病历讨论课件

病历讨论1病情介绍

患者男性，56岁，已婚，因“咳嗽、咳痰，痰中带血10年，再发并口唇发绀，呼吸急促4天”于2013年09月22日20：22入科。2病情介绍

入院查体：T36.5℃，P140次/分，R28次/分，BP130/80mmHg，口唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性罗音，心率140次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。3病情介绍既往病史：有“糖尿病”病史10余年，规律注射胰岛素治疗，血糖控制情况可。有“冠心病”病史5年余，有“慢性支气管炎”病史10余年，既往有“肺结核”病史，病情反复。个人史、家族史无特殊。4心电图1、窦性心动过速（心率150次/分）2、心电轴显著左偏3、异常QSv1-v44、T波改变5、右心室电压占优势6、右心房扩大？5血气分析PCO2：63.4mmHg↑；PO2：70mmHg↓；总二氧化碳：38mmol/L↑；(AB)：35.9mmol/L↑（BE）：11mmol/L↑6胸部CT：1、考虑左上肺结核性空洞并霉菌感染，请结合临床分析。2、双肺肺大泡型肺气肿，肺内散在纤维化病变；双肺多发支气管囊状扩张。3、双侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液。7双肺多发囊状变、纤维化变、左上肺钙化？82013年9月22日胸部CT冠状面重建图像示左上肺陈旧性结核空洞，洞内可见不规则软组织结节

92013年9月22日胸部CT冠状面重建图像示左上肺陈旧性结核空洞，洞内可见不规则软组织结节，双肺囊肿10支气管镜2013年9月25支气管镜下可见左肺上叶尖前段支气管管腔内大量脓性分泌物；支气管分泌物涂片可见坏死物质及杂乱分布的曲霉丝。11肝功能检查：总胆固醇6.02mmol/L↑低密度脂蛋白胆固醇3.99mmol/L↑C-反应蛋白测定16.49mg/L↑。12实验室检查2013-09-22)：血常规(五分类)：淋巴细胞比率16.90%↓、嗜酸性粒细胞比率6.80%↑、嗜酸性粒细胞0.51*109/L↑急诊电解质等(静脉血)：钠145.4mmol/L↑余正常血糖、糖化血红蛋白↑13实验室检查痰真菌培养：白假丝酵母；G、GM试验阳性14诊断1、侵袭性肺曲霉病；2、COPD（ⅢC组）肺源性心脏病心功能3级；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛型心功能3级；4、2型糖尿病”。15诊疗计划1、完善痰真菌培养及G、GM试验；2、予伏立康唑抗真菌感染3、银杏叶改善循环；4、盐酸氨溴索葡萄糖注射液祛痰；5、还原型谷胱甘肽针抗氧化损伤；6、沙美特罗替卡松粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂、茶碱缓释片舒张气道7、降糖等处理。16预后无变化（11个月后）172014年08月15胸部CT示双肺多发结节状、囊状渗出及纤维条索状影，部分病灶内形成小空洞，

周围伴有晕征

182014.08.15日CT提示：左上肺空洞19诊断1.肺结核？2.肺囊性纤维化并感染？3.支气管扩张并感染？20支气管镜肺活检支气管镜诊断：慢性炎症改变支气管镜肺活检：结合临床考虑肺曲霉病并ABPA21治疗改卡泊芬静治疗一月后病灶无明显改善。2014.09.24日手术治疗，术后组织块病理示支气管内可见大量曲霉丝互相缠绕形成曲霉球2014.10.08复查左上肺病灶消失，临床症状消失。22讨论1、怎样合理抗真菌治疗？2、真菌感染与定植？3、混合感染的方式与处理？23肺曲霉病肺曲霉病(pulmonaryaspergillosis)是由曲霉(Aspergillus)引起的肺部疾病，主要包括侵袭型肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis，IPA)、变应型支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)和肺曲霉(pulmonaryaspergilloma)3种类型。24肺曲霉病肺曲霉病主要包括侵袭型、腐生型及过敏型3种，不同类型的肺曲霉病反映了宿主不同的免疫功能状态；侵袭型主要指IPA，常见于免疫抑制宿主，是肺曲霉病中最严重的类型；腐生型主要指肺曲霉球，一般为免疫正常宿主，但患者肺部常存在结核性空洞、肺囊肿及支气管扩张等；过敏型主要指ABPA，常发生于哮喘患者，是机体对曲霉抗原发生的超敏反应25侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）26预防治疗经验治疗抢先治疗确诊治疗IPFI的治疗策略具有危险因素的全部患者粒缺伴抗生素无效的发热患者，尤其高危患者获益更大基于症状和体征、影像学和实验室检查治疗更为准确，取决于开始治疗的依据治疗最为精确根据病原学选择药物以及治疗疗程不同的治疗人群27侵袭性念珠菌病的诊断难题临床表现缺乏特异性，经常误诊深部感染菌株培养很难获得血培养阳性率低（55-70％）1-3尸检发现播散性念珠菌病生前诊断率很低，多数未经抗真菌治疗4-5早期治疗则显著改善预后1.TelentiA,RobertsGD.EurJClinMicrobiolInfectDis.1989；8：825-31.2.MurrayPR,HollickGE,etal.JCM.1998；36：1601-3.3.HorvathLL,HospenthalDR,etal.JCM.2003；41：4714-17.4.ChandrasekarPH,WeinmannA,,etal.BMT1995；16：675-81.5.BrandtG.MMW–MunchenerMedizinischeWocheschrift.1976；118：1453-56.28JournalofCriticalCare(2006)21,322–327 曲霉菌气道定植患者预后差预后患者数（N=104）临床诊断/拟诊IPA患者(n=29)气道定植(n=75)P值ICU平均入住时间（天）90023.50.11预期死亡率35.5%35.8%35.5%0.95实际死亡率50%59%47%0.38曲霉气道定植患者组与临床诊断/拟诊IPA患者组死亡率无显著差异29抢先治疗的概念定义尚不统一：►对粒缺或免疫低下患者，出现感染的症状和体征、血清真菌标志物检测阳性（GM、G试验或真菌PCR等）、影像学典型改变（如肺部晕轮征等）时给予的抗真菌治疗培养

+GM/G实验+PCR+影像学

30抢先治疗的可行性136例次急性白血病高危患者117例次发热并伴粒细胞缺乏19例次无发热41例次应进行抗真菌经验性治疗（35%）最终只有9例早期开始抗真菌抢先治疗（7.7%）继续GM及其他检测和临床观察GM连续两次≥0.5（19例）+肺部CT异常和BALF培养阳性JohanMaertens,etal.CID,2005,41,1242-50.9例确诊或临床诊断IA2例死于IA，无患者出现肺外播散性曲霉菌感染只有1例毛霉菌感染患者漏治减少78%的治疗31抢先治疗的可行性结果提示：*GM实验与肺CT联合指导的抢先治疗只漏治了1例毛霉菌感染患者*采取抢先治疗策略对于IA患者3个月的生存率为63.1%，与IFI患者总体生存率63.6%相当136例次急性白血病高危患者JohanMaertens,etal.CID,2005,41,1242-50.32临床表现及高危因素血清学真菌标记物真菌PCR检测影像学

以哪种或哪些指标作为抢先治疗开始治疗的标志？

33抢先治疗的起始标志（1）

根据患者的临床症状和体征、高危因素进行抗真菌治疗的研究提示：选择性地给予抗真菌治疗是安全有效的，并且可以减少过度治疗347例中性粒细胞减少伴发热患者中性粒细胞减少伴发热≥5天：66例严重的败血症或休克肺,CNS,静脉窦,腹部,皮肤感染且患者具有高危因素接受抗真菌治疗，N=26确诊和临床诊断IFI=11.5%未接受抗真菌治疗，N=40确诊和临床诊断IFI=0%30天死亡率=31%

30天死亡率=5%因真菌感染死亡=8%因真菌感染死亡=0%Aquillar-Guisadoetal.BoneMarrowTransplant,2010;45:159-164

34抢先治疗的起始标志（2）Greeneetal.ClinInfectDis,2007,44:373-9.

一项回顾研究：分析235例IPA患者，其中143例（61%）有晕轮征，79例为其他影像学表现。前者对抗真菌治疗的反应明显优于后者，治疗后12周的生存率明显高于后者。提示肺部CT可作为抢先治疗的起始标志35抢先治疗的起始标志（2）连续入组造血干细胞移植患者(N=99)移植后发热患者(N=89)中性粒细胞减少伴抗生素治疗72小时无效的持续发热患者(N=53)54%HRCT阴性(N=29)无HRCT(N=7)HRCT阳性(N=15)有临床症状的患者(N=2)未接受抗真菌治疗(N=36)接受卡泊芬净抢先治疗(N=17)17%100天内无IFI11例有效，6例换两性霉素B治疗其中1例临床诊断IA患者死亡Dignanetal.BoneMarrowTransplant,2009;44:51-56.下降68%36抢先治疗的起始标志（3）Linetal.ClinInfectDis,2001;33:1621–7.

以巢式PCR连续两次阳性作为抢先治疗起点的研究42例粒缺发热的肿瘤患者进入研究18例患者巢式PCR阴性未接受抗真菌治疗无发生IFI者7例患者PCR阳性血培养阴性17例患者PCR阳性且血培养阳性全部接受AmB治疗13例存活，4例死亡但无死于IC者全部接受AmB治疗7例全部确诊IC3例死于IC

结果显示：PCR阳性早于血培养1~8天，5例患者(23%)在发热的3天内出现PCR阳性，因此基于PCR的抢先治疗可以达到早期治疗的目标。总体死亡率29%，明显低于47%-75%的文献报道。37经验治疗vs.抢先治疗经验治疗抢先治疗关键取决于开始抢先治疗标志的准确性同时也与不同人群相关3839侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、氟康唑近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊