性休克，其次為出血性休克。休克的發病原理是有效迴圈血量不足，引起全身組織和血流灌注不良，導致組織缺血缺氧，代謝紊亂和臟器功能障礙（包括心腦、肺、腎等重要器官功能障礙）。（二）急救：對於休克病人要儘早進行急救。應迅速使病人平臥安靜休息。患者的體位一般採取頭和軀幹部抬高10度，下肢胎高約20度的體位，這樣可增加回心血量並改善腦部血流狀況。松解衣物，保持呼吸道暢通，清除口中分泌物或異物，對病人要保暖，但不能過熱，以免皮膚擴張，導致血管床容量增加，使回心血量減少，影響生命器官的血液灌注量和增加氧的消耗。在炎熱的環境下則要注意防暑降溫，同時儘量不要搬動病人；若傷患昏迷，頭應側偏，並將舌頭牽出口外，必要時要吸氧和行口對口人工呼吸，以上是一般的抗休克措施，由於休克是一種嚴重的，危及生命的病理狀態，所以在急救的同時，應迅速請醫生或及時送醫院處理。對休克病人應儘量避免搬運顛簸。第三節常見運動損傷的處理

一、軟組織損傷軟組織損傷是皮膚、肌肉筋膜、肌腱腱鞘、韌帶、關節囊、滑囊、血管、神經等組織的損傷。根據傷部皮膚和粘膜是否完整，分為開放性損傷和閉合性損傷兩類。擦傷

小面積擦傷，可以用紅藥水塗抹傷口即可。大面積擦傷，先用生理鹽水洗淨，再塗抹紅藥水，再用消毒布覆蓋，最後用紗布包紮。面部擦傷最好不用龍膽紫等染色劑塗抹。關節處皮膚擦傷，先要洗淨，然後用消炎油膏塗抹，蓋上無菌紗布，粘膏固定，必要時纏上繃帶。

撕裂傷

輕度開放傷，用紅藥水塗抹即可；裂口大時，則需止血和縫合傷口，必要時注射破傷風抗毒血清，以防破傷風症。如肌健斷裂，則需要手術縫合。挫傷

在24小時內冷敷或加壓包紮，抬高患肢或外塗中藥。24小時以後，可按摩或理療。進入恢復期可進行一些功能性鍛煉。如果懷疑內臟損傷，則臨時處理後，送醫院檢查和治療。肌肉拉傷

輕者可即刻冷敷，局部加壓包紮，抬高患肢。24小時後可施行按摩或理療。如果肌肉已大部分或完全斷裂者，在加壓包紮急救後，固定患肢，立即送醫院手術縫合。二、關節、韌帶扭傷原因與症狀受外力的觸擊或撞擊；運動時身體落地重心不穩向一側傾斜或踩在他人足上或高低不平的地面上而致傷。傷後局部能力立即喪失，有明顯腫脹、疼痛等。處理傷後立即抬高患肢，傷情嚴重的要立即冷敷或用自來水沖淋，加壓包紮，固定休息；使毛細血管收縮，防止腫脹。24小時後即可拆除包紮，可採用熱敷、理療，使毛細血管擴張，促進血液迴圈。嚴重扭傷；如韌帶斷裂，關節脫位，應儘快到醫院縫合或做固定處理。三、溺水原因與症狀在游泳時，因肌肉痙攣或技術上的原因導致溺水。溺水時，水經過鼻進入肺內，造成呼吸道阻塞，或者因吸水的刺激，引起喉部肌肉痙攣使氣體不能進出，導致窒息和昏迷。如果時間稍長，則因缺氧而危及生命。窒息後，臉色蒼白而腫脹，眼睛充血，口鼻充滿泡沫，四肢冰冷，神志昏迷，胃腹吸滿水而鼓起，甚至呼吸跳停止。

處理立即將溺水者救上岸後，清除口腔中的分泌和其他異物，並迅速進行倒水，但不要過分強調倒水而延誤了寶貴的搶救時間。立即進行人工呼吸。若心跳已停止應同時施行心臟外擠壓法。人工呼吸和心臟胸外擠壓以1∶4的頻率進行，急救者之間應密切配合，進行積極而耐心的搶救，直至自主恢復呼吸為止。清醒後，立即送醫院，作進一步檢查和治療。在運送途中必要時繼續進行人工呼吸。四、膝關節側副韌帶損傷這種損傷以內側損傷較常見，多發生在膝關節處，小腿突然外旋，或足部固定，大腿突然內收內旋，都可使內側副韌帶損傷。如旋風腳落地方法不當，極易造成內側副韌帶損傷。另外，關節外側受暴力撞擊也可造成損傷。症狀表現為傷部疼痛，腫脹，皮下淤血，活動困難。處置的方法是受傷後應立即冷敷，嚴重的要用繃帶固定包紮。24小時後可按摩、熱敷。五、急性腰扭傷運動時，身體重心不穩定或肌肉收縮不協調，腰部受力過重或脊柱運動時超過了正常生理範圍都易引起腰部扭傷。病狀表現為傷後一側或兩側當即發生疼痛，有時聽到“格格”的響聲，有時出現腰部肌肉痙攣和運動受限。輕微扭傷當時無明顯疼痛感，第二天起床時覺得腰部疼痛，不能前屈，用不上勁，損傷部位有明顯的壓痛點。概述

隨著工業交通的現代化，創傷對人類提出了巨大的挑戰。在美國，創傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創傷是第五位死因，在農村則為第四位死因，可見創傷對人類的生存和健康已構成了巨大的威脅。因此，傷後儘快開始處理傷患對傷患的存活至關重要。一、創傷的概念

創傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。

狹義是指機械性致傷因素作用於機體造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。嚴重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創傷。二、創傷分類（一）按致傷原因分類1．刺傷因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內臟，可引起體腔內大量出血、穿孔；刺人心髒，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內臟，治癒較快。第一節創傷分類（一）按致傷原因分類

2．火器傷由槍、炮、火箭等用火藥作動力的武器發射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。第一節創傷分類（一）按致傷原因分類

3．擠壓傷人體肌肉豐富的肢體，受重物長時間擠壓(一般>1～6小時)造成一種以肌肉為主的軟組織創傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結締組織代替而發生攣縮。第一節創傷分類（一）按致傷原因分類

3．擠壓傷在受到嚴重擠壓的傷患中，除局部病變外，還可發生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特徵的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴重度不同的表現。第一節創傷分類（一）按致傷原因分類

4．玻璃碎片傷(glassfragmentinjury)簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發生率與玻璃片品質、撞擊速度和撞擊部位有關。第一節創傷分類（一）按致傷原因分類

5．鈍挫傷(contusion)

因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當鈍器作用於體表的面積較大時，其力的強度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內臟損傷，表現為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴重者可發生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起撚挫傷，損傷程度將更重。

二、創傷分類

（二）按創傷有無傷口分類

1．閉合傷(closedinjury)

皮膚保持完整性，表面無傷口者。

如挫傷、擠壓傷、扭傷、震盪傷、關節脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內臟傷等。第一節創傷分類

（二）按創傷有無傷口分類

1．閉合傷(closedinjury)

傷情並不一定很輕，其難點在於確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內空腔或實質性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發生腦挫裂傷、顱內血腫。第一節創傷分類（二）按創傷有無傷口分類

2．開放傷

有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。開放傷有外出血，受傷時細菌侵人，感染機會增多。第一節創傷分類（二）按創傷有無傷口分類

2．開放傷按有無穿透體腔分：

(1)非穿透傷：

投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。

(2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關節腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。

二、創傷分類（三）按受傷部位分類根據損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。二、創傷分類（四）按傷情輕重和需要緊急救治先後分類

1．輕傷主要是局部軟組織傷，暫時失去作業能力，無生命危險，或只需小手術者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。

2．中等傷主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險。

3．重傷指危及生命或治癒後有嚴重殘疾者，如嚴重休克，內臟傷而有生命危險者。三、易混淆的概念1.多發傷：指同一致傷因數引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。

三、易混淆的概念2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰傷統計時，常將多發傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷患同時有兩處以上部位受傷。三、易混淆的概念

3．多系統傷：多个重要生命系统(如神經、呼吸、迴圈、消化、泌尿、內分泌等系統)同時發生損傷。嚴重創傷，特別是多發傷，常表現為多系統傷，如嚴重肺損傷合併大血管傷，創傷分類統計時，一般不作為專門的分類詞應用。三、易混淆的概念4．聯合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續性損傷。常見的有胸腹聯合傷、眶顱聯合傷等。聯合傷從狹義上講是指胸腹聯合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯合傷。從廣義上講聯合傷亦稱多發傷。三、易混淆的概念

5．合併傷：

兩處以上損傷時，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦傷合併肋骨骨折，肋骨骨折為合併傷；肝破裂合併脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合併傷等。通常不作為分類詞應用。三、易混淆的概念6．複合傷

(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時或相繼作用於人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產生物理、化學、高溫、放射等因數所引起的創傷是一個典型的複合傷。四、病理生理

1．致傷因素與臨床特徵多發傷因創傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而複雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特徵。四、病理生理

1．致傷因素與臨床特徵多發傷因創傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而複雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特徵。四、病理生理

1．致傷因素與臨床特徵

較局限的衝擊：常致腹內空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但有時致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦有在很輕微的創傷情況下，如平地跌倒、從自行車跌下等，當時未發現嚴重創傷，但隨後卻出現嚴重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內延遲性出血等。四、病理生理

2．機體應激反應劇烈由於多發傷失血，導致低血容量性休克，頸動脈竇及主動脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感一腎上腺髓質系統，釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強，提高心排出量。外周小血管收縮，內臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內外的體液轉移來調節心血管的功能和補償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的血液灌注。四、病理生理

2．機體應激反應劇烈

低血容量又使腎血流量減少，啟動腎素一血管緊張素一醛固酮系統，促進腎小管對鈉的重吸收和增加排鉀，從而促進水份的重吸收；另外，下丘腦一垂體系統分泌大量的抗利尿激素，促進遠端腎小管對水的重吸收，與醛固酮協同作用維持血容量。四、病理生理

2．機體應激反應劇烈這些應激反應在短時間內對機體有利，但如失血量大，持續時間長，失血得不到及時糾正，上述保護性措施減弱和血管收縮延長，組織在低灌注狀態下所形成的毒性物質，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細血管通透性增加，導致循環體液進一步丟失。四、病理生理

2．機體應激反應劇烈由於缺氧，ATP減少，鈉泵衰竭，又使細胞內液增加，因此造成嚴重血容量丟失，外周迴圈灌注低下，使血流動力學受損。四、病理生理

3．免疫功能抑制，易繼發感染機體遭受嚴重創傷後，破壞的組織啟動血管活性介質及活性裂解產物，導致異常炎性反應，抑制免疫功能，尤其是細胞免疫功能。主要表現在創傷早期外周血中出現大量幼稚型單核細胞，巨噬細胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯下降。四、病理生理

3．免疫功能抑制，易繼發感染

近年研究證明，創傷早期繼發感染來源於腸腔。正常腸道內寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽性菌構成腸道微生物，由於嚴重創傷後出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，局部壞死，腸道機械屏障遭到破壞，腸道內細菌穿過腸粘膜上皮細胞或間隙進入固有層，侵入淋巴、血流並擴散至全身，這個過程叫“細菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細菌混合感染。四、病理生理4．高代謝狀態創傷後高代謝是機體在遭受燒傷、創傷、大手術和大出血等情況下發生的一種應激性反應。多發傷後代謝的改變主要是由於失血性休克及創傷應激反應引起的。常在傷後第三天出現高代謝反應，可持續14～21天。四、病理生理4．高代謝狀態高代謝反應包括心血管和代謝的變化，一般表現為心率加快，心輸出量增加，外周迴圈阻力下降，血中白細胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類、脂類和氨基酸的利用增加；糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪動員，血糖升高；肌肉蛋白嚴重分解，尿氮丟失，血尿素氮升高，負氮平衡顯著。因此，高代謝狀態若不控制，將發展成為多器官功能衰渴。四、病理生理5．易發生多器官功能衰竭多發傷病人在休克基礎上合併感染易發生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指傷前器官功能良好的健康人群受到嚴重創傷後，在治療過程中序貫發生的兩個或兩個以上的器官功能衰竭。

四、病理生理5．易發生多器官功能衰竭氧自由基在多器官功能衰竭發生發展中佔有重要地位。氧自由基是一類化學性質十分活躍、具有強烈毒性的氧代謝中間產物，一旦生成，便即刻與周圍組織細胞發生反應，並具有連鎖性而使損傷反應不斷擴大。四、病理生理5．易發生多器官功能衰竭缺血後再灌注產生大量氧自由基，且由於內源性自由基清除能力下降，大量自由基在組織內蓄積，並對組織細胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物質進行攻擊，啟動一系列自由基的連鎖反應，使細胞的結構和功能造成損傷，加重缺血組織的損傷。四、病理生理5．易發生多器官功能衰竭胃腸粘膜損傷使腸道內細菌能通過腸粘膜屏障而侵入血流造成內源性感染。在休克基礎上併發感染加速多器官功能衰竭的進程。因此，有人稱胃腸道是多器官功能衰竭的“始動部位”。另外，高代謝狀態和異常的免疫反應均促進多器官功能衰竭的發生發展。五、臨床特點1．各部位的創傷具有不同表現和危險性頭部創傷主要是神志變化，嚴重者出現昏迷；面、頸部創傷則應注意氣道阻塞而導致窒息；胸部創傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷。五、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性

肋骨骨折多發生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發生在雙側胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。只有肋骨骨折而不伴有血氣胸和胸內臟器和結構損傷者稱為單純性肋骨骨折。五、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸和血氣胸。

五、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性嚴重的胸部創傷可導致多根多處肋骨骨折，因肋骨前後端均失去骨性連接，受累胸壁不穩定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時胸痛和胸廓穩定性破壞嚴重，浮動胸壁下方的肺實質遭受挫傷，引起動靜脈分流和低氧血症，是引起呼吸功能障礙的重要原因。五、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性自由浮動的胸壁部分隨自主呼吸發生反向運動。當吸氣時胸腔內負壓加大，軟化部份胸壁向內凹陷；呼氣時胸腔內壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動方向相反，稱為“反常呼吸運動”五、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性

“反常呼吸運動”使呼吸運動嚴重紊亂，導致通氣不足和CO2瀦留；還可引起“縱隔擺動”，造成迴圈功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。五、臨床特點1．各部位的創傷具有不同表現和危險性胸膜腔內積氣稱為氣胸(pneumothorax)。氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時存在。五、臨床特點1．各部位的創傷具有不同表現和危險性開放性氣胸時，外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。可伴縱隔擺動。五、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性

張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔並積累增多，導致胸膜腔壓力高於大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重症。五、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性

腹部創傷常見實質性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；四肢創傷出現骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克。五、臨床特點2．休克發生率高由於多發傷損傷範圍廣，失血量大，創傷的應激反應劇烈，易發生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。五、臨床特點

3．感染發生率高創傷後機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發生率高。據統計，創傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。五、臨床特點4．嚴重低氧血症多發傷早期低氧血症發生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。五、臨床特點

5．易發生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始後累及其他臟器。器官衰竭發生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數目越多，死亡率越高。據統計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率为75％，四個以上臟器衰竭無一生存。五、臨床特點

6．容易漏診多發損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷並存，在同一部位又可發生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫師的經驗受限等，容易發生漏診。五、臨床特點

6．容易漏診主要原因：

未能按多發傷搶救常規進行；被一些表面創傷或易於察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴重的創傷；某些症狀和體征早期表現不明顯而未被引起重視。六、臨床診斷

多發傷是可以發生在機體任何部位的一種嚴重創傷。對多發傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。六、臨床診斷

1．迅速判斷傷患有無威脅生命的徵象---初步評估在搶救現場或傷患剛送到急診室時，應首先對傷患進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命徵象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。

六、臨床診斷

首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。

氣道阻塞的常見原因是：①舌後墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。

要特別注意，開放氣道時，傷患有無頸椎損傷的可能性，避免過度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。

六、臨床診斷

特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。回答下列問題：傷患有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及範圍，有無吸吮性傷口？

六、臨床診斷

應對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。

六、臨床診斷

評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大於120次，應考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環境的影響。

六、臨床診斷脈搏部位與血壓的相關性：脈搏部位估計最低血壓

頸部60mmHg

股部70mmHg

撓部80mmHg六、臨床診斷

評估意識狀態。人體對休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50mmHg時，才出現腦灌注不足。如傷患煩躁不安，或躁動不合作，這是血容量不足的早期表現。六、臨床診斷

迅速評估傷患的意識水準、瞳孔大小及反應。一種簡單的方法稱AVPU法，即先迅速回答以下四個問題：

1.A（Alert）：伤员是否完全清醒？

2.V（Vocal）：伤员对语言是否有反应？

3.

P（Pain）：伤员对疼痛刺激有无反应？

4.U（Unresponsive）：伤员是否对任何刺激都无反应？

六、臨床診斷

評估傷者雙側瞳孔的大小、是否等大及對光的反應。瞳孔的變化是判斷損傷後顱內壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一。意識障礙的程度代表腦損傷的嚴重程度。如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對光反應遲鈍，提示傷者出現腦部傷患，如腦出血或腦水腫。

六、臨床診斷

2．進一步檢查在傷患的致命徵象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制後，需要進行進一步檢查，包括病史採集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。六、臨床診斷

(1)病史採集：可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經過、上止血帶時間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細節。一份詳細的病史可幫助醫師作出準確的判斷。病史采集可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies（過敏反應）M:=medicationscurrentlyused

（現時所服藥物）P:=pastillness/pregnancy（既往史/懷孕）L:=lastmeal（最後進食時間）E:=events/environmentrelatedtotheinjury（與受傷有關的事故或環境）六、臨床診斷

(2)體格檢查：“CRASHPLAN”C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(動脈)，N=Nerves(神經)。體格檢查

許多調查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個被忽略了的出血傷口，會導致致命性的後果。所以在檢查完傷者身體各部位後，應在妥善固定頸部的基礎上，為傷者進行翻身及檢查背部。六、臨床診斷

(3)實驗室檢查：多發傷傷患一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動脈血氣分析，測定血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血白細胞計數，還需測定肝功能、血電解質、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規等。血常規可反復多次測定，以評估出血情況。六、臨床診斷

(4)特殊檢查：如傷患全身情況允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩定或呼吸不規則，則不允許搬動，有條件可進行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單，可反復多次進行。六、臨床診斷

3．多發傷的再估計多發傷是一種變化多端的動態損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現出來，導致發生繼發性損傷及併發症。因此，初期全身檢查得出的結論是不全面的，必須進行動態觀察。再估計的重點有：腹膜後臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發顱內、胸內、腹內出血等。六、臨床診斷

4．多發傷傷情嚴重度評估評價一個病人，特別是多發傷病人的傷情嚴重程度，是判斷其預後和制定搶救方案極為重要的一個依據，目前比較常用的多發傷傷情嚴重度的評分方法是創傷嚴重度記分法(injuryseverityscore，ISS)。六、臨床診斷

4．多發傷傷情嚴重度評估

創傷嚴重度記分法（ISS）是在简明创伤分度(abbreviatedinjuryscore，AIS)的基礎上，從解剖學觀點評估創傷的部位、範圍、類型及嚴重程度。六、臨床診斷

4．多發傷傷情嚴重度評估

AIS將每一部位的伤情根据严重程度分为六级：輕度創傷中度創傷重度創傷嚴重創傷危重創傷極重創傷（無法挽回生命的創傷）評估時的注意點

不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。七、治療原則

多發傷的處理包括：現場急救、生命支持與進一步處理。處理原則1.首先處理可導致死亡的原因，如氣道阻塞，再處理其他較輕微傷勢，如骨折、出血等；2.在傷者的診斷尚未明確的情況下即對其施行一些相應的急救治療，如在未能肯定傷者有否腹部內傷的情況下即對其嚴重的腹部出血進行止血；3.在尚未瞭解傷者詳細病史前就要開始對嚴重創傷傷者施行全身評估及搶救七、急救處理

1．現場急救現場急救人員必須迅速到達現場，除去正在威脅病人生命安全的因素。現場急救的關鍵是氣道開放、心肺腦復蘇、包紮止血、抗休克、骨折固定及安全地運送，使病人能活著到醫院。七、急救處理

2．高級生命支持

(1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便於給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過仰，緊急情況下可行環甲膜穿刺術，然後行氣管切開術。七、急救處理

(2)心肺腦復蘇：對於多發傷病人如伴有胸骨骨折、多發肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內心髒按壓。

七、急救處理

(3)抗休克治療：多發傷病人到急診室時大多伴有低血容量性休克。應根據血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進行輸液治療。七、急救處理

3．進一步處理當傷患的生命體征穩定或基本穩定後，應進一步處理各系統臟器的損傷。

(1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內血腫，應儘早開顱減壓，清除血腫。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其發展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應及時行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可於鎖骨中線第2肋間置管；若合併血氣胸，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓。可用大號針頭在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：開放性氣胸病人急救措施為儘快封閉胸壁創口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然後按閉合性氣胸原則進行治療。封閉傷口可用多層清潔布塊或厚紗布墊，在病人深呼氣末敷蓋創口並包紮固定。

七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：有血氣胸者，行胸腔閉式引流，當置管後一次引出1000～1500ml以上血量或引流3h內，引流速度仍在200ml/h以上者，應準備行開胸探查術。心臟損傷者，應及時手術修補。七、急救處理 (3)腹部損傷的處理：多發傷伴有腹部傷，應密切注意腹部體征，如情況可疑，在B超或腹穿得以證實後，應及時行開腹探查術，切不可為等待診斷明確而貽誤手術時機。七、急救處理

(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：多發傷的傷患90％以上合併骨折。四肢開放性骨折在全身情況穩定下應儘早行清創或一期內固定術。對於閉合性骨折可採用骨牽引、小夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩定後再作進一步處理。七、急救處理

4．多發傷的手術處理順序及一期手術治療多發傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。應成立一個創傷搶救小組，由高年資急診科醫師或外科醫師組織協調腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專科醫師，根據對病人生命威脅程度決定手術順序。七、治療原則

5．營養支持創傷後機體處於高代謝狀態，能量消耗增加，大量蛋白質分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發生感染和多器官功能衰竭。因此，創傷後的營養支持是一個非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進食者，可採用短期全胃腸外營養。

七、急救處理

6．防止感染嚴重創傷使各種防禦功能下降，創口污染嚴重，易發生感染。因此，早期局部創口處理要徹底，選用適當的抗生素，以預防感染發生。七、急救處理

7．併發症的治療多發傷病人由於休克和感染易發生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發生，死亡率極高，關鍵在於預防。早期進行抗休克及防止感染可預防多器官功能衰竭的發生，發生後應積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎症介質，儘量減少衰竭臟器的數目。八、急救護理高級創傷護理的10個重點A：Airwaycontrolwithcervicalspineimmobilization(氣道處理並頸椎制動）B:Breathingcontrol（呼吸處理）C:Circulationwithhemorrhagecontrol

（迴圈處理並控制出血）D:Disability（評估神經功能）E:Exposure（暴露傷者以進行徹底檢查）八、急救護理

高級創傷護理的10個重點F:Fahrenheit

（華氏溫度-在暴露傷者時注意保溫）G:Getahistory（採集病史）H:Head-to-Toe（從頭到腳的全身檢查）I:Inspectback（檢查背部）J:Jotdownanote（記錄）八、急救護理1保持呼吸道通暢及充分供氧2迅速止血

3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

4配血

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

6術前準備

7重要臟器的功能監測

8心理護理

1.保持呼吸道通暢及充分供氧

在開放氣道的基礎之上，保證傷患有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大於每分鐘30次，或有呼吸困難，應儘快行氣管內插管的準備。如氣管插管後呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。2.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包紮，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。

骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應。2.迅速止血

抬高傷肢，增加回心血量。

體內臟器大出血，在抗休克的同時，做好術前準備。

備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發性損傷，如血管損傷。

3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷患休克失代償後血壓下降，靜脈萎縮，而導致穿刺困難。

3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利於提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠端輸液。

目前臨床上多採用16～18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達到補充血容量的目的。

Lucas主張對嚴重創傷休克的傷患，在來診的第一個15～30min內輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注。但對合併顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童傷患搶救時要適當控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴格控制輸液量，以防迴圈負擔過重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉

膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學合成的膠體液。3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質濃度、酸堿滲透壓及緩衝堿均與細胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國內外廣泛採用治療創傷性休克的一種有效的電解質溶液。3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液平衡鹽液主要作用是擴張細胞外液，對維持有效迴圈、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環、預防和糾正酸中毒以及預防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉6g、KCl0.3g、CaCl20.2g、乳酸鈉3.1g。生理鹽水

所謂“生理鹽水”並不“生理”。0.9％NaCl溶液中所含的鈉比正常的細胞間液高10mmol/L。而所含的Cl則要高40mmol/L。若腎功能正常，此多餘的Na+、Cl-可以經腎臟排泄加以調節，若腎功能發生障礙，則將導致高氯血症。同時0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。當大量輸入時，則將加重酸中毒。葡萄糖溶液：不能作為擴溶劑

葡萄糖分子可以進入細胞內，隨之輸入的水分僅1／12留在血漿中，其他大部分進入細胞內，至於它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細胞水腫、腦和肺水腫等水中毒併發症。

創傷傷患胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易於促成高血糖症。

若腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來鈉鉀的喪失，產生低鉀低鈉血症，對休克治療不利。

高滲氯化鈉溶液（7.5％NaCl）

對休克時間較長，對輸液、升壓藥、激素治療均無反應，可選用7.5％NaCl少量應用，4小時內注入總量不超過400毫升。

作用機理是：靜脈注入高滲鹽水後，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細胞內的部分水分吸出，擴大了血容量，回心血量增加，周圍血管阻力下降，微循環改善，提高了臟器血液灌注，增進心臟的效能。同時亦增加了堿儲備，糾正酸中毒。

危險性：血鈉、血氯化物和細胞外液滲透壓均會提高，從而引起神經症狀。

全血

最好的膠體液，可以提供紅細胞、白細胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時間長，40～60分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會有RBC破壞，血液pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。大量快速輸血時，可致消化性凝血病；低鈣血症；低溫；酸血症及高血鉀。

血漿、人體蛋白擴充血容量，較長時間地保留在血管內。右旋糖酐

較長時間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應限量，少於1500毫升／2小時。輸液輸血的晶、膠體比例

抗休克首先要迅速擴容，故一般均先用晶體復蘇。血源困難時，晶膠比例可以為4：1。有條件，晶膠比例為2：1。嚴重大失血1：1。

創傷早期液體復蘇利弊WHO資助Cochrane創傷調查組系統回顧幾個重要的復蘇治療對策的有效性，並提供其可靠的客觀依據。

1、原著觀點：曾經將MAST、早期補液和膠體液復蘇作為提升血壓、維持組織灌注、預防休克及其併發症發生的經典，事實上原認為能改善創傷病人存活的對策並非怡然。大量研究所見對等滲晶體液糾正低血壓提出質疑，認為在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加死亡率。液體復蘇加重出血的機制（1）大量補液可因凝血因數的稀釋使出血加重，已有研究證實，用等滲晶體液復蘇凝血酶原和部分凝血激酶時間明顯延長；（2）輸用白蛋白可延長凝血酶原時間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性；（3）最終，晶體液復蘇使得脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊。4.配血

護士在靜脈穿刺成功後，應立即常規採集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質和量，目的是瞭解有效迴圈血量情況及有無泌尿系統損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，並觀察胃液顏色、性質和量。對合併氣胸傷患，應及時協助醫生行胸腔閉式引流術，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，並嚴密觀察引流液顏色及量。置管後要妥善固定，確保通暢。

6.術前准備

在創傷急救中，一個關鍵的搶救階段，是在傷後1小時內對傷患實施手術。因此，在搶救中應同時進行術前準備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少併發症及後遺症的發生。

7.重要臟器的功能監測

（1）循環系統的監測：傳統的迴圈動力學監測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及迴圈動態的主要方法，亦可通過Swan-Ganz漂浮導管進行監測。

7.重要臟器的功能監測

(2)呼吸系統的監測:

包括觀察呼吸的頻率、節律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續監測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。

7.重要臟器的功能監測

(2)呼吸系統的監測:休克糾正，迴圈穩定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續加重，應懷疑併發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

7.重要臟器的功能監測

(2)呼吸系統的監測:

骨盆或長骨骨折後24～48h，傷患出現呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識模糊、嗜睡、發熱、脈快，則為骨折後威脅傷患生命最嚴重的併發症—脂肪栓塞綜合征（FES）。

7.重要臟器的功能監測

(3)神經系統的監測:

合併顱腦損傷時，傷患意識由安靜轉入躁動，或由躁動轉入沉睡，結合瞳孔變化，多考慮有繼發顱內血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續動態監測顱內壓（ICP）變化。7.重要臟器的功能監測

(4)腎功能監測:創傷後急性腎功能衰竭是繼發於休克之後發生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征。可通過嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監測。24h尿量少於400ml或每小時尿量少於17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經過補液試驗，則可進一步證實。

7.重要臟器的功能監測

(4)腎功能監測:具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然後測量每小時尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無器質性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其他實驗室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸症），則提示腎功能。

8.心理護理

在搶救中幾乎所有傷患均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護理。造成多發傷事件對傷患是一負性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等症狀以及各種監護和搶救儀器的使用都會導致傷患恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的傷患，心理護理應貫穿在整個急救護理中。8心理護理主動關心，同情傷患，緊急處理做到穩、准、輕、快，沉著冷靜，讓傷患有安全感。樹立時間就是生命的觀念，儘快採取相應的急救措施。第一節概述（summary）隨著現代社會致傷因素和條件的變化，創傷已成為人類致傷和死亡的主要原因之一。按國際疾病分類統計：發達國家：創傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國城市中居第五位。交通事故已被認為是“世界第一公害”

Thetrafficaccidenthasbeenregardedas“thefirstpublicharmintheworld”.重度創傷失血性休克,骨盆碎裂,腹膜後血腫,左下肢廣泛軟組織撕脫,挫裂傷,左髂動,靜脈損傷,左踝關節開放性骨折伴脫位,右髕骨粉碎性骨折,腹腔內臟器破裂出血嚴重多發傷，重度創傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內動、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜後血腫，腹部閉合性損傷伴出血一、創傷的定義（definition）廣義：機體受到某些物理性、化學性、生物性致傷因素的作用而引起的組織結構的破壞和功能障礙。狹義：指機械性致傷因數造成機體的結構完整性破壞。二、創傷的分類TraumaClass按傷口情況分：

開放性創傷（openinjury）閉合性創傷（closedinjury）按部位分：

顱腦外傷headinjury、胸部損傷breastinjury、腹部損傷abdomeninjury、脊柱損傷spineinjury、四肢損傷limpsinjury。按損傷原因分：physicalinjury,chemicalinjury,biologicalinjury,etc.按創傷程度分：危重傷criticalinjury、重傷seriousinjury、輕傷gentleinjury

按

危重傷criticalinjury創傷嚴重，有生命危險，需緊急手術和治療。表現：R<10次/min或>35次/min；毛細血管充盈時間〉2秒，P>120次/min或<50次/min；意識障礙嚴重。重傷seriousinjury生命體征穩定，需手術治療，力爭在12小時急救處理。輕傷gentleinjury

傷患意識清楚，無生命危險，無需現場特殊處理。手術可延至12小時後處理。

三、創傷評分

TraumaAssessment是以量化的標準來判定傷患損傷的嚴重程度，指導創傷救治，預測創傷的結局以及評估救治品質。院前評分院前指數（prehospitalindex，PHI）0~3分：輕傷，死亡率為0，手術率為2%；4~20分：重傷，死亡率為16.4%，手術率為49.1%；對有胸部和腹部穿通傷者在其PHI分值上加4分為最後得分。PHI評分標準參數級別分值參數級別分值

正常0呼吸費力或淺3<10次/min或插管5

正常0神志混亂或好動3

無可理解的語言5>100mmHg0收縮壓

85~99mmHg1

75~84mmHg20~74mmHg5

>120次/min3脈率

51~119次/min0

<10次/min5CRAMS評分法C：circulationR：respirationA：abdomenM：motorS：speech正常為2分，輕度異常為1分，嚴重異常為0分。CRAMS總積分為10分，小於7分：重傷，死亡率：62%；大於或等於7分：輕傷，死亡率0.15%。CRAMS評分標準參數級別標準分值C迴圈

R呼吸

A腹部M運動S語言

毛細血管充盈正常和收縮壓>100mmHg

毛細血管充盈延遲或收縮壓85--100mmHg

毛細血管充盈消失或收縮壓<85mmHg

正常異常（費力、淺或>35次/min）無腹或胸無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗，連枷胸或胸腹有穿通傷正常或服從命令僅對天天有反應固定體位或無反應正常自動講話胡言亂語或不恰當語言無或不可理解210210210210第二節多發傷、複合傷多發傷：是指同一致傷因素的打擊下，機體同時或相繼出現兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創傷。其特點是：應激反應嚴重，傷情變化快、死亡率高；傷情重、休克發生率高；嚴重低氧血症；容易誤診和漏診；傷後併發症和感染發生率高。多處傷：是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。複合傷：是指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用於人體所造成的損傷。其特點：常以一傷為主；傷情可被掩蓋；多有複合效應。聯合傷：是指創傷造成膈肌破裂，胸部和腹部均造成損傷。也稱胸腹聯合傷。急救護理現場救護脫離危險環境；解除呼吸道梗阻處理活動性出血；解除氣胸所致的呼吸困難；處理傷口；保存好離斷的肢體；抗休克；觀察傷情變化。轉送途中的護理作好轉運條件的準備；根據傷患的傷情安排好傷患的體位；正確搬運傷患；觀察病情；急診室處理抗休克；控制出血；創傷部位的處理。創傷急救技術當病人受傷後史血量達到總量的20%（800ml)以上時，可出現明顯的臨床症狀；達到40%（1600ml）以上時，就會出現生命危險。

一、止血

適應症凡是出血的傷口均需止血。用物：止血帶、三角巾、繃帶等止血方法：加壓包紮止血法指壓止血法止血帶止血法屈曲肢體加墊止血法填塞止血法結紮止血法加壓包紮止血法：適用於小動脈、中小靜脈、毛細血管出血。指壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫傷口近心端的動脈，將動脈壓向深部的骨上，阻斷血液流通，達到臨時止血的目的。止血帶止血法：屈曲肢體加墊止血法：關節遠端肢體受傷出血。填塞止血法：用無均敷料填塞傷口，再用大塊敷料加壓包紮結紮止血法：適用於能清楚地看到噴血血管斷端的止血。止血帶止血法：一般只適用於四肢動脈出血，或採用加壓包紮後不能有效的控制的大出血時選用。有充氣止血帶和橡皮止血帶，緊急情況下也可用繃帶、布帶代替。注意事項：部位要準確，近心端，靠近傷口；前臂和小腿不適用，上臂止血時不可紮在下1/3處，以免損傷撓神經。使用時壓力有適當，以剛達到遠端動脈搏動消失，適能止血為度。止血帶下加襯墊，切忌用繩索或鐵絲直接加壓。應有明顯標誌並記錄使用止血帶時間，迅速轉送。止血時間不宜超過3小時，每30分--1小時鬆開1次。松止血帶前要先補充血容量，糾正休克，準備止血用器材。二、包紮適應症：體表各部位的傷口一般均需包紮，以保護傷口，減少污染，固定敷料、藥品和骨折位置，壓迫止血和減輕疼痛。用物：三角巾、繃帶、紗布等敷料。要求：快，發現、暴露傷口快，動作迅速敏捷。准，包紮部位要準確。輕，動作要輕，不要碰撞傷口，以免增加疼痛和出血。牢，包紮牢固，鬆緊適宜，打結要避開傷口和不宜壓迫的部位。包紮方法：繃帶包紮方法，三角巾包紮法注意事項包紮傷口時，先簡單清創並蓋上消毒紗布，然後在用繃帶包紮。選擇寬度適宜的繃帶和大小適當的三角巾。操作時動作要輕，鬆緊度適宜，以免過緊影響局部血運，或使敷料鬆動、脫落。保持病人舒適體位，皮膚皺褶處用棉墊、紗布保護，肢體需抬高時應給適當的托扶物。並保持肢體功能位。包紮方向為自下而上、自左向右，從遠心端向近心端，以助靜脈血回流，打結應在肢體外側，忌在傷口上和骨隆突處或易於受壓的部位打結。解除繃帶時，先解開固定結或取下膠布，然後兩手互相傳遞松解。三、固定適應症：所有的四肢骨折、骨盆骨折、脊椎損傷均應進行固定。目的：固定可以限制受傷部位的活動度，從而減輕疼痛，避免骨折斷端損傷血管、神經和重要臟器，也可防治休克，便於傷患搬運。用物：夾板、繃帶、三角巾等。注意事項如有傷口和出血，應止血、包紮，然後再固定骨折部位。在處理開放性骨折時不可將刺出的骨端送回傷口，以免造成感染。夾板的寬度和長度應與肢體相適宜，固定範圍應超過上下關節。夾板不可與皮膚直接接觸，應墊以襯墊，防止受壓。固定是鬆緊度適宜，以免影響血液迴圈，以固定結上下活動1cm為宜。並將肢體末端暴露，以觀察末梢迴圈功能。固定中避免不必要的搬動，不可強制傷患進行各種活動。前言：隨著現代化的建設，交通事業的高速化，以及人們在運動方面日漸增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰爭等等嚴重創傷日趨多見，更加複雜，嚴重的工交事故意外損傷和自然災害已成為人類傷殘而死亡的主要原因之一。嚴重的創傷多涉及多部位、多臟器的損傷，傷情嚴重而複雜,初診誤、漏診率達12～15％。多發傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是後期死亡的主要原因。多發傷的主要原因是戰創傷造成。

據報導，美國每年死於創傷患者超過12萬人、殘廢者達8萬人。在美國創傷死亡是44歲以下首位原因、34歲以下創傷死亡數大於其他死因的總和。全年因車禍9.2萬人，平均每12min死1人，每16S傷1人，重型顱腦損傷每年約7.5萬人。其中創傷性截癱6000萬人，去大腦皮層狀態（植物人）1000人。在平時創傷死人數不亞於一場戰爭。

資料表明，美越11