糖尿病肾病药物治疗李文歌1

糖尿病肾病的药物治疗国家卫生计生委中日友好医院肾内科李文歌2013年：我国糖尿病患病率约11.6%美国糖尿病肾脏疾病〔DKD〕的发病率1999-2004年：美国DKD患病率约2.8%2005-2008年：美国DKD患病率约3.3%我国尚无DKD的流行病学数据!我国大陆地区CKD患病率10.8%澳大利亚约半数CKD患者伴有糖尿病截至2013年6月30日，根据我国卫生部全国血液净化病例登记系统〔://〕数据显示：在登记的27.8万例血液透析患者中，糖尿病导致肾衰竭的患者占约20.0%，是第二位导致ESRD的病因。主办单位：中华人民共和国卫生部医政司，中华肾脏病学会DOPPS4〔2009-2011年〕研究我国新导入的血液透析患者中，糖尿病患者占45%在慢性肾衰竭病因构成中，糖尿病占16.7%目前在老年肾衰竭患者中，糖尿病占病因的39.5%糖尿病伴有肾脏疾病〔DKD〕患病人数众多：◆糖尿病导致肾损害〔糖尿病肾病〕约占糖尿病的1/3◆糖尿病伴有原发性肾脏疾病糖尿病患者出现肾损害有3种情况：◆糖尿病肾病◆非糖尿病性肾脏疾病◆糖尿病肾病合并非糖尿病性肾脏疾病糖尿病肾病的诊断：糖尿病肾病是一个缓慢进展性疾病，病程5年以上，符合白蛋白>200ug/min，同时合并DM性视网膜血管病变等，并且除外其它肾脏疾病或尿路疾病等，即可诊断，一般不需要进行肾活检。判断糖尿病患者是否合并非糖尿病性肾脏疾病依据：〔1〕DM病程少于5年，出现了肾损害表现〔2〕不伴有DR，出现了肾损害〔3〕出现肉眼血尿或尿中红细胞数显著增多〔4〕急性肾衰竭〔5〕尿蛋白量>3.5g/d且eGFR≥60ml/min〔6〕伴有其它可导致肾损害的系统性疾病的证据此时，需要依靠肾活检来明确诊断以该高度疑诊糖尿病合并肾脏疾病标准，作为肾活检的指征，我院244例糖尿病肾活检患者中，有近10%患者是单纯糖尿病肾病。糖尿病肾病的诊断：肾活检肾脏病理是糖尿病肾病诊断的“金标准〞。糖尿病肾病的西医治疗方法：◆强化降糖治疗◆ACEI/ARB治疗◆ARB＋维生素D受体冲动剂◆免疫抑制剂治疗◆抗炎抗氧化剂治疗◆对糖尿病肾病患者：强化控制血糖水平是有益的，如将糖化血红蛋白控制在7%以内，能有效防治糖尿病导致的肾损害。◆但对老年、患有心脑血管疾病的患者，强化降血糖治疗应慎重，谨防低血糖的发生！！！◆对糖尿病肾病患者：强化控制血糖水平是有益的，如将糖化血红蛋白控制在7%以内，能有效防治糖尿病导致的肾损害。◆但对老年、患有心脑血管疾病的患者，强化降血糖治疗应慎重，谨防低血糖的发生！！！1次低血糖反响有可能使数年以上的血糖管理成果化为零降血糖新药物：SGLT2抑制剂肾小球每天滤过葡萄糖约200g，其中近100%的葡萄糖在近端肾小管重通过葡萄糖转运蛋白〔SGLT〕吸收：SGLT1重吸收10%，SGLT2重吸收90%，从而保持机体血糖浓度稳定。SGLT2抑制剂临床试验

单药治疗观察24周，降低HbA1c水平约0.9%，并保持稳定

与二甲双胍合用，可使HbA1c显著下降，观察24周保持在7%SGLT2抑制剂对DN的可能益处

降低血糖水平更满意

体重下降：半年内2-3kg

降低血压：合用后不调整降压药物，可使血压达标率增加29.5%-37.5%SGLT2抑制剂对DN的可能风险

增加尿路感染时机

加重肾损害？RAS阻断剂〔ACEI/ARB〕：是当前西医治疗糖尿病肾病最重要的方法中华医学会肾脏病分会制订的专家共识ACEI治疗慢性肾脏病的专家共识〔2005年〕ARB治疗慢性肾脏病专家共识〔2010〕ACEI和ARB在DKD上是否不同？目前尚无定论2012年K/DOQI：ACEI/ARB治疗糖尿病肾脏疾病◆血压应控制在120-150/70-85mmHg，假设收缩压低于120mmHg，有增加心脑血管事件的风险◆对血压正常无蛋白尿的DM不推荐ACEI或ARB药物，血压正常且尿蛋白水平≥30mg/g的DM，建议使用ARB药物、或ACEI◆对DKD患者不提倡ACEI和ARB联合治疗活性维生素D3的作用：

调节钙磷代谢

抗炎、免疫调节、抗凋亡、抗氧化等作用活性维生素D3与维生素D受体：◆活性维生素D3与维生素D受体结合后发挥生理作用，维生素D受体广泛分布于：骨、甲状腺、甲状旁腺、淋巴细胞、肾脏、心血管系统等。◆维生素D受体分为：膜受体：参与钙磷代谢

核受体：基因转录、靶蛋白合成：大剂量帕立骨化醇骨化三醇西那卡塞选择性VDRA非选择性VDRA拟钙剂作用于甲状旁腺中的VDR，直接减少PTH分泌作用于甲状旁腺中的VDR，直接减少PTH分泌增加甲状旁腺中CaSR的敏感性，从而减少PTH分泌对骨钙吸收和肠道钙磷吸收影响小增加骨钙吸收和肠道钙磷吸收减少血钙浓度可单药治疗可单药治疗，或联合治疗往往与非选择性VDRA联合治疗活性维生素D3除经典的的抑制继发性甲旁亢，调节血钙磷作用外,近几年研究发现：活性维生素还具有减少CKD患者尿蛋白的作用。Antiproteinuriceffectoforalparicalcitolinchronickidneydisease.KidneyInt,2005;68(6):2823-2828Agarwal等对220例伴有继发性甲状旁腺功能亢进的3-4期慢性肾脏病〔CKD〕患者进行为期24周的随机、双盲和抚慰剂对照研究，治疗组口服帕立骨化醇〔9.5μg/周〕，对照组口服抚慰剂。结果发现，口服帕立骨化醇患者29/57〔51%〕尿蛋白明显减少，而口服抚慰剂的患者仅有15/61〔25%〕尿蛋白减少，口服帕立骨化醇组蛋白尿的降低幅度为抚慰剂组的3.2倍。Antiproteinuriceffectoforalparicalcitolinchronickidneydisease.KidneyInt,2005;68(6):2823-2828维生素D降低CKD尿蛋白的机理：◆Matsui等发现，维生素D能上调足细胞nephrin和podocin表达，保护足细胞；通过PI3K途径，减轻足细胞凋亡。◆Deb等发现，维生素D能减轻足细胞裂孔膜的损伤、减少细胞外基质的积聚，抑制肾小球硬化。◆Wu等发现，维生素D能改善内皮细胞的舒张功能。◆