慢性萎缩性胃炎的中药治疗jn

慢性萎缩性胃炎

的中药治疗

山东中医药大学内科教研室主任博士生导师曹志群教授

一、西医对慢性胃炎的认识及治疗简介定义：慢性胃炎指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变。其病理变化根本局限于粘膜层，占胃肠疾病的首位。病因〔尚未明了，与以下因素有关〕急性胃炎的演变。刺激性食物和药物。幽门括约肌功能失调。幽门螺杆菌。免疫因素。循环及代谢障碍。遗传因素。心身因素等。分类我国分类法：〔1〕浅表性胃炎；〔2〕萎缩性胃炎；〔3〕肥厚性胃炎；〔4〕特殊类型胃炎，即疣状胃炎。悉尼分类法〔悉尼系统〕〔1990年8月第九届世界胃肠大会〕组织学以病变部位为核心，确定3种根本诊断：〔1〕急性胃炎；〔2〕慢性胃炎；〔3〕特殊类型的胃炎。把病因、病原、组织学〔包括HP〕及内镜均纳入诊断，是诊断更加全面完整。萎缩性胃炎的病理

一般表现：胃粘膜变薄，皱襞变浅或消失，可见粘膜下血管分支走行。组织学：固有腺管局部或完全萎缩，粘膜层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞侵润。肠上皮化生多见于萎缩性胃炎；幽门腺化生主要见于萎缩性胃炎，目前认为二者与癌变并无直接联系，只有不完全性；大肠型肠上皮化生和胃粘膜不典型增生，特别是重度不典型增生才属癌前病变。萎缩性胃炎的病理内镜〔GIF〕诊断粘膜颜色改变：呈灰白、灰黄或红白相间，以白为主。血管透见像：由于粘膜变薄，可见粘膜血管网，重者呈树枝样血管分支。慢性胃炎的病理变化常位于粘膜层，其中胃炎侵犯粘膜层上1/3；萎缩性胃炎侵犯全层。根据血清壁细胞抗体PCA又分：胃体胃炎〔A型〕:PCA(+)；胃窦胃炎〔B型〕：PCA(一)治疗无特效治疗方法，主要对症治疗。慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：可疑肠上皮化生慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：

临床典型的CAG萎缩性胃粘膜表现：

二、中医病因病机病机1.病位：在胃，与脾、肝、肾、肺等脏腑有关。2.病理性质：属本虚标实。以中焦气阴亏虚为本，气滞、血瘀、痰湿、郁热、寒邪为标。还应注意的脏腑关系：〔1〕脾胃关系〔2〕肝胃关系〔3〕肺胃关系〔4〕肾胃关系〔5〕奇经理论病机病机〔3〕肺胃关系：肺主一身之气，胃气之所以通降，还与肺气宣肃有关。宣肺气以伸其治节，是调升降，运枢机的一方面，?素问·至真要大论?有“太阴不收，肺气焦满，诸气膹郁，皆属于肺〞之论。王孟英那么言：“肝气上逆那么诸气皆逆，治节不行那么一身之气皆滞。〞因而本病表现以实为主者应注意伸治节以调胃腑。〔4〕肾胃关系：肾为胃之关，肾阳的气化温煦有助于胃脾功能的腐熟运化。假设肾阳缺乏，那么水谷不能腐熟，精微无以运化。肾阴能够滋润荣养，那么脾胃之阴得养。假设肾阴亏虚，那么胃阴缺乏，不能润通，皆至胃粘膜萎缩。故本病以虚为主者，尤应以调补于肾。病机〔5〕奇经理论：叶天士?临证指南医案?谓：“由脏腑络伤，以及奇经。〞，：奇经肝肾主司为多，而冲脉隶属阳明，八脉纲维一身。〞奇经和络脉都围绕或附属于脏腑及其经脉，起着调节脏腑及十二经的作用。“久病入络〞之“络病〞；虚证那么为“病及奇经〞。因而叶氏指出：“奇经之病，其实者，必用苦辛和芳香，以通络脉；其虚者，必辛甘温补，佐以流行络脉，务在气血调和，病必痊愈。〞杂病辨治大纲以“脏腑阴阳升降——在经〔气〕、入络〔血〕——奇经〞为轴，反映了杂病的病机规律，慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治，尤应遵循此规律。治那么补虚祛实，虚实兼顾。在辨治过程中注意脏腑气机升降。吴东畅?医学求是?指出：明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。〞赵晴初?存存斋医话稿?那么言：“自昔名医，无不以阴阳升降剂量准。〞三、对主症的治疗〔一〕疼痛〔胃脘痛〕慢性萎缩性胃炎所出现的胃脘痛，表现有虚实，其实证见于气滞血瘀，所谓“不通那么痛〞；虚证那么见于气阴两虚，胃络痹阻，即所谓“不荣那么痛〞，更多见于虚实夹杂者。常见的有以下几种方法：舒肝和胃降浊法清热化湿、理气导滞法活血化瘀通络法温中理气活血法养阴舒肝、和胃止痛法舒肝和胃降浊法用于肝气犯胃之胃脘胀痛，口干口苦，烧心泛酸，便秘，舌红苔黄，脉弦。方药：左百四逆散加酒军、炒谷芽、连翘、炒川楝子。柴胡10克、白芍20克、炒枳壳20克、黄连10克、吴茱萸2克、百合30克、乌药12克、连翘12克、炒谷芽30克、炒川楝子9克、甘草6克、酒军6克〔后入〕。水煎服，日1剂。清热化湿、理气导滞法

用于湿热积滞中阻，胃失和降之胃脘胀闷痛剧，嗳气纳呆，便干矢气，舌红苔黄腻，脉滑数。方药：香苏饮合大黄黄连泻心汤加炒枳壳、砂仁、炒神曲。香附10克、紫苏梗10克、陈皮10克、大黄6克〔后入〕、黄连10克、黄芩12克、甘草6克、炒枳壳15克、砂仁10克〔后入〕、炒神曲12克、水煎服，日1剂。活血化瘀通络法

用于瘀血痹阻之胃脘刺痛，痛有定处，舌暗红，脉弦涩。方药：四和汤〔丹参饮、百合乌药汤、金铃子散、失笑散〕。寒证加良附丸；热证加连翘、蒲公英。丹参15克、砂仁10克〔后入〕、白檀香6克〔后入〕、百合30克、乌药15克、炒川楝子9克、元胡15克、生蒲黄10克〔包煎〕、炒五灵脂10克〔包煎〕。寒证加香附10克、高良姜6克；热证加连翘12克、蒲公英30克，水煎服，日1剂。温中理气活血法用于中焦气滞血瘀之胃脘隐痛，畏冷，纳呆乏力，舌淡或暗淡，苔白脉弱。方药：丹参饮和黄芪建中汤加乳香、没药、瓦楞子。黄芪30克、桂枝10克、白芍30克、丹参15克、砂仁10克〔后入〕、白檀香6克〔后入〕、炙乳没各6克、瓦楞子30克、甘草6克，水煎服，日1剂。养阴舒肝、和胃止痛法：关于止痛的配伍用药见于气滞、热郁、血瘀、寒凝，所谓“不通那么痛〞。气滞：从脏腑气机升降入手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。瘀血：久病入络：选元胡、乳香、没药、三七粉。热郁：选黄连、蒲公英、连翘、龙胆草、栀子等药。寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高良姜、丁香等。〔1〕气滞疼痛：从脏腑气机升降入

手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。

宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蒌等药。疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等药。调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

苏梗：入肺、脾、胃经。?本草汇言?载：“紫苏，散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，乃治气之神药也。〞?本草正义?“紫苏，芳香气烈，外开皮毛，泻肺气而通腠理，上那么通鼻塞，清头目，为风寒外感灵药，中那么开胸肺，醒脾胃，宣化痰饮，解郁结而利气滞。〞?药品化义?“苏梗，能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，惟此纯良。其性微温，比枳壳尤缓，病之虚者，宽胸利膈，疏利而不迅下。〞宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

紫苑、桔梗：宣发肺气，伸其治节，以助脾胃升降。温白丸〔?局方?〕治九种心痛，用此二位。?重庆堂随笔?：“桔梗，开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也，肺气开那么腑气通，故方治腹痛下利，昔人谓其升中有降是矣。〞?本草正义?：“紫苑，柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泻肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血〞。宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、

郁金、栝蒌等药。

疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。

柴胡：?本经?：柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。〞?医学衷中参西录?：“肝气不舒者，此能舒之。〞“诚以五行之理，木能疏土，为柴胡善达少阳木气，那么少阳之气自能疏通胃土之郁，而其结气饮食积聚自消化也〞。香附：?本草纲目?：“乃气病之总司，女科之主帅也。〞?本草汇言?：“香附，开气郁，调血滞之药也。善主心腹攻痛，积聚郁结，痞满癥瘕〞。疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、

公丁香、佛手、甘松等药。川楝子：?珍珠囊?：“主上下部腹痛，心暴痫非此不能除。〞?藏腑药式补正?：“川楝清肝，最为柔顺肝木之良将。〞调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。木香：?本草纲目?：“木香乃三焦气分之药，能生降诸气，诸气膹郁，皆属于肺。故上焦气滞用之，乃金郁那么泄也：中气不运皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃善芳香也，大肠气滞那么后重，膀胱不化那么癃淋，肝气郁那么痛，故下焦气滞宜之者，乃塞通之也。〞?医学启源?论木香：“辛，纯阳。以和胃气。〞调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。砂仁：?玉揪药解?：“和中之品，莫如砂仁，冲和调达，不伤正气，调理脾胃上品也。〞?本草求真?：“缩砂，书号为醒脾调胃药，其言醒脾调胃，快气调中，那么于腹痛痞胀有功。〞白蔻：?本草经疏?：“白豆蔻，暖能消物，故主消谷，温能通行，故主下气。〞〔2〕瘀血：久病入络：选元胡、乳

香、没药、三七粉。元胡：?本草纲目?：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。〞“凡胃脘留神痛……服之皆奇效。〞乳香：?本草求真?：“乳香，活血调气，有推陈致新之妙，……心腹诸痛之要药。〞没药：?医学入门?：“此药推陈致新，故能破宿血，消肿止痛，为疮家之奇药也。〞?本草纲目?：“乳香活血，没药散血，皆能止痛，故二药每每相兼而用。〞三七：?本草求真?：“世人仅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀那么痛作，血因敷散那么血止。〞?医学衷中参西录?：“病愈后不致瘀血留于经络，证变虚劳。〞病及奇经：选当归、九香虫、

鸡血藤等药。当归：?本草经疏?：“甘以缓之，辛以散之，润之，温以通畅之……活血补血之要药。〞九香虫：?本草用法研究?：“故能理滞宣胸膈，咸以入肾，温可壮阳，气香归脾，故为脾肾药，蠕动气香，咸味之物，有强壮之效。〞?现代实用中药?：“为镇痛药，有强壮之效。〞鸡血藤：?本草纲目拾遗?“统治百病，能生血，和血，补血，又能通七孔，走五脏，宣筋络。〞?本草再新?：“补中燥胃。〞?饮片新参?：“祛瘀血，生新血，流利经脉。〞〔3〕热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子等药。〔3〕热郁：选黄连、蒲公英、连

翘、龙胆草、栀子等药。〔4〕寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高

良姜、丁香等。吴茱萸：?本草经疏?：“辛温暖脾胃而散寒邪，那么中自温，气自下，而诸症自除。〞荜拔：?本草拾遗?：“温中下焦，……消食除胃冷。〞高良姜：?珍珠囊?：“纯阳，温通脾胃。〞?滇南本草?：“治胃气痛，肚腹疼痛。〞丁香：?本草汇言?：“丁香，暖胃温脾，回阳逐冷之药也。〞?宝庆本草折中?：“丁香，为胃脘寒积凝滞，食之即吐，服之无不中的。〞〔二〕痞胀〔二〕痞胀〔二〕痞胀〔二〕痞胀〔二〕痞胀通：六腑以通为用，选大黄。大黄：?本草用法研究?：“专攻心腹胀痛。〞徐灵胎：“打黄色正黄而气香，得土之正气正色，故专主脾胃之疾，凡香者无不燥而升，大黄极滋润达下，故能入肠胃之中，功涤其凝结之邪，而使之下降，乃驱逐停滞之良药也。〞燥：燥湿以运脾气，选厚朴。厚朴：苦辛而温，性燥善散，入脾胃气分，散脘腹滞气，治中州湿阻不化，气滞不行而胀者。?本草述?：“先贤于此味，首以除胀满而言。〞?国药诠证?：“厚朴，为治一切