基础护理学知识点辅导：护理立法4篇护理学基础护理程序重点知识

基础护理学知识点辅导：护理立法4篇护理学基础护理程序重点知识列出护理诊断是护理程序的其次步，是依据资料分析整理后的特别局部提出的有关安康的问题。

护理诊断的定义

这是目前较为常用的由北美护理诊断协会(northamericannursingdiagnosisassociationnanda)在1990年第9次会议上提出并通过的定义，

护理诊断与医疗诊断的区分医疗诊断护理诊断1．医生使用的名词，用于确定一个详细疾病或病理状态。是对病人的安康状态及疾病的本质作出推断

例1：乳腺癌是医疗诊断，医生关怀疾病的诊断和治疗

例2：糖尿病

例3：脑中风

例4：肺炎

2．医疗诊断数目较少且在疾病进展过程中相对稳定

3．在医生职责范围内处理，医生开预防治疗的处方，护士执行医嘱和监测疾病的进展状况

4．手段上，实行医疗措施和护理措施是护士使用的名词，是对个人或群体已存在或潜在的安康问题或疾病的反响做出推断

护士关怀病人患乳腺癌后的反响，如病人可能会出“恐惊”、“学问缺乏”、“预感的悲伤”、“自我形象紊乱”等诊断

学问缺乏：胰岛素使用有关

皮肤完整性受损的危急：与长期卧床有关

清理呼吸道无效：由痰液粘稠引起

护理诊断数目较多，并随病人反响的变化而发生变化

在护理职责范围内处理，护士独立开护嘱，进展预防和治疗工作

通过护理措施能独立解决

护理诊断的组成局部

nanda的护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四局部组成。

名称

名称是对护理对象的安康问题或疾病反响的概括性描述。按护理诊断的名称将护理诊断分为：

◆现存的◆有……的危急◆安康的◆综合症

定义

定义是对护理诊断的一种清楚、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区分。

诊断依据

诊断依据是作出该诊断的临床推断标准。是一组病症、体征或有关病史，也可是高危因素。诊断依据分为：

1．主要依据：作出某一诊断时通常需要存在的病症或体征，诊断时必需具备其中一项以上的病症和体征。

2．次要依据：指作诊断时可能消失的病症或体征，不是每个人都会消失，但对作出诊断起支持帮助作用。

相关因素

相关因素是指促成护理诊断形成和成立的缘由或情景。现存或安康的护理诊断有相关因素，而有……危急的护理诊断其相关因素常与危急因素一样。

相关因素有几个方面。

同一护理诊断会有不同的缘由。

列出的相关因素应是有此护理诊断最直接的缘由。识别明确的相关因素有助于制定护理规划和实行不同的护理措施。

相关因素的陈述应使用“与……有关”的方式。学问缺乏较特别，其陈述方式应是“学问缺乏：缺乏……方面的学问”

根底护理学学问点辅导：护理立法2

病人入院根本资料

姓名：张××科别：内／外／妇病室：13床号：8住院号：1234567

（说明：请在符合的工程后打“”没有符合的工程可以不选择）

1.1一般资料

姓名张××性别男女年龄55岁职业教师

民族汉籍贯辽宁婚姻已婚文化程度高中毕业

联系地址北京东城区蒋宅口902号电话

主管医师王××责任护士孙××收集资料时间1995.12.1

入院时间1995.12.1入院方式：步行扶行轮椅平车担架背入

入院诊断肺炎（性质待查）

入院缘由（主诉＋简要现病史）三天来高烧，最高达40℃，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。

既往疾病史（医疗诊断＋时间＋是否治愈）40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史

目前用药状况：无有过敏性：无有

药物名称剂量用法末次用药剂量和时间青霉素400万单位bid静点11月30日4pm，400万单位过敏原过敏反响药物：?食物：?其它：?家族史：高血压病冠心病中风糖尿病肿瘤病结肠癌癫痫精神病传染病遗传病其它无

备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世

1.2生活状况及自理程度

（说明：日常规律用“u”=usual表示，目前状况用“a”=actual表示，没有差异的打“√”）

1.饮食型态：

根本膳食：普食u软饭半流食天流食2天a禁食天餐／日

膳食搭配：平衡膳食u高蛋白高碳水化合物高脂肪素食

治疗饮食忌食其它

食欲：正常增加亢进天／周／月a下降／厌食3天／周／月

近期体重变化：无增加／下降kg／月

咀嚼困难：无有（缘由，持续时间）

其它：

2.睡眠／休息型态：

休息后体力是否简单恢复：是否（缘由）

睡眠：正常入睡困难易醒多梦恶梦失眠

帮助睡眠：无药物催眠术预备睡眠环境其它

其它：偶而用舒乐安定助眠

3.排泄型态：

排便：u次数0--1次／天性状软黄正常／便秘／腹泻a（量）其它便失禁造瘘口（类型，能否自理）

应用缓泻剂：无口服灌肠栓剂其它

排尿：4～6次／天颜色浅黄性状清亮量500-800ml／日

尿失禁尿潴留夜尿症（次／夜ml／夜）排尿时间延长

尿路中断尿路感染尿频尿急留置尿管膀胱造数

其它：发病来大便增多，每天4～5次，稀、无粘液，量不太多，小便量削减。

4.安康感知／安康治理型态：

吸烟：无间或吸烟常常吸烟（年支／日已戒年）

饮酒／酗酒：无间或饮酒常常饮酒（年两（ml）／日度已戒年）

药物依靠／药瘾／吸毒：无有（名称年剂量／日）

参加危急的活动工程：无有（工程）

遵循医嘱／安康指导：是否（缘由盼望能早日恢复安康，不知怎么得的病）

寻求促进安康的信息：无有（阅读有关书籍，多看报上的有关安康的内容）

生活方式：

5.活动／运动型态：

自理：全部u障碍a（进食沐浴／卫生穿着／修饰如厕）

活动力量：下床活动u坐椅子卧床（自行翻身／帮助翻身）

活动耐力：正常简单疲惫（描述）

步态：稳不稳（缘由）

医疗／疾病限制：医嘱卧床持续静点石膏牵引瘫痪（偏／单／截／穿插瘫）

帮助工具：无u轮椅拐杖手杖助行器假肢其它

其它：

1.3体格检查

t39.5℃p92次／分r21次／分bp15/8kp身高165cm体重55kg

1.神经系统：

意识状态：糊涂意识模糊嗜睡昏睡瞻妄昏迷

定向力：精确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：清晰模糊不流利语言困难失语

其它：

2.皮肤粘膜

皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染花斑其它

皮肤温度：温凉热冷

皮肤枯燥程度：正常枯燥潮湿多汗其它

皮肤弹性：正常松弛紧急

完整性：完整皮疹出血点破溃脓疱疖肿皮下结节环形红斑瘢痕

褥疮（ⅰ／ⅱ／ⅲ度）（部位／范围）

伤口外观：敷料清洁枯燥渗出物分泌物红／肿缝线反响（部位／范围）

眼睛：清亮流泪发红分泌物多枯燥

口腔粘膜：正常充血出血点溃疡糜烂破损枯燥白斑

其它：

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排列护理诊断的优先挨次

排列挨次就是将所列出的多个护理诊断按其重要性和紧迫性排出主次，一般把对病人威逼最大的问题放在首位，其他的依次排序。

按优先挨次将护理诊断分为

1．首优问题：指会威逼生命，需马上行动解决的问题。

2．中优问题：指虽不直接威逼生命，但对病人身体或心理上的安康构成威逼的问题。

3．次优问题：指人们在应对生活中变化时所产生的问题。

另外可按maslow根本需要层次论排序，也是很常用的一种方法。

确定护理问题优先挨次时的留意事项

1．护理诊断的排序，并不只有前一个诊断完全解决后，才开头解决下一个问题，而是同时解决几个问题，但着重解决首优问题。

2．护理诊断的前后挨次不是固定不变的，而是随病人的病情、治疗及病人的反响而变化的。

3．一般现存的问题应优先解决，但有时“有……危急”的护理诊断和潜在的并发症也需首先考虑，列为首优问题

4．排序时应考虑病人的需求。在与护理原则不冲突时可考虑先解决，以与病人需求达成全都。

制定目标

目标是指通过护理干预及病人的合作，护士期望病人在安康状态或行为上发生转变并到达的预期效果，目标是护理评价的标准和依据。

目标的种类：

1．长期目标：是指需要相对较长的时间才能实现的目标。①长期目标的实现需要护士实行连续的护理行为。②并且需要一系列短期目标才能更好地实现长期目标。

2．短期目标：指在相对较短的时间内可到达的目标，适合于病情变化快、住院时间短的病人。

目标的陈述方式：

目标的陈述方式为：

目标的陈述还可用“……表现为……”形式表示，如“病人能够保持最正确活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、疲乏病症消逝。”

书写目标时的留意事项

1．一个目标只能针对一个护理诊断。

2．目标切实可行。

3．目标应在护理工作的范畴。如“体温过高：与肺部感染有关”，目标为“3天内病人体温降至正常”。应改为“发烧期间病人主诉不适感减弱”。

4．目标的主语肯定是护理对象而不是护士。

5．目标应是详细的、可测量的、可评价的，避开使用模糊不清、不明确的词句。

6．目标的制定应有病人的参加，并与病人合作完成。

7．目标应与其他医务人员的治疗方向保持全都。

8．关于并发症的目标表达应为“护士能准时发觉并发症的发生并积极协作处理”，而不能写为“住院期间不发生并发症”。

根底护理学学问点辅导：护理立法4

护理记录单

姓名：张××病室：13床号：8住院号：1234567日期时间护理记录签名1/12

2/12

2/123/12

11：30am

4pm

8am

2pm

6pm

6pm

8am患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素

＃1p：体温过高：39.5℃表现为脸红，皮肤触之热

i：①遵医嘱静点红霉素1g，bid

②酒精擦浴，头敷冷毛巾

③每4小时测体温

＃2p：有体液缺乏的危急：与高热及大便次数多，入量少有关

i：①保证今日静点液体ml

②鼓舞病人喝果子水2～4杯

③记出入量

＃3p：胸痛：咳嗽时痛苦

i：按医嘱服用镇咳药，指导病人留意体位，放松

＃1○：体温37.8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。

＃2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征

＃3○：痛苦无变化

患者未再发烧，体温36.8℃，可能红霉素对掌握感染有效

小便量正常，腹泻亦已好转，故＃1p＃2p已解决＃3p胸疼仍存在

ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。

②必要时服止痛药（按医嘱）

＃4p：学问缺乏：缺乏与肺炎有关的学问

ⅰ：①教育病人有