应激相关障碍2

应激相关障碍

明显应激引起的焦虑障碍

障碍

症状和特定的表现急性应激反应

继一次创伤事件后短期内（数天）出现定向障碍、焦虑、遗忘、

激越和退缩。创伤后应激障碍

回忆以往严重创伤事件时有持久的焦虑，可有恶梦、闪回、回避能勾起创伤事件回忆的情境。

适应障碍

继一次明显的生活改变或应激后出现短暂的痛苦和情绪障碍（如居丧、离婚、失业、生病）。急性应激反应急性应激反应是对创伤性事件反应的短暂状态。急性应激反应的症状在这创伤事件后的几分钟之内发生，几天（甚至几小时）之内消失可有以下症状：

最初的“茫然”状态、意识水平下降、激越或活动过度、退缩、焦虑症状（如出汗，心跳加快，脸红）、注意力狭窄、定向力障碍、抑郁、健忘。

导致急性应激反应的事件与导致创伤后应激障碍的事件同样严重。诊断：ICD-10当有下列情况时可诊断急性应激反应：Ÿ

患者暴露于创伤事件中Ÿ

在创伤事件后1小时内出现症状Ÿ

符合相应的症状标准（详见ICD-10）Ÿ

症状在2天之内开始消退Ÿ

这种反应不伴有任何其他精神或行为障碍DSM-IV的诊断标准l障碍在创伤事件后四周之内发生，持续2天到四周l面临创伤的提示感到痛苦，或通过做梦，想象，错觉或闪回再度体验该事件l明显回避能激发创伤性记忆的情境（如人物、地点、想法）鉴别诊断适应障碍指对生活中的应激源的短期焦虑反应，但适应障碍的应激源（如失业，关系破裂）通常没有急性应激反应中的创伤事件严重。如果这些症状只是其他精神障碍（除人格障碍外）已有症状的加剧，则不应诊断为急性应激反应。急性应激反应通常在应激后的几天内，甚至几小时之内消失。个体人格的脆弱性和应对方式会影响急性应激反应的反生和严重程度。因为大部分人面临较大的应激事件不发生这种障碍。急性应激反应的处理方案1、帮助患者脱离创伤事件。这将使产生进一步创伤的可能性降低到最小程度。如必要时可提供实际帮助，找到安全住所，或保护患者不再出现进一步的损失（财产、工作）。2、与患者讨论在创伤事件中发生了什么（如看到什么，患者是怎样做的，或感觉到什么，或者那时在想什么），这种讨论可帮助患者减少对在创伤事件中自己的反应的任何负性评价。例如，一些患者可能会对自己在创伤事件中出现无助感而感到自责（如认为自己没有为阻止创伤事件做任何努力），而这种负性评价在创伤事件中是一个常见的反应。大多数情况下，在面临这种创伤时要做出任何其他方式的努力几乎是不可能的。3、提供有关对创伤事件的典型反应的宣教，指导患者在事件后的几小时和几天中怎样应对最好。4、鼓励患者通过对家人或朋友讲述有关的经历来面对这种创伤。5、时间。向患者保证这种急性应激反应在短期内会过去。6、社会支持对帮助患者应对创伤发生后的事情非常关键。必须找出可能的支持来源和促进其他人提供支持（如双亲、家庭、朋友、同事和单位领导）。7、应用简单的放松方法。这些方法对应激反应的焦虑和紧张的处理是有效的，如：控制呼吸，做操，放松训练或愉快的活动。8、鼓励患者逐渐面对与创伤事件有关的情境（如回去工作，但一次可能仅几小时）。9、建议患者不要用药物或酒精来应对创伤反应，而是鼓励患者采用上述的第7项的简单放松方法。10、确保患者得到随访及咨询。如症状持续则需要特别的治疗，并更改诊断为创伤后应激障碍和/或抑郁。创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD）的特征为继创伤或灾难性事件之后长期存在的焦虑反应。通常为经历或目睹了创伤事件，如死亡或死亡威胁，自己或他人受到严重伤害，自己或他人的人身安全受到威胁。可表现为无助、高度紧张和恐惧。典型的创伤事件包括：暴力袭击（如性或身体的袭击，行凶抢劫）；折磨，被作为人质，绑架，或成为战俘；恐怖分子袭击；严重汽车交通事故；自然或人为灾难的受害者；被诊断为（或所爱的人被诊断为）患有致命的疾病；无思想准备的情况下目击或听到其他人不幸死亡或受伤。PTSD常在创伤事件后3-6个月内发生（有时可更久），表现为：

想象，做梦，或创伤事件的闪回；回避可提示创伤事件的线索；遗忘了创伤事件的重要方面；暴露于可提示创伤事件的情境会出现高度警觉和焦虑；抑郁或易激惹；社会退缩；注意和记忆困难；恶梦和睡眠障碍；容易惊跳。2、诊断：ICD-10Ÿ经历了一次如前所述的极度的创伤事件；Ÿ在记忆、白天的想象和梦境中，这种创伤情境反复出现，无法摆脱；Ÿ回避可提示创伤事件的情境；Ÿ无法全部回忆创伤事件，或者Ÿ至少有下列高度敏感和唤醒症状中的2项：睡眠障碍，易激怒或愤怒，注意力集中困难，过度警觉，易惊跳。鉴别诊断适应障碍的应激源没有PTSD严重。不象PTSD那样对不愉快的经历有鲜明的重复体验感。虽然PTSD与急性应激障碍的诊断系统不同，但通常以症状持续的时间来区分。在创伤后立即出现症状应诊断急性应激障碍，而在创伤后一个月或更长时间内出现症状的则为PTSD。PTSD可同时伴抑郁。流行病学大约有一半成人说经历过PTSD那样的事件。但仅有5%的男性和11%的女性发生PTSD。PTSD的发病率通常女性为男性的两倍。发病年龄取决于创伤经历发生时的年龄。PTSD常是一种慢性疾病，伴有明显的残疾和功能障碍，影响人际关系、工作和身体健康。5年之内有一半患者可康复，接受专门治疗的患者康复速度较快。PTSD的处理方案PTSD是一种严重的障碍，治疗非常困难。建议转诊给在PTSD方面有专长的医生治疗。有效的治疗为帮助患者系统地面对与创伤事件有关的体验、记忆和情境。这种治疗会导致对创伤性的记忆有强烈的情绪反应，需要相当的治疗技巧。创伤性因素：

恐惧和威胁 实际的和象征性的丧失 目睹他人巨大的痛苦，人类的非人性和残酷，支离破碎的肢体 被迫地背井离乡；与所爱的人分离或音信绝无 对受创伤者的行为和反应的损害性评价评估：

既往的危险因素：精神障碍，创伤经历 继发的生理应激源：损伤、疼痛、出血、脱水以及手术的影响 继发的心理应激源：持续的分离，缺乏安全感，缺乏控制感 应对的有效性

创伤后应激障碍的心理治疗治疗的原则

那些固着于创伤的人在思想、感情、行动和想象中不断重复体验着这种创伤。一旦PTSD启动，他们即调整自己的生活及周围以回避这些感觉和情绪。他们可能会采取许多不同的方式来回避：始终远离某些环境，个人、或使他们回忆起创伤事件的情绪；沉溺于毒品或酒精以使情绪低落时意识变得麻木；或是通过分离性症状使不愉快体验远离意识层面。移情与反移情人际关系间创伤的遗迹逐步成为治疗关系的一个完整部分：患者趋向于体验不信任，背叛，无助感，渴望，以及对治疗师的恨。处理这些移情的感觉通常是导致治疗成功或失败的关键所在。如果不是在头脑中不断提醒自己，那么当情感被一种与恐惧，悲惨和背叛的对抗所激起时，将唤起治疗师强烈的情感从而干扰治疗的有效性，而一旦处理恰当，则会提高疗效

。创伤后应激障碍的阶段取向治疗

心理治疗必须涉及PTSD的三个基本点：1）建立一种安全感并且控制患者可能触及的与创伤相联系的回忆，2）消除与自身创伤性回忆相联系的恐惧与焦虑，3）重建对于人格的整体感觉，控制创伤患者从生活中摆脱这种感觉。在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法譬如，起初使用降低自动警觉性的药物将会减少梦魇和闪回，促进睡眠，防止边缘系统的激活，使患者减轻情绪的困扰，把注意力从他们的恐惧中转移。在心理治疗的层次中，给予安全感和安慰是急性创伤后首要关注的问题，当患者创伤性回忆侵入时，暴露与脱敏是最为有效的方法。作为疾病表现以及当回避占据治疗主导地位时，无助感，怀疑，愤怒，人际关系问题，药物滥用等症状可能占主要地位，这时，主要的注意力集中在建立安全感，控制生活和对生活的责任感。

阶段一：承认和心理教育

在心理治疗开始以前，大量的实际厉害关系值得仔细思考：自然灾害的受害者需要保护他们的财产并且寻找庇护所，受尽折磨的妇女需要找到一个安全的地方，受到身体和性虐待的儿童需要一个安全的家。即使创伤来自于外部事件，建立一种患者能够依赖并获得现实的和情感上的帮助，阐明患者的习惯性应对方式；确定患者对于酒精，毒品或其它具有潜在危险的自我抚慰机制；提高患者对情绪剧烈波动的承受能力，这一切都是至关重要的。

第二阶段

掌握和稳定

在此阶段患者需要学会澄清和表明情绪；识别和依靠社会支持；为行动制定计划；以及对于安全感，完成正常功能动作，和重新获得对于日益扩大的日常生活范围控制的识别方法。慢性警觉性增高干扰了患者的掌握能力，使其感到羞愧，对他人产生怀疑，很容易让自己的朋友和亲戚陷入绝境。药物被广泛应用于PTSD的治疗。对于帮助患者从其强烈的情绪中摆脱以及选择性注意范围的扩大具有作用。在这一阶段的心理治疗中，临床医生应该帮助患者找到一个安全地带以及在他们感到情绪即将失控时能够回撤致此的能力。治疗师需要协助患者学会怎样承受强烈的情绪（愤怒、害怕、悲伤、警觉等）以及（重新）学习以情绪状态作为行动的指导。第三阶段：创伤性反应的去条件化：

克服对于回忆的恐惧许多治疗师在向患者揭示回忆时感到困难重重，只有患者在治疗关系中感到足够安全他才有可能重新进入一种与创伤实际发生时所预期不同的与创伤相关的回忆和情绪。创伤性体验使人们很自然得感受到失落和被抛弃，让信任的人分担这种痛苦对于把创伤性的永恒回忆转移为一个历史性事件显得至关重要。用于帮助患者应对其创伤性回忆的特殊方法，认知疗法与系统性脱敏疗法均能显著减轻强奸受害者的焦虑、抑郁和恐惧感、精神动力学治疗、催眠治疗模式都能够取得显著的疗效。

第四阶段：重建与创伤相关的认知计划

团体心理治疗

对许多PTSD患者而言，对自身和世界的与创伤相关的感知占据了他们每天的日常生活。在有效的心理治疗中需要特别给予指导的是，创伤怎样影响了人们对于自身效率的感觉、信任他人和与人亲密相处的能力、调节个人自身需要的能力以及同情他人的能力。这些要点在团体心理治疗中一般能得到很好的体现。情感性的依恋是一种用于应对所遭受创伤的强有力保护。团体心理治疗与社交干预的目的是帮助患者重获安全感，与人接触，掌握的能力。

与创伤相关的团体心理治疗有着众多的层次，其不同程度重点在于稳定性，记忆恢复，依恋性，人际差别的调整，和支持等方面。1）稳定心理和生理上对于创伤的反应，2）探索和证实感知与情感，3）恢复记忆，4）理解过去经历对于当前情感和行为的影响，5）学习新的克服人际关系应激的方法。第五阶段：暴露于填补性体验PTSD患者几乎没有空间来承受全新的令人满意的体验并以此来帮助他们修复过去的伤害。患者需要勇气使他主动暴露于能带给其掌握感和愉快感的体验。从事身体活动，例如体育运动或是野外探险；令人感到愉快的躯体体验，例如按摩；或是由患者所培养的这种没有被创伤影响的艺术创作体验，可以起到一种令人体验到新鲜，愉快的核心作用。仅仅谈论创伤是不够的，创伤幸存者需要采取一些象征胜利克服无助和失望的行动。即使在最困难绝望的情形下，也可以采取写书的形式，或是组织政治运动，帮助其它不幸患者，或是运用人类所能找到的众多解决方法中的任何一种来挑战这种疾病。适应障碍适应障碍的特征为在明显的生活改变或应激源后出现短期的痛苦和情绪障碍。导致适应障碍的典型应激源或生活事件包括：居丧，离婚，新的工作，移民，难民身分，经济困难，慢性病或疾病的威胁，自然灾害，结婚，家庭中有新生儿或退休。应激源可只影响个人，也可以影响整个家庭或整个社区。常见症状

抑郁心境，焦虑或担忧，感到不能应付目前的生活或今后的计划，失眠，与应激有关的躯体症状（头痛，腹部不适，胸痛，心悸），影响社会功能或日常活动，突发的暴力行为（罕见），攻击或反社会的行为（青少年），尿床、吮大拇指、讲话孩子气（儿童）。

适应障碍通常持续几天到几星期，极少数可超过6个月。诊断上述症状在一个明确的应激源或生活改变后的一个月（最长三个月）之内出现，通常于一个月左右消失，可诊断为适应障碍。必须有明确依据表明，如没有应激源或生活改变就不会发生这种障碍。因此，诊断依赖于症状的内容和严重性以及患者的人格和成长史。居丧反应：一种特殊情况不正常的悲痛反应可归属于适应障碍，但严格地说，正常的居丧反应不是适应障碍。居丧反应指在对自己有重要意义的亲人死亡后出现的悲哀感和抑郁。很多情绪和躯体的问题可与居丧反应有关，包括悲伤、焦虑、与失眠和厌食有关的躯体症状。患者较可能滥用酒精，并可能易患躯体疾病。在这种情况下，一般不可能解决应激源，提供几个星期或几个月以上的咨询和支持十分重要，通常可以使患者尽快从痛苦中恢复，预防出现继发性抑郁。危险因素Ÿ精神异常史（患者可能较脆弱，易旧病复发）；Ÿ有与应激有关的疾病史；Ÿ所爱的人意想不到地死亡或暴死（尤其是被杀或自杀）；Ÿ配偶或孩子死亡（比双亲死亡有更大影响）；Ÿ高度倚赖的人死亡Ÿ缺乏社会支持对居丧最初阶段反应的处理：Ÿ大多数患者居丧后即处于震惊中。一些人会投入实际工作中，而另外一些人在工作时如没有协助会不知所措，且注意力集中困难。这两种反应都是正常的。Ÿ

如果患者希望看所爱的人的尸体，即使这尸体已被毁坏，只要有助于患者适应死亡的事实，就可允许那样做。但患者不愿看到所爱的人的尸体也是可以接受的。有时，死亡过程快而无痛苦，患者可从这样的信息中可得到安慰。避免用苯二氮卓类药物，除非是短期内用于因严重失眠而痛苦者。人们会依赖苯二氮卓类药而不愿意学习其它应对方法。

最初，居丧的人需要有哭泣和倾诉有关他们的丧失和感受的机会。一个好的聆听者能接受他们的各种各样的情绪和想法（如愤怒，内疚，焦虑，害怕，悲伤），居丧的人可从倾诉中获益。一位好的聆听者不过多打断他们，没有过多的指导，能反馈患者的想法和感受（如，“因此你感到好象在你最需要他的时候，他离开了你。”或“听起来，好象你那时最大的担忧是现在你怎样照顾这些孩子”）。强烈的情绪反应常见于居丧后的前几周，包括：哭泣、易激惹、担忧、愤怒、内疚、失眠、日常活动的兴趣丧失、抑郁或焦虑的躯体表现。在第一个月期间，这种反应被视为“惯常的”。完全康复的时间因人而异，有些人在急性悲痛后几个星期就很快康复，而另一些人在丧失后可残留功能损害达4-5年。每个人都需要个别评估和治疗。如果居丧者原来有精神障碍的病史，则最好是在医生感到必要时每周一次监测这种障碍的早期症状的信号。也需要评估自杀的危险性，尤其是以前企图自杀过。居丧的处理（1）不要将正常的反应看作是病态如果居丧者认为他们的悲痛反应与他们的文化所能接受的不相符，他们会感到痛苦。例如，他们可能感到没有足够的痛苦，他们不能哭，或担心他们的感觉会随时间消失。使他们确信所经历的悲伤反应在正常范围之内是重要的。（2）提供信任和支持关系社会支持是帮助人们应对悲伤的一个重要因素。如果得到的支持不够充分，医生的部分作用就是补充这种支持。通过使他们增加应对能力和功能水平，以确保他们获得有益的专业帮助，然后达到长期能完全独立。对那些社会支持不足的人，鼓励其他社会支持系统参与支持。（3）逐渐能面对可触发想起丧失的情境