腹股沟疝修补术解剖揭秘

成人腹股沟疝修补的一般性认识与实践

中南大学湘雅二医院老年外科周建平人们对腹股沟疝手术修补认识经历了三个阶段第一阶段－－强调关闭疝出间隙第二阶段－－强调自身腹横筋膜重建与修复第三阶段－－强调用人工材料加强或代替腹横筋膜100多年第一阶段－－主要强调结扎疝囊、关闭疝出间隙，次要强调或不强调腹横筋膜的修复

1887年，Bassini的三层疝修补法；1899年，Halsted方法；1890年，Ferguson前壁修补法。1948年，ChesterB.McVay将联合腱和腹横筋膜缝合到耻骨梳韧带方法。第二阶段－－强调自体腹横筋膜重建与修复1953年，Shoudice腹横筋膜的重迭缝合。Gallie和LeMesurier采用自体筋膜作为修补材料。缺点：自身的材料已有病变或缺陷，不足于作为修补材料第三阶段－－强调用人工材料加强或代替腹横筋膜材料主要有聚丙烯、聚四氟乙烯、生物材料等方法：Lichtenstein方法；Routkow方法；PHS方法；三明治方法；腹腔镜下修补等无张力疝修补的中心问题与人工材料补片腹横筋膜对耻骨肌孔的有效封闭是防止疝出现的主要因素理想的疝修补材料应该是保持长期组织学稳定的类似于腹横筋膜一样的材料目前的人工材料如聚丙烯、聚四氟乙烯补片等虽然满足了作为修补材料的特点，但与理想的补片还有差距人工植入的补片作用应该是修补加强腹横筋膜或替代腹横筋膜而不是别的机制目前修补材料和各种修补方式远还没有完美无缺还要继续研究和努力修补平面精索前平面修补－－Ferguson前壁修补法腹横筋膜前平面修补－－Lichtenstein方法；Routkow方法腹膜前平面修补－－腹腔镜下修补；Kugel方法；善愈；Stopa手术腹膜后平面修补－－腹腔镜下修补复合补片的应用腹横筋膜前、后平面复合修补－－PHS、三明治方法等人工补片放置与腹横筋膜修复的关系可从三个方面统一目前的疝修补方法：1.腹横筋膜前修补，关键是修补和加强腹横筋膜；2.腹横筋膜后修补，其关键是替代已病变的腹横筋膜，因此在技术上并不强调对腹横筋膜的重建修复；3.腹横筋膜前、后平面的联合修补技术，适用于一些存在腹横筋膜严重缺损的前路修补病人关于无张力的概念Lichtenstein的tension-free技术：针对Bassini技术、McVay技术而言的，手术避免将联合腱缝合到腹股沟韧带，本身并不排除将腹横筋膜进行重建修复，如“直疝在疝囊被还纳后要求作一可吸收的缝合”。二是使用人工网片修补加强腹横筋膜，Lichtenstein手术要求放置的网片为8×16cm，并要求补片重叠腹直肌鞘和耻骨1－1.5cm，认为这是至关紧要的步骤，其原因是Lichtenstein术式并不强调对腹横筋膜的重建性修复。手术进路前进路－－需要解剖腹股沟管后进路－－不需要解剖腹股沟管，直接进入腹横筋膜前间隙疝手术的进路前进路修补优点：操作直接、视野清晰，可在局麻进行手术，适用于大多数病人的手术。不足：解剖复杂，易损伤神经，不能同一切口完成二侧修补，对于复发性疝的操作比较困难？。后进路修补

腹腔下修补、开放式后路修补腹腔镜下修补----目前的热点：优点：外观创伤小、能同时完成完成二侧修补不足：设备、技术要求较高，一般要求全麻，综合损伤可能较大，医疗费用稍高，在基层地区难于普及。各种入路、术式及修补平面的选择各种术式均有其最佳适应证如何选择与外科医师经验和习惯有关个体化：病人疝的类型与程度；治疗史如注射过硬化剂、多次复发；肥胖；合并病；经济情况；卫生经济学等均影响手术方式的选择疝手术的麻醉选择全麻、硬膜外麻醉或局部阻滞麻醉。90%以上病人可在局麻下完成，2%利多卡因20ml加生理盐水20ml稀释，可加肾上腺素3－4滴以延长麻醉时间，采用三层局部注射浸润阻滞麻醉（皮下层、腹外斜肌腱膜下层和内环处精索筋膜内侧层），对于年青人或肥胖者，术前加用杜冷丁50－75mg。对于巨大嵌顿疝、多次复发疝则以采用硬膜外麻醉为好。

疝预防性手术问题的提出问题的提出－－老年男性发生一侧疝后有多少会发生