骨伤科中医护理文书书写规范课件

各类护理文书书写要求

首次护理记录单护理重点1）基础护理包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁、大小便等内容。2）专科护理当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，如外展中立位、轴线翻身、牵引护理、颈托固定、石膏固定的护理、功能锻炼、皮瓣血循环的观察、并发症观察（脱位骨筋膜室综合症等）。3）患者安全包括约束、跌倒、坠床、走失、烫伤、转运安全等。护理记录单采用文字式和表格式两种。

现在的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此普通患者和危重患者之间可以不必转换。

在入院、出院、病危病重（每班记录）、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天、病情变化的患者必须有护理记录。出院护理记录其内容包括：当前患者的健康状况及出院指导等。护理记录单护理记录内容要有中医证型及中医护理内容。（见各种疾病康复指导及健康教育单）第一诊断为骨痹的患者应启用骨痹临床护理路径，并根据护理路径给予患者护理，并记录在护理记录上，及时评估。骨痹护理效果评价于出院时进行评价。护理记录单（通用格式）1）出入量：可不必书写具体药物名称。如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”即可，特殊液体如输全血、血小板等则写“输全血、血小板”等描述

2）出入量统计：根据医嘱，总量统计应固定时间点，一般可以在每天7：00，在相应文字下用红笔双线标识。急性病人入院时进行评估，此后48h评估一次长期护理的病人入院时进行评估，此后第一个4

周内每周评估一次，之后每月评估一次Norton量表评分总分20分，若<14分为中度风险，<12分时则视为高度风险压疮风险护理单专科护理单

6.跌倒护理单评分说明：得分≥4分，并签告知书。得分≥4分至少每天评估一次。患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需及时评估。专科护理单7.输血安全护理单（141页）输血的核对必须严格遵循双人核对制度,包括取血时、输血前、中、后核对和输血反应时核对输血的速度：输血起始速度宜慢（20滴/分），观察15min患者无不适后可根据病情调快输血速度（一般成人40~60滴/min）。休克患者可适当加快输血速度，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。血小板输注速度越快越好，一般60~100滴/分。专科护理单9.外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理记录单评估时机：行外固定当天须评估，外固定期间至少每周评估1~2次，当发现异常时，立即通知医生处理。肢体肿胀：Ⅰ°：皮纹变浅；

Ⅱ°：皮纹消失

Ⅲ°：出现水泡骨科专科护理肌力分级:分六级

0级：肌力完全消失

1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体活动。

2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。

3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力

4级：能做对抗阻力运动，但有不同程度减弱。

5级：完全正常。下肢长度测量方法：皮尺测量髂前上棘到内踝的直线距离术前准备单“执行者“是执行护士，“核对者”是护理组长及核对护士。择期手术9：00前由N班总核对，9:00后由护理组长总核对。N班要核对有无手术同意书，麻醉同意书及血常规，凝