急性并发症课件

血液透析的并发症1血透的并发症分为两类：急性并发症和远期并发症。ICU内病人由于病情危重，治疗需要和特点以急性并发症为主；急性并发症直接影响到患者的透析效率和生命安全，必须立即处理；由于ICU内患者合并症较多，病情复杂、危重，要求做到准确判断原因；包含了血液透析技术有关的并发症和与血液透析治疗有关的并发症。2一、血液透析技术有关的并发症1、透析液异常2、空气栓塞3、高温透析4、透析器破膜漏血5、凝血6、电源中断7、水源中断，床边机已备好透析液或置换液，较少发生31、透析液异常

浓度：稀释度异常,而无成分变化。

成分：透析液中不应该有的成分或含有对人体有害的成分。

温度异常：透析液温度过高或过低4透析液浓度异常原因：水处理系统或人工肾机透析液配比系统故障引起透析液浓度异常或各种成分比例异常，最严重的是低钠血症和高钾血症，其结果可引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡。5低钠血症症状：低Na→血浆渗透压下降（低于120mOsm）→急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒颜色。处理：停止透析，检查原因。确定为低钠，更换透析液继续透析，同时检查溶血程度。6高钠血症症状：高Na→血浆渗透压增高→细胞内脱水、干渴、头痛、恶心、呕吐、痉孪、肺水肿、心衰。处理：检查原因，降低Na浓度。7

高血钾症状：单针透析或再循环透析装置易产生高血钾，是心肌受抑制，引起心前区不适、心率减慢、血压下降、四肢麻木、心电图高尖T波、心率失常。处理：检查透析液钾浓度，继续透析。8高钙、高镁症状：硬水综合征。可发生于透析开始后1小时或整个透析过程中。有恶心、呕吐、痉挛、全身灼烧感、血压升高、头痛、嗜睡。单纯高镁血症少见。处理：停止透析，更换透析用水及透析液，继续透析。9透析液成分异常即透析液中不应该有的成分或含有对人体有害的成分。比如铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血。10

温度异常

透析液温度一般调节到37—38℃为宜，温度变化对病人的影响有：●病人血液温度升高，引起血管舒张，影响病人血压●38.5-40℃可引起病人的不适和发烧，引发心动过速、过度换气、恶心和呕吐●≥50℃可发生严重的溶血●降低透析病人血液温度，能够改善病人心功能和血管反应性●由于病人个体对温度的耐受不同，低温透析液可以引起一些病人发冷、寒战、颤抖。●低体温的病人当使用37℃透析液透析时，可引起血管舒张，使血压下降11

2、空气栓塞

空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。12原因：⑴忘记预冲透析器及回路；⑵管道连接不严；⑶动脉补液时液体输完时未及时夹住；⑷用空气回血操作失误。⑸冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。13症状：急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡5ML空气进入体内即可引起死亡，但不是绝对的，还取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。小量无症状进入动脉栓塞脑血管和冠状动脉致命进入上肢静脉（坐或头高位）腋、锁骨下、颈静脉头静脉系统左侧卧位右心房和右心室影响心脏排血功能右侧卧位肺毛细血管床急性肺动脉高压部分达左心室和体循环系统动脉栓塞心律失常等。14处理:夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状；进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左心室。吸氧(高压氧仓)；激素减少脑水肿；肝素和低分子右旋糖苷改善微循环；治疗困难，预后差，预防是关键。15

3、高温透析原因：恒温器失灵症状：温度47—50℃溶血可延迟几小时到48小时发生，超过51℃可立刻发生严重的溶血，患者死于高血钾。处理：体外循环中的血液不应输回给病人；高钾应更换透析机重新透析。16

4、透析器破膜漏血原因：压力过大，透析器腐蚀。症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液内；大量漏血，透析液返流入血引起症状。处理：少量漏血可把血输回病人体内；大量漏血时，体外循环血不应输回体内。17

5、凝血原因：高凝状态静脉回血不畅血流量不足低血压症状：病人无明显症状观察处理：适当增加肝素量影响透析时更换透析器186、电源中断

保存15—20分钟电脑程序7、水源中断

改旁路单超，找原因19二、血液透析治疗有关的并发症1、首次使用综合症（FUS）2、失衡综合症3、低血压4、高血压5、发热6、出血7、溶血8、痉挛9、头痛10、心律失常201、首次使用综合症（FUS）所谓首次使用综合征是血透时使用新的透析器发生的一组症候群。临床分为甲型(过敏反应型)首次使用综合征和非特异性乙型首次使用综合征

21首次使用综合症（FUS）临床分型

A型B型

发生率

发病

表现

程度病因消毒剂补体激活预冲盐水处理

预防

5/10万透析次3—5/100透析次透析开始20—30分钟内，透析头一小时多在5分钟内呼吸困难、灼烧、搔痒发热感、胸痛、背痛血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。中度或严重通常较轻

有关不清不清不清可以减轻暂停透析，血液不回输给病人，继续透析，无特用肾上腺素、抗组胺药、激素。殊处理－排除冠心复用时先预处理，透析器内无适当预处理凝血成分，用r射线消毒透析器，适当冲洗。22首次使用综合症（FUS）临床分型

A型B型

发生率

发病

表现

程度病因消毒剂补体激活预冲盐水处理

预防

5/10万透析次3—5/100透析次透析开始20—30分钟内，透析头一小时多在5分钟内呼吸困难、灼烧、搔痒发热感、胸痛、背痛血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。中度或严重通常较轻

有关不清不清不清可以减轻暂停透析，血液不回输给病人，继续透析，无特用肾上腺素、抗组胺药、激素。殊处理－排除冠心复用时先预处理，透析器内无适当预处理凝血成分，用r射线消毒透析器，适当冲洗。23生物相容性（biocompliancy）

●血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起反应，将这种反应作为评价材料安全性的指标，称为生物相容性。

●生物相容性的概念是:以血液净化材料本身为起因引起的机体对异物反应作为评价指标，用以规定血液净化疗法的安全性。

●生物相容性由膜材料的灭菌法、溶出物、血液与膜材料接触后的反应等因素决定。24

灭菌法（1）环氧乙烷气（ethyleneoxidegasEOG）灭菌由于EOG在材料上的残留，引起嗜酸性细胞增多、高IgE血症、哮喘发作、过敏等变态反应（2）高压蒸汽灭菌安全性高，但对于不耐高热的材料实施有困难(3)γ—射线灭菌法虽然已经普及，但对高分子材料有变性和变形的可能性。有资料提示，作为血液回路材料氯乙烯增塑剂之一的邻苯二甲酸酯（DEHP）也有溶出的危险。25

溶出物●以溶出物为原因的不良事件，81年曾集中发生过，表现为眼和前庭神经异常的症状。确定为从醋酸纤维素膜溶出的醋酸纤维素寡聚体以及该寡聚体与封装材料的氨甲酸乙酯寡聚体的反应物。●以透析膜为起因的事故，也见于使用保存10年以上的醋酸纤维素膜，甚至有死亡病例的报告。26溶出物●使用以氯乙烯为材料的血液回路可溶出DEHP，或使用以聚砜、聚碳酸酯树脂等为材料的透析器可溶出双芬A（BPA）等。DEHP被怀疑为一种致癌物质，而BPA则有雌激素样作用可干扰内分泌功能。长期反复暴露于DEHP或BPA的透析患者，其皮肤瘙痒症与DEHP及其代谢产物有关。即使是使用同样材料进行血液净化治疗，此等化学物质对不同患者的病理生理影响不同，因而不能否定机体对此类物质有修饰作用的可能性。27溶出物●对于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯树脂等材料，目前还没有替代物；待于开发。但另一方面，有报告对此等物质可用吸附方法清除，DEHP可由疏水性聚砜或三醋酸纤维素膜吸附除去，膜孔径越大，吸附性能越高。对于干扰内分泌的化学物质，随着对其作用的解明，在当前主要是采取减轻其对机体影响的措施。28血液与膜材料接触后的反应1、血细胞系①红细胞：溶血、变形等②白细胞系●嗜酸性细胞脱颗粒●嗜碱性细胞血小板活化因子的产生●嗜中性细胞粘附分子、活性酶、过氧化脂质、蛋白分解酶（髓过氧化物酶、溶菌酶、弹性蛋白酶）的释放●单核巨噬细胞细胞因子（IL-1、IL-2、TNF-a）的产生③血小板：凝血、血栓形成、血小板源性因子（TXA2、PF4等）、血小板增殖因子的释放等29血液与膜材料接触后的反应2、血浆系①补体系：血液与膜接触，再生醋酸纤维素膜的游离OH基与补体C3b结合，再与B因子结合而开始C3途径的活化。带阳电荷并且疏水性强的透析膜，补体活化作用轻微。如将纤维素膜的游离OH基用三级胺置换并用维生素E做成涂层，可以改进膜的特性。研究提示，用补体活化作用强的纤维素膜与补体活化作用弱的聚丙烯晴膜（PAN）或聚甲基异丙烯酸酯膜（PMMA），分别与急性肾功能不全小鼠的血液温育后再回输，对比观察影响补体或白细胞活化的膜材料对预后的影响。提示PAN、PMMA膜补体活化作用轻微组，肾功能恢复时间缩短，死亡率下降。但也有相反意见，目前不能定论。30血液与膜材料接触后的反应②凝血系、纤溶系、激肽释放酶-激肽系凝血系Ⅻ因子与膜接触被活化，并以此为契机纤溶系、血管舒缓素-激肽系也被活化。Ⅻ因子的活化可被带阴电荷强的材料如PAN膜（AN69）等，或使用硫酸葡聚糖等阴性吸附材料的血液净化器而增强。活化的血管舒缓素-激肽系产生缓激肽，后者一旦产生，即被激肽酶Ⅱ迅速分解。该酶与血管紧张素转换酶（ACE）为同一个酶，当使用ACE抑制剂时（ACEI）缓激肽的分解被抑制。使用对Ⅻ因子具有强活化作用的AN69膜或硫酸葡聚糖时，缓激肽产生亢进，如果同时使用ACEI，缓激肽蓄积可导致变态反应样过敏性休克。这个反应可被对血管舒缓素-激肽系有抑制作用的抗凝剂甲磺酸奈莫司他所阻断。31

2、失衡综合症发生率3.4-20%原因：“尿素逆效应”─脑水肿透后细胞内酸中毒脑脊液呈酸性脑缺氧低血糖、低血钠32症状：脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、昏迷、乃至死亡，多发生于透析后2-3小时。肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后4—6小时出现呼吸困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰，多发生在第1—2次透析后。33

预防处理l.日常预防透析间期严格限制水分和盐分,控制体重增长；2.诱导阶段血透时尽量使血液中的水分和尿毒症毒素变动小,多次短时间血透(2h),根据病情可以一日一次或隔日一次,血流量低,选择小面积的透析器,亦可以减慢透析液流量；3.使用高钠透析液；4.防止血液渗透压降低过快,可以给予高渗液,如50%葡萄糖40~100mL速推或10%NaCI20mL注射

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5.醋酸盐透析液改为碳酸氢盐透析液；6.可以进行血液滤过除去中分子量物质；7.减慢超滤率；8.癫病大发作给予安定lOmg,iv,根据情况可以继续给予5%葡萄糖500mL+安定50~80mg,iv点滴,直至缓解；9.血压高者可以按高血压处理；10.严密观察心率、血压和呼吸改变,必要时回血结束血透。

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3、低血压发生率20-40%症状：恶心、呕吐、出汗、心慌等，测血压降低。36

1.主要病因(1)不恰当的除水,如除水速度过快,除水量过多,或低于基础体重(干体重)以下的除水。(2)血管调节功能失常,特别是糖尿病、尿毒症、CHF患者动脉硬化，血管运动(即收缩舒张)功能失调,除水使血容量减少时,血管收缩障碍,引起血压下降。37

(3)心脏病,各种心脏病患者由于心功能不全或心律失常,引起机体有效血容量不足,在透析中更容易导致低血压。(4)全身状态不良,如发热、出汗、睡眠不足,机体消耗较大或饮食摄入不足,也可引起低血压。(5)贫血,如肾性贫血,全身缺血,心肌缺氧,心功能降低,心肌收缩力下降,血压下降。

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2、其他原因①醋酸盐透析液醋酸盐透析液可以引起心肌抑制,血管扩张,容易引起透析中低血压。②透析中出血、漏血由于血透过程中血液回路连接处漏血,或因抗凝不当致使机体出血,引起血容量下降,血压下降。③服用降压药抗高血压药抑制血管收缩,如透析前服用降压药也容易诱发低血压。④血透时血流量过大血透时不恰当的血流量或体外循环血流量较多均可引起低血压。⑤精神紧张透析患者精神紧张,神经调节反射减弱39⑥、透析膜的生物相容性激活相关补体等系统；⑦、透析液成分：低钠、低钙透析液透析易发生；⑧、透析液温度过高；⑨、透析中进食诱发迷走神经兴奋和大量消化液分泌、40

预防：（1）、解除患者思想负担；（2）、必要时预冲管路及透析器；（3）、严重贫血者输血；（4）、维持血浆渗降渗透压；（5）、升压药；（6）、改变净化方式；（7）、对醋酸盐不耐受者改为碳酸透析；（8）、使用生物相容性好的透析器；41处理：体位；即刻给予生理盐水、高糖、高钠；必要时升压药。

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4、高血压原因：紧张钠过高硬水综合症（高Ca、高Mg）

一般发生在透析中、后期，逐渐升高。症状：轻者无症状，重者出现高血压危象。处理：透析中高血压很少自行缓解而且药物效果差。口服心痛定、开搏通，重者可静脉用药。血压控制不住，考虑终止透析。43

5、发热原因：感染、热源反应、高温透析、不明原因。透析水处理系统细菌生长,产生内毒素透析器和管路消毒不净从理论上讲,内毒素不能通过透析膜，但复用后膜完整性破坏，内毒素碎片进入体内，引起致热反应，多发生在透析后lh。44症状：寒战、发热、肌肉酸痛、恶心、呕吐、痉挛、低血压。处理：对症治疗抗过敏药物：激素、抗组胺药24小时症状完全恢复高热严重，症状持续时间长，应用抗菌素。45

6、出血原因：血小板功能低下体内肝素化是直接诱因症状：1、胃肠道出血常见2、硬膜下血肿3、脑出血、蛛网膜下腔出血腹透4、出血性心包炎处理：根据不同病因采取治疗措施46

7、溶血原因：机械损伤低钠（浓度异常）消毒剂残留异型输血高温透析症状：血液呈淡红色，发冷、发热、胸闷，急性贫血。处理：检查原因严重者丢器管路中血液输新鲜血液防止高血钾47

8、痉挛

原因：组织缺氧继发性红细胞2，3DPG降低

PH值变化低钠低血容量症状：不同部位肌肉痉挛性疼痛。下肢多发，透析中后期，持续约10分钟。处理：减慢除水速度输生理盐水、高钠、高糖，低钙者补钙提高透析液钠浓度