心律失常心电图表现2015.3(心内二护理讲课)课件

1常见心律失常

心电图2心电图导联3心电图波形、波段的命名及测量4

窦性心律1、窦性心律一定是由窦房结发出来的！2、窦性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置4、心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓。5心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数心率1300215031004755606506

④⑤

节律:心脏的正常节律是有规律的换句话：正常节律就是各种同类波距离相等心脏传导系统7正常心电图8什么是心律失常：正常心脏的激动起源于窦房结，以一定的频率有节奏地，经特殊传导系统（窦房结→结间束→（左右心房）→房室结→希氏束→左右束支→浦肯野氏纤维），最后使心肌全部激动。如果窦房结的激动不按正常频率规律地发出激动或起源点不在窦房结，或其传导途径不按上述顺序进行，或是在传导过程中，其时间延长或缩短，均可造成心律失常。确切地说，心律失常既包括节律也包括频率的异常。9心律失常的形成原因：心律失常往往不是单一因素造成的，在心脏病基础上，如果同时存在心外因素，则更容易发生心律失常。10主要有以下几类：

1、生理性改变（如：运动员常出现的窦缓，Ⅰ°～Ⅱ°的AVB等）2、器质性心脏病(如缺血性心脏病，扩张性心肌病，心衰，心梗，长Q—T综合症，Brugada综合症等。)3、心脏之外的疾病

(如慢性阻塞性肺病，急性脑血管疾病，甲亢，高血压疾病（妊娠期）等。)114、急性感染5、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱6、物理化学因素（如中暑，电击，中毒。）7、神经，精神因素8、医源性（如低温麻醉，心内手术，导管，某些抗心律失常药物的应用。）9、部分病因不明12心律失常分类：一、冲动形成异常：窦性心律失常异位心律失常：1、主动性异位心律2、被动性异位心律13冲动传导异常：生理性传导异常病理性传导异常房室间传导途径异常（旁道）14心律失常分类：冲动形成异常窦性心律失常异位心律失常：1、主动性异位心律2、被动性异位心律冲动传导异常：生理性传导异常病理性传导异常房室间传导途径异常（旁道）冲动形成异常合并冲动传导异常人工起搏器引起的心律失常15心律失常的临床意义：心律失常是临床心脏病学的一个极为重要的组成部分。在人的一生中，总会发生某种心律失常，有的人因心律失常而影响健康，甚至危及生命，而有的人虽长期存在心律失常，但对健康影响甚微。因而，心律失常的临床意义主要取决于：病因心律失常的性质和持续时间心脏病的基本情况等16心律失常的临床意义：引起心律失常的原因甚多，不同的原因可造成不同的后果，由器质性心脏病所致的某些心律失常可经久不愈，而由电解质紊乱，药物中毒，缺氧等原因造成的心律失常，单纯的病因治疗就可以使之消除，因此，必须结合临床实际。17心律失常时血液动力学的影响：轻度的窦性心律失常和偶发早搏时对血液动力学影响甚微。频发室早，心房颤动并快速心室率，频率很快的阵发性心动过速等，可降低心排血量，使心，脑等重要器官供血障碍，引起头昏，黑朦，昏厥，休克，诱发或加重心绞痛，心梗，心衰等。18恶性心律失常，如心室扑动或颤动，则可使血液循环停顿，如不积极抢救，可在极短时间（数分钟）内死亡。心肌梗死伴室速心律失常时血液动力学的影响：19心律失常分类：1、期前收缩（早博）2、逸博与窦性停博3、快速节律a.阵发性心动过速（房性、室性）

b.心房纤颤心房扑动

c.心室纤颤心室扑动4、无规律节律窦性心律失常、游走心律a.室性早博b.房性早博c.结性早搏20心律失常概念－心脏激动的起源异常或／和传导异常称为心律失常。心律失常激动起源异常激动传导异常窦性心律失常异位心律－－

早搏心动过速扑动和颤动生理性病理性－－－－传导途径异常－－预激综合征窦房房内房室室内21分析步骤：对P波的分析首先确定有无P波的存在，这是分析心律失常的首要步骤！一般选择Ⅱ导联，然后观察P波的方向，形态，频率及其规律性来判断激动的来源，确立基础心律。如果没有P波（或P’波），而是以频率很快的大小相似而规则是“锯齿状”的“F”波或大小不等又极不规则的“f”波，则可考虑房扑或房颤。如果既无P波或P’波，也无F波或f波，QRS波群也不宽大，畸形，频率较慢而且规律，则要考虑交界性逸搏心律。22分析步骤：对QRS波群的分析主要是根据“宽，窄，快，慢”。“是提前出现，还是延迟出现”来确定心室激动的起源点，以及属于早搏还是逸搏，是心动过速，还是心动缓慢。23分析步骤：对P波与QRS波群关系的分析即分析P波与QRS波群之间是否存在传导关系，P—R间期是否存在延长或缩短，P波后有无脱漏的QRS波群，有无倍数关系等。24一、窦性心律失常（一）窦性心动过速(sinustachycardia)1.窦性P波。2.P波频率：成人>100次/分。

（一般为101～160次／分，偶见180次／分。）3.常伴ST-T改变。25窦性心动过速26（二）窦性心动过缓(sinusbradycardia)1.窦性P波。2.P波频率：成人＜60次/分。3.常伴窦性心律不齐。27窦性心动过缓伴不齐28（三）窦性停搏或窦性静止

(sinuspauseorsinusarrest)1.在窦性心律中出现长P-P间距。2.长P-P间距与正常P-P间距不成整倍数关系。29窦性停搏30二、期前收缩（一）房性期前收缩提前出现的异常P波，P’-R间期＞0.12秒。（P’-R＞0.20秒，是否干扰性P-R延长。）P’后无QRS波为房早未下传，（P后QRS波群宽大畸形为房早伴室内差异性传导。）代偿间歇多不完全。31房性期前收缩32（二）房室交界性期前收缩1.提前出现的QRS-T波群，形态正常。2.逆性P波：PⅡavF倒置，PavR直立。①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R间期＜0.12s。②逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期＜0.20s。③与QRS相重叠，无逆性P波。3.多出现完全代偿间歇。33房室交界性期前收缩34（三）室性期前收缩1.提前出现的QRS-T波群。其前无P波或有无关窦性P波。2.QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。3.

T波方向与QRS波群主波方向相反。4.多出现完全性代偿间歇。35室性期前收缩36三、快速性心律失常指心室率>100次/分的心律失常临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。37（一）阵发性室上性心动过速1.突然发生突然终止。2.节律快而绝对整齐，一般为160～250次/分。3.QRS波群形态正常或伴室内差异性传导。4.有房性P'波者为阵发性房性心动过速；

有逆性P'波者为阵发性房室交界性心动过速；

P波形态不清楚者为阵发性室上性心动过速。38短阵多源房性心动过速39阵发性室上性心动过速4041未见窦性P波，R-R间期规则，心室率140-220次/分，42阵发性室上性心动过速43（二）阵发性室性心动过速1.突然发生突然终止。2.心室率快而略不整齐，一般为150～200次/分。以＜200次/分为多。3.QRS波群形态宽大畸形，时限>0.12s，

T波方向与QRS主波方向相反。4.常见房室分离，心室夺获，室性融合波。44阵发性室性心动过速45室性心动过速3个或3个以上的室早连续出现QRS宽大畸形>0.12S，ST-T与主波方向相反HR100－250bpm房室分离心室夺获和室性融合波4647484950尖端扭转型室速心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。51（三）心房扑动(atrialflutter，AF)1.P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失。2.F波的频率：250～350次/分。3.QRS波群形态和时限正常。4.有不同比例的房室传导，常见为2:1~4:1。52心房扑动53（四）心房颤动(atrialfibrillation，Af)1.P波消失，代以大小、形态、间距各异的心房颤动波(f波)，频率为350～600次/分。等电位线消失。2.QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。3.心室律绝对不齐。(特征之一)54心房颤动55心房颤动56（五）心室扑动

1. P-QRS-T波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出QRS波群，为正弦曲线。

2. 频率为180～250次/分。57心室扑动58心室扑动59（六）心室颤动1.P-QRS-T波群消失。2.代以大小、形态、间距不同的心室颤波动。3.频率为250～500次/分。60心室颤动61室扑62室颤63心室扑动与颤动64四、心脏传导阻滞（缓慢性心律失常）心脏正常激动起源于窦房结。窦房结发出激动→结间束（心房）→房室结→房室束(希氏束)→左右束支→浦氏纤维传递给心室肌，引起心房、心室肌依次激动产生心电图P-QRS-T波。心脏传导阻滞是指心脏激动传导径路中任何一部位由于不应期延长引起的传导延迟或中断现象。传导阻滞可呈一过性或持久性存在，前者常由一过性病变、损伤（急性缺血、炎症、药物、电解质等）或迷走神经影响引起；后者则为器质性病变或损伤引起。6566心脏传导阻滞按阻滞程度分为一、二、三度；按阻滞部位分为窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞频率依赖性传导阻滞Ⅰ°AVB(房室传导延迟)Ⅱ°AVBⅡ°Ⅰ型AVBⅡ°Ⅱ型AVBⅢ°AVB右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞中隔支阻滞Ⅰ°Ⅱ°Ⅰ型

Ⅱ型Ⅲ°67(一)窦房阻滞S-AB(sino-atrialblock)（1）Ⅰ°窦房阻滞：由于心电图不能直接描记窦房结电位，因此不能诊断。（2）Ⅱ°窦房传导阻滞：出现心房和心室漏搏能够诊断。（3）Ⅲ°窦房阻滞：所有的窦性激动均不能下传，窦性P波消失，与窦性停搏难以鉴别，68Ⅱ°Ⅱ型窦房传导阻滞：①.规则的窦性心律中，出现长P-P间期。②.长P-P间期是短P-P间期的倍数。69Ⅱ°Ⅱ型窦房传导阻滞70（二）房室传导阻滞（1）

Ⅰ°房室传导阻滞（Ⅰ°A-VB）1.P-R间期延长。

① 成人≥0.21s，老年人≥0.22s。 ② 按心率换算P-R间期>正常最高值。 ③ 同一病人P-R间期动态变化>0.04s。2.每个P波都能下传心室，引起QRS-T波群。71Ⅰ°房室传导阻滞72（2）Ⅱ°房室传导阻滞

Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞1.P波规律出现。2.P-R间期逐渐延长，直至出现一次QRS波群脱落（心室漏搏）。3.脱落前的R-R间期逐渐缩短。4.QRS波群时间、形态一般正常。73Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞74

Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞1.规律的窦性心律中，窦性P波未下传(心室漏搏)2.心室漏搏使房室之间呈比例传导。2:1、3:2、4:3等。(P波个数与QRS波群个数之比)3.心室漏搏前P-R间期固定不变。(可正常可延长)75Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞76Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞77Ⅲ°房室传导阻滞：(Ⅲ°A-VB)1.P波与QRS波群无关，无固定的P-R间期。2.房率>室率。3.心房激动可为窦性或房性心律，心室激动可为房室交界性或室性心律。78Ⅲ°房室传导阻滞79Ⅲ°房室传导阻滞80（三）室内传导阻滞右束支传导阻滞QRS时间≥0.12秒。QRS波形态：V1导联rsR’波，V5,6呈qRS或RS波，S波宽阔、粗钝。ST-T改变：QRS波群基本向上的导联中出现ST段下降，T波倒置。81左束支传导阻滞QRS时间延长≥0.12秒。QRS波形态：V1、2呈QS或rS波(r极小),V5～6没有q波，而呈现一宽阔且顶端粗钝的R波,Ⅰ、aVL大致同V5、6.Ⅲ、aVF及aVR多呈现向下的QS波。ST-T改变:在出现R波的导联中ST段压低,T波倒置,以QS波为主的导联中ST段上升,T波直立。82完全性右束支传导阻滞83完全性右束支

传导阻滞84不完全性右束支

传导阻滞85窦性心律完全性右束支传导阻滞窦性心律完全性左束支传导阻滞86窦性心律--完全性右束支传导阻滞--逸搏心律87短PR综合征88五、心肌缺血心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常ST-T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人所以：在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变891.ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移≥0.1mV2.ST段抬高：多为一过性3.T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大90ST段下移91T波异常92六、心肌梗死

(myocardialinfarction)定义：心肌梗死(myocardialinfarction)

心脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血部分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的 改变。故又称为心肌梗塞。(MI)93侧壁心肌梗死94通常根据心电图表现分为：1.Q波心肌梗塞2.无Q波心肌梗塞3.ST段抬高的心肌梗塞4.ST段不抬高的心肌梗塞9596心肌梗塞的基本心电图表现1.

坏死性改变的病理性Q波

病理性Q波：Q波时间≥0.04s；大小≥同导联R波的¼2.损伤性改变

ST段弓背向上抬高3.缺血性改变

T波倒置或高直，“冠状T”97心肌梗塞不同时期的演变(一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。

1.巨大T波(直立、高耸)。

2.ST段呈损伤型抬高。

3.有对应导联改变。(二).急性期：梗塞后数小时至数周。

1.病理性Q波。

2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。

3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。

4.有对应导联改变。98(三).近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。

1. 病理性Q波。

2. ST-T改变逐渐恢复正常。

3. 慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降，T波倒置、低平)(四).陈旧性期：梗塞后3个月至数年。

1.病理性Q波。或QS波伴挫折。

2.ST段可正常。

3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。

4.R波电压可比梗塞前降低。99急性心肌梗塞的图形演变100心肌梗塞的定位诊断1. 前间壁：V1-2;可累及V3。2. 前壁：V3-4;可累及V5。3. 前侧壁：V5-6；可累及V4。4. 高侧壁：Ⅰ、avL。5. 下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF。6. 后壁：V7-9。

(V1-2出现R波增高，ST段压低，T波增高）7. 广泛前壁：Ⅰ、avL、V1-6。101心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）102心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准103104心肌梗塞的基本心电图表现105心肌梗塞的心电图定位106心肌梗塞的心电图定位107心肌梗塞的心电图定位108109110111急性下壁心肌梗死112急性下壁心肌梗塞113急性前间壁心肌梗塞114前壁心肌梗死急性期115广泛前壁心肌梗死116前壁前间壁心肌梗死急性期117可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞118陈旧下壁心肌梗塞119ST抬高（动态衍变）120ST压低心电图图一121ST压低心电图图二122ST压低心电图图三123ST抬高（图一）（图二）124（图三）（图四）125ST段抬高(4：43-4：47STV5呈弓背向上型抬高)126ST段抬高（动态衍变一）127ST段抬高（动态衍变二）128129下璧+广泛前壁急性心肌梗死、支架术后

房性早搏、有时未下传高血压病、间位性室早130常见心电图临床常见心律失常分析131室性早搏132完全性左束支传导阻滞133预激综合征心电图134早期复极心电图135洋地黄效应心电图136心房纤颤完全性右束支传导阻滞房性早搏短阵房性心动过速137窦性心律室性早搏短阵室性心动过速室性早搏二联律138室性早搏二联律室性早搏139阵发性心房纤颤慢心室率性心房纤颤140房性早搏室内差异性传导室性早搏二联律141Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（不同患者）142窦性心律短阵房性心动过速完全性右束支传导阻滞窦