冠心病的降脂治疗课件

从最新指南

看冠心病的降脂治疗1动脉粥样硬化－全身、系统性疾病缺血性卒中/TIA冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽沉默、无处不在的“不定时炸弹”2

患病率（%）

2000-2001年35-74岁中国人群高胆固醇血症的患病率

JHe,DFGuCirculation2004,110:405-411中国人群中血脂代谢异常人数：1.6亿(包括高胆固醇、高TG和低HDL-C）3

1984-1999北京人群血清总胆固醇平均水平的变化

CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-12444不同LDL-C水平与不同类型心血管病的关系

(多因素分析的RR值比较)赵冬,中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用《心脏病学实践2004-规范化治疗》15-25页5中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成

1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟28%17%

16%10%

8%6%5%5%4%2%血脂异常+吸烟高血压+血脂异常高血压+吸烟6

中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组

合构成

1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟23%21%

11%10%

10%9%6%5%4%2%高血压+血脂异常+吸烟高血压+血脂异常+肥胖

高血压+血脂异常+糖代谢异常7炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、

并发症等阶段均起重要作用进展持续的LDL进入、泡沫细胞形成血管炎症并形成脂质核心平滑肌细胞增殖和产生纤维内皮功能降低LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症起始阶段

内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全8斑块破裂引起急性冠脉事件不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄9从最新指南看冠心病的降脂治疗按照病人的危险分层制定治疗目标危险越高，需要把LDL-C降得更低10血脂异常防治指南的产生背景动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高血脂异常控制状况远没有达到要求血脂控制的达标率只有26.5%,冠心病患者的达标率仅16.6%中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟11血脂检测项目基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测其他检测项目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)载脂蛋白AI载脂蛋白B12血脂异常的检出建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。13血脂检查的重点人群已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者其他可考虑作为血脂检查的对象：40岁以上男性；绝经期后女性。14危险因素分层主要，独立的危险因素生活方式危险因素新兴的危险因素15心血管病主要危险因素高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm）早发缺血性心血管病家族史（男性亲属<55岁患冠心病，女性亲属<65岁患冠心病）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）男性本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以上具有独立作用的主要危险因素。16血脂异常危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dl或LDL-C

160mg/dl无高血压且其他危险因素*数<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血压,或其他危险因素数

1低危(<5%)中危(5-10%)高血压且其他危险因素*数

3中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危症高危(>10%)极高危(>15%)*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险17冠心病的分类及危险分层极高危：急性冠脉综合症不稳定性心绞痛急性心肌梗死高危：稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者。18冠心病等危症

非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化:

包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者19血脂异常的治疗原则最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。将降低LDL-C作为首要目标20开始治疗标准值及治疗目标值

*极高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100极高危:CHD加下列任一种情况TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:（10年危险性5%-10%）TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:（10年危险性<5%）治疗目标值(mg)药物治疗开始(mg)TLC开始(mg)危险等级2150%左右患者为极高危冠心病患者50%左右为极高危：伴有糖尿病（约52.9%）

未戒烟（男性患者比例很高）治疗目标：LDL-C<100mg/dL可选<70mg/dL或降低幅度>40%冠心病患者属高危22ATPIII定义的极高危患者急性冠脉综合征（包括住院期间，出院后随访期间:

）冠心病+糖尿病冠心病+吸烟冠心病+多个危险因素（尤其是代谢综合征）NCEPReport.Circulation.2004:110;227-3923ATPIII定义的高危患者：冠心病:

稳定性心绞痛、

PTCA/CABG史,

或有临床显著缺血证据

冠心病等危症:

冠脉以外的粥样硬化疾病

(周围动脉病

、腹主动脉瘤、

颈动脉病包括TIA和卒中),

糖尿病,

2+危险因子和10年危险>20%24ATPIII修订版关于LDL-C治疗目标的建议高危人群中，LDL-c目标值＜100mg/dl极高危:可选择的LDL-c目标值<70mg/dLLDL-c降低30％～40％,5年危险降低30%-40%GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.25积极他汀治疗，锁定高危人群危险分层目标值目标幅度临床常见患者极高危可选<70mg/dL强制<80mg/dL>40%

ACS糖尿病+心血管病卒中+糖尿病高危<100mg/dL30-40%冠心病糖尿病卒中高血压+3个危险因素注：黄色为2006年中国指南与ATPIII补充报告的不同处26中国2006年指南:强调极高危患者积极他汀治疗

(LDL-C<80mg/dL)的贯彻执行不是可选，而是必选27指南的修订基于循证医学

最新证据更强的降低LDL-c:更多降低心血管事件能稳定并逆转斑块28首席研究者

Vasilios

Athyros,MD希腊萨洛尼卡Aristotelian大学，Hippocration

医院独立、前瞻、

随机、开放、以治疗为目的，使用阿托伐他汀进行冠心病二级预防的研究GREACE研究是一项不受任何资助影响的独立研究，不涉及制药行业。ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.29研究目的比较冠心病二级预防的两种治疗方案：

标准化治疗（使用阿托伐他汀并达到NCEP目标）和常规治疗。评价阿托伐他汀降低LDL-C至NCEP目标值(

100mg/dL/

2.6mmol/L)对预防再发冠脉事件的效果。ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.30开始入选患者1998年1月停止入选患者1999年11月结束研究

2001年12月平均随访3年标准化治疗(n=800)阿托伐他汀10-80mg/d目标:LDL-C

100mg/dL常规治疗(n=800)ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228资料备查，VGAthyros。研究设计1600名高胆固醇血症的冠心病患者（经6周饮食治疗后LDL-C>100mg/dL[>2.59mmol/L]）入选标准:既往发生心肌梗死或冠脉造影证实至少有1支冠状动脉狭窄>70%患者年龄<75岁经6周饮食治疗(NCEP/AHA第2步饮食方案)后，LDL-C>100mg/dL(>2.59mmol/L)且甘油三酯<400mg/dL(<4.52mmol/L)排除标准:肝肾功能不全既往使用降脂药物31研究终点主要终点总死亡率冠脉死亡率冠脉致残率（非致死性心肌梗死、不稳定心绞痛、

PTCA/CABG、充血性心力衰竭）中风ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.32血脂的平均百分比变化*P<0.0001，†P=0.0028，平均阿托伐他汀剂量：24mg/d。

*****†与基础值相比的平均变化%ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.33立普妥®组死亡率显著降低，

各主要心血管事件降低50%左右%

降低P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中34研究结论立普妥®达标治疗（平均剂量24mg/天）使冠心病患者达到NCEP治疗目标（95%达标）显著降低心血管发病率、冠脉死亡率、中风和总死亡的危险（43~59%）。提示临床医生应给予冠心病患者达标降脂治疗。ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.35立普妥平均24mg/日降低冠心病患者死亡率和事件发生率达50%左右对亚洲人群,立普妥20mg/日既可逆转斑块3616