药剂科风险管理VIP

药剂科风险管理与对策实施

背景

国际公认“医疗风险无处不在”，它贯穿诊断、治疗和康复的全过程。医疗机构加强药品风险管理，不仅关系到医疗机构规避医疗纠纷，更重要的是关系到患者的治疗安全——在药品使用的关键环节上进一步保证人民用药的安全、有效、合理。药剂科是综合性科室,集管理、技术、经营、服务等于一体。背景

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》“核心条款”共48条，用“★”标示；其中，医技科室共10个核心条款：输血科4个，药剂科6个，其他医技科室无核心条款。！背景

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第四章十五节药事和药物使用管理与持续改进

4.15.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。4.15.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。【Ｃ】1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2．定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。4.15.8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。【Ｃ】1．对药学部门有明确的质量与安全控制指标。2．科室开展定期评价活动。3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。2．临床科室和患者满意度高。灾害脆弱性分析(HazardVulnerabilityAnalysis，HVA)

灾害脆弱性分析是对易受危险侵袭的方面进行查找和确定，判断哪种灾害？影响的程度如何？同时考察和分析人们对这种灾害的抵御力如何？可能造成多大的生命、财产或经济损失？找出最薄弱的环节，采取相应预防和应对措施，以减少和降低损失。管理工具简介

1.确认问题，组建团队达到目标4.制定改善计划5.实施计划与措施2.分析可能发生的危害3.计算危害相关风险值6.效果检查7.对实施结果总结分析8.未解决问题转入下一循环是否PDCA管理工具简介

1、确定主题主题：由药剂科各部门负责人组成的质控小组，经讨论拟定主题：药剂科风险管理与对策实施。目标：明确药剂科存在的各种风险及需要优先采取措施应对的环节，以及增强科室成员应对风险的能力。2、组建风险评估团队

小组内部培训

积极学习HVA的应用姓名职称职务分工王丽芳副主任药师药剂科主任（组长）组建团队、主持会议、分配改进任务、形成并实施制度等曾纪荣副主任药师药剂科副主任（副组长）吴坚副主任药师药剂科副主任（副组长）制定计划、监督工作进展肖林林主管药师住院药房组长（质控员）住院部药房的原因分析与实施改进刘家旭主管药师中药房组长中药房的原因分析与实施改进何勇主管药师门诊药房组长门急诊药房的原因分析与实施改进刘华主管药师新院药房组长原因分析、参与改进、落实措施李芳伶主管药师门诊药房副组长原因分析、参与改进、落实措施李霖主管药师住院部药房副组长原因分析、参与改进、落实措施赖珺主管药师临床药学室组长原因分析、参与改进、落实措施薛小燕主管药师质控室组长原因分析、参与改进、会议记录吴君伟药师药品采购员原因分析、参与改进、落实措施廖晓飞主管药师临床药师原因分析、参与改进、PPT制作刘宗炎药师临床药师原因分析、参与改进、统计数据团队成员及分工

项目进度表

时间

活动项目

15年16年团队会议工具手法/图表10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月负责人地点确定主题王丽芳主任办公室头脑风暴组建团队王丽芳老年活动中心头脑风暴分析可能发生的危害王丽芳曾纪荣临床药学室头脑风暴文献查询风险评价王丽芳临床药学室KAISER模型评判结果、判断王丽芳临床药学室KAISER模型根本原因分析廖晓飞临床药学室鱼骨图找出风险降低的策略吴坚肖林林住院部药房头脑风暴文献查询制定改进计划实施改进计划王丽芳何勇临床药学室甘特图培训演练检查实施效果检讨和改进王丽芳赖珺主任办公室查检表3、分析可能发生的危害

一、药剂科风险因素管理因素：制度不完善、制度落实不到位、惩罚不力环境因素：环境嘈杂、空间狭小、物品摆放杂乱人员因素：服务意识差、专业知识欠缺、培训不够、人员缺少设备因素：设备陈旧、软件更新慢、耗材缺乏二、药剂科可能发生风险的方面与环节药品的质量：药品采购与供应、过期药品、近效期药品、退换药药品的调剂：门急诊药房、住院部药房、中药房药品的使用：调剂药师、临床药师、医生、护士投诉的处理：窗口发药、出院带药、院内同事突发事件：停电、火灾、盗窃、毒性药品暴露文献查询

学习比较各种文件

4、团队进行风险评价

HVA评分标准事件可能性（PROBABILITY）严重性（SEVERITY）人力影响资产影响运营影响准备工作内部响应外部响应发生的可能性死亡或受伤的可能性物质上损失和损坏对运营的干扰预案时间、效率医院/互助员工和供给得分0=无/不适用1=低2=中3=高0=无/不适用1=低2=中3=高0=无/不适用1=低2=中3=高0=无/不适用1=低2=中3=高0=无/不适用1=高2=中3=低/无0=无/不适用1=高2=中3=低/无0=无/不适用1=高2=中3=低/无认真学习评分细则，准确拿捏

事件可能性（PROBABILITY）严重性（SEVERITY）RISK值人力影响资产影响运营影响准备工作内部响应外部响应发生的可能性死亡或受伤的可能性物质上损失和损坏对运营的干扰预案时间、效率、资源医院/互助员工和供给得分0=无/不适用1=低2=中3=高0=无/不适用1=低2=中3=高0=无/不适用1=低2=中3=高0=无/不适用1=低2=中3=高0=无/不适用1=高2=中3=低/无0=无/不适用1=高2=中3=低/无0=无/不适用1=高2=中3=低/无0～100%药品质量出现风险药品采购药品验收药品储存过期/近效期药品退换药药品的搬运制作风险评估表药品调剂过程中出现差错住院部药房的调剂门急诊药房的调剂中药房的调剂药品使用前中后出现风险临床药师在临床的工作患者的依从性用药咨询窗口投诉的处理患者与家属投诉的处理院内同事的投诉的处理药事管理处方/医嘱点评药品不良反应分析报告抗菌药物的管理辅助用药的管理突发事件停电电脑、冰箱等设备出故障火灾盗窃毒性药品暴露填表人：

年月日

制表人：王丽芳制作时间：2015.11风险值计算方法

RISK值

=发生的可能性×（人力影响+资产影响+运营影响+准备工作+内部响应+外部响应）÷54×100%组织团队组员评分(改进前)

排序类别RISK值%排序类别RISK值%排序类别RISK值%1西药房的调剂61.119药品采购40.7517火灾33.952过期/近效期药品54.7410药品不良反应分析报告38.5218电脑、冰箱等设施出故障33.543退换药53.3411抗菌药物的管理37.3119院内同事的投诉处理30.664处方/医嘱点评48.5012药品的储存36.1120辅助用药的管理30.565停电47.1713患者及家属的投诉处理35.4921盗窃30.16中药房的调剂45.8314药品验收34.1522药品的搬运30.047临床药师在临床的工作42.7315患者的依从性34.0523毒性药品的暴露29.738出院带药41.3716用药咨询窗口33.952429.475、评估结果、判断

抓住重点优先改进制表人：王丽芳制作时间：2015.12设备老化陈旧装药用箱子不够多无审核医嘱过程易混药品无醒目标识奖惩制度执行不力责任心不强

知识储备不够工作人员脱岗人员少工作量大环境嘈杂护理员态度差，不排队

无货位号管理工作人员设备制度

环境西药房调剂发生错误无自动发药机实习生独立工作注意力不集中继续学习上进心不强无培训药房面积小清单不清晰沟通不到位，团队精神差近效期药品管理合理用药软件更新慢无差错登记制度打印落单冰箱不够，低温保存药品杂乱电话线路少

地面卫生差6、根本原因分析（鱼骨图）

灯光昏暗追求速度不同药品摆放太近一品两规药品包装相似打印纸等耗材不能及时送达无培训打印纸不够大件药品堆放杂乱服务态度差取药窗口过大工作空间狭小用药查询软件不完善

HIS系统不完善临床和药物治疗知识相对缺乏信息科未及时收集数据查问题针对性不强

处方/医嘱点评工作发生风险人员不足人员环境系统流程用药查询软件配备不全和未及时更新知识结构欠缺，未有临床专家参与任务分解针对性不强流程不明确手麻系统未投入使用

员工学习培训不足工作环境嘈杂工作任务繁忙，时间不充裕工作环境欠佳

被处罚医生抱怨大RPN排名第1失效能否有效控制？失效模式及影响因素？纠正措施停止否是是是是否否问题点是否为关键点？否决策树分析

7、拟定改进策略

（1）进行开会讨论及查阅文献（2）制定停电应急预案并组织培训演练（3）药剂科不良事件RCA分析（4）应用FMEA及QCC手法降低西药房药品调剂差错率（5）应用PDCA进行处方（住院医嘱）点评工作模式质量持续改进（6）修改药剂科退换药制度，下发医院文件（7）制定过期/近效期药品管理制度（8）每次全科业务学习对科室成员进行教育，提升药学服务质量改进计划计划内容完成时间责任人制（修）订应急预案4月1日-4月31日肖林林应急预案学习、培训6月1日-7月8日赖珺制定退换药制度6月9日-6月11日何勇落实措施7月12日王丽芳标准实施7月13日-11月16日各部门效果检查11月20日护理部降低西药房调剂差错策略备选方案WhatWhyHow评价采纳WhoWhenWhere对策编号主题RPN值排名前六对策方案可行性迫切性经济性得分负责人实施日期地点西药房调剂发生错误无货位号管理实行货位号管理483946133√肖林林2015.12西药房一易混药品无醒目标识对于听似看似、高危药品贴上明显标识。463542123√刘华2015.12西药房二知识储备不足分批次送所有年轻药师外出进修30251974加强科室内部业务学习433348124√赖珺2016.1临床药学室三奖惩制度执行不力对于发现调配错误或错误处方者给予奖励，调配错误实施者给予惩罚。453543123√王丽芳2015.11主任办公室四对调剂错误或引起医疗纠纷这给与待岗处理15231957无自动摆药机引入自动摆药机224632100降低西药房调剂差错策略备选方案WhatWhyHow评价采纳WhoWhenWhere对策编号主题RPN值排名前六对策方案可行性迫切性经济性得分负责人实施日期地点无医嘱审核过程值班的主管药师或硕士研究生审核医嘱434545133√吴坚2016.2主任办公室五增加临床药师对医嘱审核354345123√曾纪荣2016.2主任办公室六备注：1.根据小组成员共识法，由10个组员参与评分，评价方式：优5分，可3分，差1分；单项措施满分为150分，根据80/20法则≥120分方可采纳。评价标准分数可行性迫切性经济性1一般可行一般迫切费用较大3较可行较迫切费用在可接受范围内5非常可行非常迫切费用较少/基本不用费用８、实施改进计划

1、应用FMEA、QCC等手法降低西药房调剂差错率2、增加医嘱审核过程3、增加货位号管理4、增加药品醒目标识5、加强业务学习、形成良好学习风气5、加强处方/医嘱点评6、奖罚分分明7、制定退换药制度8、制定停电应急预案9、制定近效期药品管理流程并严格执行10、其他相关文件或措施９、检查实施结果

再次评估风险值并排名计划实施前后风险值对比风险事件改善前值改善前排名改善后值改善后排名西药房的调剂61.11131.34%6过期/近效期药品54.74232.56%5退换药53.3438.98%22处方/医嘱点评48.50423.25%16停电47.17514.61%20中药房的调剂45.83636.5%3临床药师在临床的工作42.73725.12%10出院带药41.37819.56%10药品采购40.75918.98%19药品不良反应分析报告38.521026.56%11抗菌药物的管理37.311123.98%15药品的储存36.111224.12%14患者及家属的投诉处理3