不良事件汇报课件

护理安全管理2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总标本漏检1例脑脊液标本24小时未送检给药错误4例患者身份识别错误1例给药剂量错误3例跌倒2例患者上卫生间跌倒2例重点分析：“标本漏检”事件一、事件发生的过程：

患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况，护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。二、不良事件发生后应急措施1.接到主管医生的反馈，责任护士立即查看标本，条码与医嘱查对无误，上报科主任和护士长，经医生同意立即将标本送检，检验24小时内可以室温存放的项目，针对24小时内室温存放有影响的项目，护士长与科主任沟通，主管医生择日与家属沟通重新穿刺。2.护士长及时以二级不良事件上报护理部。四、不良事件发生后应对处理措施1.全体护士召开分析讨论会，针对发生的不

良事件进行根因分析。全科护士进行了发言。2、原因分析管理因素警示教育不够薄弱环节督导不到位安全管理培训不到位责任组长质控不到位认知因素责任心不强风险意识差护士不重视（责任护士对所管病人的特殊检查不重视）依赖于护工其他因素设备不完善（纸盒存放不规范）环境因素（护士站没有放置标本的有利位置）行为因素未落实交接送检流程（白班与中班无交接，与护工站无交接，只是电话通知）对医生的询问不关注四、不良事件发生后应对处理措施2.提出防范及整改措施（1）全员加强安全教育力度，提高护理风险防控意识。（2）明确责任护士职责及责任组长的监控

职责，每天下班前责任组长对本组病人的工作落实情况进行检查，核查医嘱的执行力度。（3）业务学习加强安全管理方面及标本检测等相关方面的讲课，提高护士的专业素质及对重点病人的观察能力。（4）加强重点环节的管理（交接班时段、标本送检流程的落实），护士长要做到重点检查。①标本抽出后立即送检，避免遗留到下一班。②因特殊原因不能送检的，责任护士负责通知主管医生后再做处理。③全员均要重视各类体液标本，尤其是节假日，一旦发现未处置的标本，每个人有责任及义务进行追溯核查。（6）具体措施：更换标本放置地点，更新标本放置架，标识醒目。老标本放置盒新标本放置架制定体液标本登记交接本特殊送检标本及胸腹水登记本详细登记标本内容并双签字（5）通过整改措施，我们完善了重点标本的管理、送检流程及科内安全管理预警及奖罚制度。标本由责任护士保管，在规定地点放置告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站责任护士查对后详细填写交接登记本责任护士与护工站交接双签字护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检办公与责任护士再次核对标本与登记本

体液标本管理、送检流程

五、经验教训及心得体会通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程及规范，落实交接班制度。护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是接受，更不是纵容。4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。

建议大家做到以下几点：

1、加强责任心，珍视生命，无愧于护士的神圣使命。2、充分认识自己，了解自己的优缺点，在工作中扬长避短。3