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文档简介

牙周病对妊娠期母婴健康的影响协议书甲方：牙科诊所/牙科医师地址：电话：法定代表人：乙方：妊娠期妇女/产妇地址：电话：鉴于：牙周病作为一种常见的口腔疾病，其对妊娠期母婴健康具有一定的影响。根据双方甲乙双方自愿、平等和互利的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条目的和范围1.本协议的目的是确保妊娠期妇女/产妇在牙周病的护理和治疗方面得到专业的指导和支持，以促进母婴健康。2.本协议适用于具备牙周病风险的妊娠期妇女/产妇，包括但不限于：牙龈出血、口臭、牙石形成等症状。第二条义务与责任1.甲方的义务：(1)提供妊娠期妇女/产妇的牙周病诊断和治疗服务。(2)根据乙方的实际情况，制定个性化的口腔护理方案，包括口腔卫生指导、定期检查和专业的洁牙等。(3)提供妊娠期妇女/产妇在怀孕期间因牙周病需要实施的治疗方案，包括愈合期和复查等。(4)尊重乙方的隐私权和保密需求，妥善保管和处理乙方的个人信息。(5)与乙方建立持续的沟通和联系渠道，及时回答乙方对于牙周病问题的咨询和建议。2.乙方的义务：(1)配合甲方进行牙周病的诊断和治疗，包括提供实际的病史、症状和检查结果等。(2)遵守甲方制定的口腔护理方案，保持良好的口腔卫生习惯。(3)按时到甲方进行定期检查和洁牙。(4)诚信合作，如实提供个人信息。第三条支付方式1.本协议项下的牙周病诊断和治疗服务的费用由乙方自行支付，费用以甲方的标准价格为准。2.乙方在接受服务时需要提前了解和确认费用，甲方应提供费用明细，并告知可行的支付方式。第四条保密条款1.双方对于在履行本协议过程中所知悉的对方的商业秘密及个人信息等应负有保密责任，并不得向第三方披露。2.保密期限为协议有效期内，并延续2年。第五条争议解决1.双方因履行本协议发生争议，应通过友好协商解决。2.如协商不成，争议应提交有管辖权的人民法院裁决。第六条协议的生效与终止1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。2.协议到期前双方如无异议，可继续履行本协议。如有变更或终止意向，需提前一个月书面通知对方。本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（牙科诊所/牙科医师）：乙方（妊娠期妇女/产妇）：签字：签字

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