骨松新指南课件

2012版《原发性骨质疏松症

临床诊疗指南》解读浅析

-关注骨质疏松症的诊治1循证医学的理念以国际上相关指南做参考，与我国的具体情况相结合原则的严谨性和操作的灵活性相结合具有科学性、实用性和先进性指南制定的原则2一、概述定义和分类流行病学二、临床表现疼痛脊柱变形骨折三、骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因骨质疏松的风险评估骨质疏松性骨折的风险预测跌倒及其危险因素目录四、诊断与鉴别诊断骨质疏松的诊断骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查骨质疏松诊断流程五、预防及治疗

基础措施药物干预抗骨质疏松药物临床关注问题康复治疗3骨质疏松症的流行病学与危害骨质疏松诊断和鉴别诊断骨质疏松的风险评估预防和治疗药物选择内容提要4全球现状骨质疏松症的发病率随年龄的增长而升高骨质疏松症在女性中较男性更为多见，约为男性的3倍女性达到的峰值骨量低于男性绝经后雌激素水平下降女性平均寿命比男性长全球约有2亿女性患有骨质疏松症60-70岁的女性约有1/3患有骨质疏松症80岁以上的女性约有2/3患有骨质疏松症5中国现状我国是世界人口第一大国，也是老年人绝对数量最多的国家。随着我国人口老龄化的逐步到来，患有骨质疏松症的人也将越来越多。2006年中国50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症男性1534万（8.8%）女性5410万（30.8%）骨量减少的人数达2.139亿男性1.004亿女性1.135亿6中国现状国际骨质疏松基金会的报告显示：中国成年人骨质疏松症患病率约为7％城市骨质疏松症的发病率为10-20%50岁以上男性的发病率为22.5％50岁以上女性的发病率50.1％预计2020-2050年中国患有骨质疏松症和骨量减少的人数分别为2.87和5.33亿7疾病危害8一项全球预测性研究显示，预计到2050年发生髋部骨折的人群将显著增加男性发病率女性发病率8疾病危害骨质疏松性骨折会导致严重后果60%20-24%33%40%髋骨骨折一年后仍需要帮助不能独立行走髋部骨折后失去独立生活能力或入住疗养院在发生髋部骨折一年内死亡率一项国际骨质疏松基金会的报告显示

《中国骨质疏松症诊疗指南》指出：在中国发生骨质疏松性髋部骨折后，会有>50%致残率和致畸率9疾病危害骨质疏松性骨折带来的经济负担中国髋部骨折费用估计2006年15亿2020年125亿2050年2647亿髋部骨折的治疗成本以每年6％的速度增长髋部骨折需住院治疗的时间高于其他疾病髋部骨折所需的住院时间：19-24天乳腺癌：13天卵巢癌：11天前列腺癌：19天心脏病：11天10疾病危害骨质疏松性骨折占用大量社会医疗资源每年发生例数11骨质疏松症的特点12“无声无息”：患者往往等到骨折才知道。女性比男性多：由于女性绝经后，雌激素水平迅速下降，加速骨质的流失。随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。1213

定义WHO的定义：骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。正常骨结构骨质疏松症骨结构WHO=世界卫生组织（WorldHealthOrganization）NIH=国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth）1314临床表现疼痛身高缩短、驼背脆性骨折

14骨质疏松症的流行病学与危害骨质疏松诊断和鉴别诊断骨质疏松的风险评估预防和治疗药物选择内容提要15临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标：脆性骨折骨密度降低(T≤-2.5)目前缺乏直接测定骨强度的临床手段骨密度测定是骨质疏松诊断及评估的量化指标骨质疏松诊断16女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；X线摄片已有骨质疏松改变者；接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性；OSTA结果≤-1；

符合以上任何一条建议行骨密度测定测定骨密度的临床指征17骨质疏松诊断流程骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相+酌情项目化验指标异常化验指标正常有骨折无骨折骨密度测定骨密度测定排除其他内分泌代谢病（专科检查）治疗T>-12.5≤T≤-1T≤-2.5治疗FRAX基础措施低风险中风险高风险基础措施酌情治疗治疗18内分泌疾病（性腺/肾上腺/甲状腺/甲状旁腺）免疫性疾病消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物骨代谢疾病鉴别诊断19骨骼X线片

特殊骨骼病变骨折实验室检查

血尿常规肝肾功能钙/磷/碱性磷酸酶/血清蛋白电泳骨转换生化标志物酌情检查项目

血沉性腺激素25OHD/PTH/尿钙膦甲状腺功能/皮质醇/血气分析/血尿轻链/肿瘤标志物核素骨扫描骨髓穿刺骨活检鉴别诊断方法20骨质疏松症的流行病学与危害骨质疏松诊断和鉴别诊断骨质疏松的风险评估预防和治疗药物选择内容提要21骨质疏松的危险因素22不可控制因素可控制因素22固有因素人种老龄女性绝经母系家族史危险因素及风险评估非固有因素低体重性激素低下吸烟过度饮酒、咖啡体力活动缺乏制动饮食营养失衡蛋白质摄入过多或不足高钠饮食钙/VD缺乏疾病和药物23对个体进行骨质疏松风险评估能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。推荐二种敏感性较高又操做简便的简易评估方法作为初筛工具：国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA)骨质疏松的风险评估24骨质疏松风险一分钟测试(国际骨质疏松症基金会)1.是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.父母有无轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？3.经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等糖皮质激素类药品吗？4.身高是否比年轻时降低了（超过3厘米）？5.经常大量饮酒吗？6.每天吸烟超过20支吗？7.经常患腹泻吗（由于消化道疾病或者肠炎而引起）？8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？女士回答：是否曾经有过连续12个月以上的闭经（怀孕期除外）？10.男士回答：是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?

如果有一題的回答结果为“是”，即为阳性25亚洲人骨质疏松自测指数(OSTA)亚洲8个国家和地区绝经后妇女研究收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定筛选11个与骨密度具有显著相关的风险因素多变量回归模型分析，得出年龄和体重筛查指标计算方法：（体重—年龄）

0.2。如体重50kg，年龄70岁，骨质疏松风险＝（50－70）×0.2＝－4；评价标准：＜―1为低度风险；＜―1~―4为中度风险；＜―4为高度风险。通过图表快速评估26亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）

OSTA计算方法：（体重－年龄）×0.2危险因素及风险评估风险级别OSTA指数低>-1中-1∽-4高<-427骨质疏松性骨折的风险预测

28骨折风险评估算法WHO提出骨折风险评估（fracturerisk-assessmentcalculator，FRAX）系统评估10年内髋部与其他部位骨折概率,骨折风险预测简易工具FRAX®通过http://www.shef.ac.uk/FRAX/获得根据父母骨折史、年龄、性别、体重指数、种族、吸烟、饮酒、糖皮质激素应用、类风湿关节炎和继发骨质疏松适用于未治疗的绝经后妇女和40~90岁的男性简便和易于推广，但忽视个体差异、遗传因素、PBM、抗骨吸收药物和环境因素尽量进行BMD检查和骨代谢生化标志物测定29骨质疏松性骨折的风险预测30年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服三个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其它引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎FRAX®中明确的骨折的常见危险因素31尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其它国家的资料如美国指南中提到FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者，欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%。FRAX结果的治疗阈值32应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值>-2.5)，因临床难以做出治疗决策，使用FRAX工具，可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定出治疗策略提供依据适用人群为40岁-90岁男女，

40岁以下和90岁以上的个体可分别按40岁或90岁计算。FRAX应用中的问题与局限33环境因素光线暗/路面滑路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手健康因素年龄心律失常摔倒相关的危险因素神经肌肉因素平衡功能差肌肉无力驼背感觉迟钝运动少恐惧跌倒34视力差应激性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物(如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等）久坐、缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足[血25OHD<30ng/mL（<75nmol/L)]营养不良个体因素35跌倒与骨折发生率的关系居住在社区中的老人，65岁以上者每年有30%的跌倒率80岁以上则有50%的跌倒率据调查90%的老年人骨折是由跌倒而导致的36骨质疏松症的流行病学与危害骨质疏松诊断和鉴别诊断骨质疏松风险评估预防和治疗药物选择内容提要37基础措施药物干预康复治疗骨质疏松症的预防和治疗策略38

初级预防对象：未发生骨折但有骨质疏松症危险因素最终目的：防止或延缓发展为骨质疏松症并避免初次骨折

二级预防和治疗对象：骨质疏松者(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折者最终目的：避免初次骨折和再次骨折预防措施39调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物加强自身和环境保护措施（包括各种关节保护器）等基础措施40骨健康补充剂钙剂成人每日钙摄入推荐量800mg绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg用于治疗骨质疏松症时应与其他药物联合使用维生素D成人推荐剂量为200IU(5μg)/d老年人推荐剂量为400~800IU(5μg)/d治疗骨质疏松症时，剂量800~1200IU(5μg)/d，与其他药物合用注意个体差异和安全性，定期检测血钙和尿钙酌情调整剂量基础措施41确诊有骨质疏松症患者(T≤-2.5)，无论是否有过骨折。骨量低下患者(-2.5<T≤-1)并存在一项以上骨质疏松症危险因素，无论是否有过骨折。无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者已发生过脆性骨折或OSTA筛查为“高风险”。

药物治疗的适应证42抗骨吸收药物

双膦酸盐类降钙素类雌激素类选择性雌激素受体调节剂（SERMs）

促进骨形成药物其它药物药物治疗431．双膦酸盐类（Bisphosphonates）：2．降钙素类：3．雌激素类：4．甲状旁腺激素（PTH）类似物：5．选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）：6．锶盐：7．活性维生素D：8．维生素K（四烯甲萘醌）：9．植物雌激素：10.中药：抗骨质疏松药物44有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换阿仑膦酸盐（福善美）可明显提高腰椎和髋部的骨密度，显著降低主体及髋部等部位发生骨折的危险食管炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用双膦酸盐类45二膦酸盐制剂活性比较相对抗骨吸收活性用法第一代（含卤素侧链）1-羟基-亚乙基-1,1-二膦酸（etidronate）1给药2周，停药2周氯膦酸盐（clodronate）10给药1周，停药3周第二代（含末端氨基）替鲁膦酸盐（tiludronate）10每日给药或每隔月治疗帕米膦酸钠，（pamidronate）100间断给药阿仑膦酸盐（alendronate）100~1000每日给药第三代（含环状侧链）利塞膦酸盐（risedronate）1000~10000每3个月静注5mg依班膦酸盐（ibandronate）1000~10000每日给药或每4周给药2周唑来膦酸（zoledronate）＞10000每年静注1次46阿仑和唑来比较和应用建议阿仑膦酸盐2800唑来膦酸药理作用抑制骨吸收和促进骨形成抑制骨吸收抑制骨吸收的强度明显最明显适应对象是是PMOP是是男性骨质疏松首选不明老年性骨质疏松首选是糖皮质激素引起的骨质疏松首选不明继发性骨质疏松依情况而定依情况而定使用方法口服，每周1次静脉滴注，每年1次辅助用药钙剂钙剂和维生素D消化道刺激症状常见无颌骨坏死十分罕见较罕见治疗依从性较低，常发生漏服高，易于接受47抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量，可预防骨量丢失并增加骨量。明显缓解骨痛，更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。降钙素类48有效抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。只能用于女性患者，选择性作用于雌激素的靶器官。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。选择性雌激素受体调节剂49只能用于女性患者抑制骨转换，阻止骨丢失降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施雌激素类50受益

绝经症状泌尿生殖道萎缩

骨质疏松结肠癌HT利与弊再评估风险乳腺癌心脏事件 （绝经早期？） 中风 血栓和栓塞老年痴呆51有绝经期症状及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始应用，收益更大风险更小。雌激素依赖性肿瘤、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结绨组织病为绝对禁忌证。有子宫者应用雌激素时应配合适量的孕激素，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素。应用最低有效剂量，个体化的原则。定期随访和安全性监测。雌激素类药物补充治疗原则52促进骨形成，有效治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度降低椎体和非椎体骨折的发生危险适用于严重骨质疏松症患者专业医师指导下应用，治疗时间不宜超过2年用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生甲状旁腺激素(PTH)53抑制骨吸收和促进骨形成双重作用治疗绝经后骨质疏松症提高骨密度，改善骨微结构有高静脉血栓（VTE）风险者慎用锶盐54活性维生素D促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收增加老年人肌力和平衡力，降低跌倒危险在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平可与其他抗骨质疏松药物联合应用维生素D55关于联合用药关于疗效监测抗骨质疏松药物临床关注问题56对联合用药暂提出以下建议

同时联合方案：钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺素制剂，不能取得加倍的疗效。关于联合用药57对联合用药暂提出以下建议

：尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌。可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。关于联合用药58

应注意观察患者的依从性，良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物，降低骨折的风险。每6-12月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值（leastsignificantchange，LSC），如何评价和计算LSC，可以参考注意外周双能X线骨密度测量（pDXA）和定量骨超声（QUS）等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应，因此不适于监测药物的疗效。关于疗效监测59骨转换生化指标可以在药物治疗后1-6月发生明显变化，通过测量其变化情况，可以了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果，因此，骨转换生化指标常常被用作大样本临床研究的观察终点之一。有利于预测疗效、增加药物治疗的依从性因此对于评价患者个体的疗效，需要充分考虑到骨转换指标最小有意义的变化值（L