CME实验室检查课件

甲状腺疾病临床规范化诊治

1甲状腺疾病的

实验室和影像学检查2促甲状腺激素(TSH)

目前最敏感、最常用和最具临床意义的检测项目

3按TSH检测灵敏度的差异，分为4代：

TSH检测方法的演变和发展分代灵敏度代表方法特点第一代1～2mU/L放射免疫分析（RIA）可以诊断甲减的患者，但单凭TSH测定几乎无法鉴别甲亢者和正常人第二代0.1～0.2mU/L免疫放射分析（IRMA）、酶联免疫吸附测定（ELISA）敏感性明显提高，对于甲亢的诊断有一定的参考意义，但仍不能诊断部分亚临床甲亢第三代0.01～0.02mU/L免疫化学发光（ICMA）、时间分辨荧光（TR–FIA）灵敏度高、稳定性好、操作简便，在甲亢的诊断中，这种敏感TSH的测定已基本可以取代TRH兴奋试验和T3抑制试验第四代超过0.004mU/L改进的ICMA方法，如化学发光与酶免疫分析联合灵敏性和特异性较IRMA法又提高了很多倍，故又称为超敏TSH

4检测敏感TSH的临床意义超敏或敏感TSH检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标

诊断甲亢和原发甲减患者，只有TSH异常时才进一步检测T4和T3

发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢低于0.02mU/L的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲亢或其他甲状腺疾病的低TSH血症，但不能绝对区分5检测敏感TSH的临床意义甲状腺疾病治疗过程中的监测指标甲状腺结节的患者需要T4减小结节的生长，往往需用稍大量的T4将TSH抑制到0.1-0.3mU/L；甲状腺癌的患者在术后为抑制肿瘤的生长需用更大量的T4将TSH抑制到更低水平甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减的筛查6TSH正常值的确定

每个实验室应该确定自己的正常值范围

方法：至少选择120名严格筛选的甲状腺健康人群，无甲状腺结节、无甲状腺自身抗体、无甲状腺疾病既往史和家族史，且没有接受任何药物治疗，雌激素治疗除外；将TSH转换成对数，确定95%可信区间。7TSH正常值的确定尚值得研究

目前大多数实验室的TSH正常值范围：0.3-5.0mU/L正常人群的TSH：并非呈正态分布，而是集中在0.5-2.0mU/L流行病学前瞻研究也显示，TSH>2.0mU/L者与未来甲减的发生密切相关8影响TSH水平的因素生理情况下循环TSH的分泌：

脉冲式的分泌：每1-2小时有脉冲分泌，脉冲分泌在禁食、疾病、术后减低昼夜周期节律：夜间入睡后有分泌高峰9影响TSH水平的因素受TRH的刺激和甲状腺激素的反馈抑制糖皮质激素能短暂地抑制TRH刺激下的TSH释放生长抑素抑制TRH的分泌疾病状态下可引起TSH降低，但严重疾病的恢复期可有TSH水平升高碘过量和碘缺乏均可影响甲状腺素的合成和分泌10血清总T4（TT4）和总T3（TT3）11T4和T3的分泌与结合情况

T4

来源：全部由甲状腺分泌而来

结合：约60%与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合

30%与甲状腺激素转运蛋白（TBPA）结合约10%与白蛋白结合仅0.03%-0.04%为游离状态

T3

来源：15%-20%由甲状腺分泌而来，80%以上是在外周组织中通过T4脱碘而成

结合：血清中的99.5%T3与TBG结合

T3不与TBPA结合12甲亢甲减缺碘性甲状腺肿计算T3/T4比值与FT4和FT3

相比，TT4和TT3检测仍有其不可替代的优点：非常稳定和灵敏如果TBG保持相对稳定的情况下，TT4更能代表甲状腺功能，特别是在发现妊娠时的低甲状腺素血症TT4和TT3检测的临床意义13凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高，但对TT3的影响小于对TT4的影响有些药物可使TT4或TT3升高凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低，但对TT3的影响小于对TT4的影响全身性疾病或慢性病变常导致TT3下降T4抵抗综合征时TT4升高影响TT4和TT3的测定结果的非甲状腺因素14血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3)15FT4和FT3的测定血清中游离的甲状腺激素极微，仅占总量的1/2000左右游离的激素才具有生物活性，且不受TBG等蛋白含量的影响，因而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状态目前常用的检测方法有RIA、ICAM等，但尚不精确16

血清TBG明显异常者，家族性异常白蛋白血症者内源性T4抗体、或体内存在抗鼠抗体非甲状腺疾病如肾功衰竭等接受肝素治疗的患者，呈现高的FT4水平，但TT4并不升高影响FT4测定的因素17血清反T3(rT3)18血清中测得的rT3主要由T4在内环5-脱碘的降解产物而来rT3无生物活性血清中98%的rT3与TBG结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度rT3的概念19通常情况下，rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行，但有时也出现所谓的“分离现象”

有些甲亢早期甲亢复发初期患者可仅表现为rT3升高在低T3综合征时rT3可明显升高rT3的浓度变化20血清甲状腺自身抗体21Graves病（GD）和自身免疫甲状腺炎（AIT）中存在多种体液免疫和细胞免疫异常甲状腺自身抗体就是这种自身免疫异常的标志作为自身抗原的甲状腺组织成分：TSH受体（TSHR）甲状腺过氧化物酶（TPO）甲状腺球蛋白（Tg）钠碘协同转运体（NIS）自身免疫性甲状腺病（AITD）22TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体及重要诊断指标

TgAb是一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型抗体为主，也有IgA和IgM型抗体

TPOAb也是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和

甲状腺球蛋白抗体（TgAb）23以前甲状腺组织切片的免疫荧光染色血凝法

目前

RIAELISA

ICMA

TPOAb和TgAb的检测方法24AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体，在AIT中阳性率几乎达到100%亚临床型甲减患者：若TPOAb和/或TgAb阳性也提示为自身免疫病因GD患者：约50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者：常可有两抗体阳性甲状腺癌患者：的TgAb和TPOAb的阳性率也高于正常人群TPOAb和TgAb的临床意义25正常人群：阳性率达5%-10%，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。在这部分人群中，TPOAb和/或TgAb阳性常提示以后发生甲减的可能性较大妊娠妇女：TPOAb和/或TgAb阳性的妇女妊娠后抗体的水平可有所下降，而产后又反跳性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎TPOAb和TgAb的临床意义26TRAb分为三种类型:TSH受体刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）与TSH受体结合则阻断TSH或TSAb与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）与TSH受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进TSH受体抗体(TRAb)27主要分为两大类:放射受体分析（RRA）方法测定患者血清或IgG对同位素标记的TSH与TSH受体结合的抑制作用，这种方法测定的抗体称为TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII），TBII不能反映TRAb的功能生物分析法检测的是功能性的TRAb，既可测定刺激性抗体又可测定阻断性抗体

TSH受体抗体(TRAb)的检测方法28大部分未经治疗的GD患者TRAb阳性，并且可能TSAb和TSBAb两种抗体并存，两种抗体比例的变化可能影响甲状腺功能的变化。母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。故妊娠末期GD母亲应检测TRAb水平。TRAb对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、甲状腺肿伴结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义。妊娠剧吐妇女应测定TRAb。TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的临床意义29TRAb对抗甲药物治疗后甲亢复发的预测有重要意义。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%以上，但抗体阴性的预测意义不大。产后妇女发生甲亢时测定TRAb作为产后甲状腺炎和产后GD的鉴别诊断。TSBAb是一部分原发性甲状腺功能减退患者的致病性抗体。AIT的母亲妊娠末期TSBAb高度阳性，抗体可能通过胎盘引起新生儿一过性甲减。甲亢患者经一般剂量放射性131I治疗后半年内发生甲减者可能与TSBAb有关。TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的临床意义30TBII不能反映TRAb的功能，仅能反映有针对TSH受体自身抗体的存在，其中既包括TSAb也包括TSBAb。受检测方法灵敏性等方面的限制，GD甲亢患者并非全部TBII和TSAb阳性，TBII和TSAb也不能作为GD诊断的必须指标。TBII检测结果与TSAb测定水平间，两抗体与激素水平、甲状腺肿之间往往并不呈相关关系。由于没有商业化试剂盒、检测方法复杂、无法统一检测标准等原因，TSAb和TSBAb的检测还仅仅停留在实验室研究阶段，尚未在临床中实际开展。TRAb检测和临床应用中的问题31测定：TGI的测定是依据血清IgG刺激FRTL-5细胞摄取胸腺嘧啶的能力，通常用3H-TdR掺入实验来测定意义：有观点认为TGI参与了散发性甲状腺肿或结节性甲状腺肿和地方性甲状腺肿的形成，但仍有待确定TGI的检测方法和意义32甲状腺激素的功能试验33TRH刺激试验原理：TRH促进TSH的合成与释放

正常情况下：注射TRH后20分钟，血浆TSH升高，其升高的程度可反应垂体TSH细胞储备量和对TRH的敏感性。无反应者：表示TSH细胞功能不足或量减少反应延迟者：提示下丘脑病变

34TRH刺激试验方法：静脉注射TRH400-600ug，分别于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分钟取血测血清TSH浓度。正常反应：正常人TSH水平较基础值升高3-5倍，峰值在注射后30分钟出现，并且持续2-3个小时。35TRH刺激试验的临床意义

诊断甲亢：由于敏感（超敏）TSH的应用，典型的甲亢已经不必再用此试验鉴别继发性甲减，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH兴奋试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应则为下丘脑性甲减鉴别TSH瘤伴甲亢（多为无反应）和垂体性甲状腺激素抵抗综合征（全部有反应）诊断甲状腺激素水平正常的内分泌性突眼了解腺垂体TSH储备功能。垂体瘤、Sheehan综合征、肢端肥大症等可引起TSH分泌不足，对TRH反应下降。了解垂体泌乳素细胞的储备功能36T3抑制试验原理：甲状腺吸131I功能受TSH的调控和血中T3和T4的反馈调节

正常情况下：口服甲状腺激素，通过负反馈作用，抑制TSH分泌，摄131I率可明显下降Graves病：TSH受体抗体的出现使负反馈调节破坏，外源性的甲状腺激素无抑制摄131I率能力或摄131I率下降不明显单纯性甲状腺肿：外源性T3可显著抑制TSH分泌，呈阳性反应37T3抑制试验方法：口服L-T320ug，每天3次，连续6日（或干甲状腺片60mg每次，每天3次，连续7日）。服药前后测定131I摄取率，前后对比。反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应当下降50%以上，甲亢患者则不被抑制。38T3抑制试验的禁忌妊娠、哺乳期妇女儿童慎用，剂量减半老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和心衰者禁用39T3抑制试验的临床意义

单纯性甲状腺肿和甲亢的鉴别诊断

突眼的鉴别诊断：单侧突眼眼科疾病或颅内病变所致的突眼患者抑制率正常，而内分泌性突眼大部分不被T3抑制40过氯酸盐排泌试验原理：过氯酸盐有阻滞甲状腺从血浆中摄取碘离子，促进碘离子从甲状腺滤泡释出作用，可将已进入甲状腺内未被有机化的碘离子置换（排泌）出来，即过氯酸盐的排泌碘作用正常情况下：无机131I离子进入甲状腺后在过氧化酶的作用下迅速被氧化为131I分子并被有机化（使酪氨酸131I化），故腺体内无机131I离子很少有机化过程障碍时：服过氯酸钾后，大量131I离子释放入血，腺体内计数率骤降，试验呈阳性结果41过氯酸盐排泌试验方法：空腹口服74kBq(2μCi)131I，2小時后测量甲狀腺摄131I率，然后口服过氯酸钾(KClO4)600mg，2小時后再测摄131I率，按下式计算释放率：释放率=服KCIO4前摄131I率—服KCIO4后摄131I率服KCIO4前摄131I率×100

释放率﹥10%表示碘有机化部份障碍﹥50%为明显障碍42过氯酸盐排泌试验的临床意义

鉴别慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲减病因未明，用于鉴别先天性甲状腺肿是否为酪氨酸碘化障碍所致碘过多所致甲状腺肿先天性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减及轻度智力障碍者常为阳性43甲状腺B超44临床应用了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊断中不可缺少。可以发现直径>0.5cm的小结节确定结节的数量、大小和分布明确临床发现的包块（主要是下颌部和甲状腺两旁）是否与甲状腺有关协助了解包块或结节的性质，如囊性或实质性，肿瘤与周围的关系，有无一些特征性改变，如沙粒样钙化、有无晕等观察腺体内回声，AITD时常有回声减低45临床应用通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流丰富、血流量增加，“火海“征为甲亢的较特异表现在所有的影像学检查中，超声对急性和亚急性甲状腺炎的诊断最具参考价值。在声像图上，典型病例表现为腺体内有一等回声结节或团块，彩超示腺体内血流信号增加（亦可不增加），腺体内动脉流速不快，无“火海征”

在超声引导下行结节细针穿次活检测量甲状腺体积46甲状腺核素显像检查47甲状腺核素显像检查原理：131I引入人体后，大部份在24小時內经尿排出体外，存留在体內的部份几乎全部聚集在有功能的甲状腺组织内，因此口服131I24小時后通过和医学显像装置获得的体內放射性影像具有很高的特异性，即只能是有功能的甲状腺组织的影像99mTc也可用于有功能的甲状腺,但特异性不如131I高現在常规用99mTc作为颈部甲状腺的显像剂，当拟探测和显示其他部位的甲状腺组织或甲状腺癌转移灶时宜用131I48甲状腺核素显像检查方法：颈部甲状腺显像：空腹口服99mTc－高锝酸盐74～111MBq(2～3mCi)，1～2小时后在颈前显像，或静脉注射后20～30分钟显像。必要時加斜位显像。

异位甲状腺显像：空腹口服131I1.85～3.7MBq(50～100μCi)，24小时后在拟检查的部位显像。与摄碘率检查相同，检查前也需停服有关药物和食物。

甲状腺癌转移灶显像：空腹口服131I