快速产后康复在产科的应用

.主要内容•

快速康复的概念及应用•

快速康复在产科的应用•

产后康复耻骨联合别离的康复腹直肌别离的康复盆底功能康复子宫复旧.

快速康复的概念丹麦哥本哈根大学Henrik

Kehlet

教授于

1997

年提出

快速康复外科概念“快速康复外科〞之父Kehlet

H.

Br

J

Anaesth

1997;78:606-17..快速康复的概念快速康复外科(Fast-TrsckSurgery,FTS)又称加速康复外科〔EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS〕加速患者康复速度

提高康复质量.

快速康复的概念快速康复：一系列优化的围术期治疗方法••••• 减轻患者心理和生理的创伤应激反响 减少并发症 缩短住院时间 降低再入院风险及死亡风险 降低医疗费用多模式照顾多学科协调努力为根底，循证为原那么.ERAS应用范围

普通外科

妇产科心胸外科泌尿外科神经外科快速康复外科快速康复的应用

骨科.尽早活动、充分镇痛、促进胃肠功能的恢复体温管理、液体的管理心理护理、禁食水时限的改变术后术中术前.术前1、术前心理干预:建立护患信赖关系•

介绍

ERAS在围术期运用的目的及益处，缓解或消除产妇焦虑、恐惧等负性情绪。•

介绍ERAS在整个围术期中的护理要点及必要性。使产妇有充分的心理准备，积极配合

。2、术前禁食水时限的改变•

术前禁食6

h、禁水3h，不会增加胃内容物的残留。推

荐非糖尿病患者术前3

h口服250

ml糖水等清饮料。.传统的术前禁食水•传统的术前禁食水：术前禁食12h、禁水4h能够防止 患者术中发生胃反流引起的吸人性肺炎。现认为长时间 禁食水可增加胰岛素抵抗、术中、术后补液量、术后的 不适。研究说明：缩短剖宫产术前禁食水时间以减少手术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反响，并不增加术中呕吐的发生率。徐美霞,冒菲菲.快速康复外科理念在方案性剖宫产患者围手术期护理中的应用,护理实践与研究［J］2021，12〔3〕：57-58.剖宫产术中体温管理•

提高手术室室温•

使用液体加温装置、加温毯、暖风机等•

术中监测体温•

维持患者术中中心体温>36℃.剖宫产术中的液体管理•术中加强血液保护理念及技术的应用,遵循“少出血、少 输血、不输血〞的原那么,减少输血量；•术中控制液体入量，减少心脏负荷,减轻脏器水肿情况;胡莎莎李颖张志刚等，快速康复外科在剖宫产围术期临床应用的Meta分析国际护理学杂［J］2021，36〔18〕：2452-2467.•

术后6h

•严密观察患者生命体征，伤口出血情况。全麻病人术后回到病房即可垫枕

观察进食水

疼痛 头•患者意识清醒，返病房嘱患者嚼口香糖，术后3-6h有肠鸣音，开始饮少 量温开水 •观察患者疼痛情况，床头卡处备好疼痛量表〔语言量表〕及时评估 黄晓静，卢英菊，何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇 的影响,齐鲁护理杂志［J］2021，24〔8〕：45-46.•早期运动定时翻身，术后6h即可开始床上被动活动， 踝泵运动、颈部运动〔点头、抬头及左右两侧摆头〕扩 胸运动。•尽早拔除尿管术后12拔除尿管，鼓励产妇自主排尿•术后多方案联合超前充分镇痛，麻醉后不良反响对症处理的影响,齐鲁护理杂志［J］2021，24〔8〕：45-46胡莎莎李颖张志刚等，快速康复外科在剖宫产围术期临床应用的Meta分析，国际护理学杂［J］2021，36〔18〕：2452-2467黄晓静，卢英菊，何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇.•尽早下床活动术后12-24h产妇生命体征平稳后，疼痛 评估＜2分且产后总出血量＜500ml的产妇可离床活动 ，以近距离散步为主〔做好产妇防跌倒风险评估，落实 防跌倒措施〕。•

术后心理指导及母乳喂养教育

：积极耐心地与产妇沟

通，嘱家属多关心、陪伴产妇缓解产妇焦虑，尽早实现

母乳喂养。黄晓静

，卢英菊

，何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇的影响,齐鲁护理杂志［J］2021，24〔8〕：45-46.产后常见问题的康复l耻骨联合别离的康复l腹直肌别离的康复l盆底功能障碍康复l子宫复旧.怀孕生产后我们可能有这些变化.•

耻骨联合属于微动关节，对稳定骨盆起到至关重要的作

用。孕妇分娩时，因孕激素和松弛素水平上升导致生理

上的骨盆韧带松弛使产道扩大。•孕妇妊娠期耻骨联合生理性增宽可到达3～7mm。•当耻骨联合别离＞10mm时，普遍可能会出现功能性疼痛或骨盆失稳。PiresＲ，LabroniciPJ，GiordanoV，etal.IntrapartumpubicsymphysisDisruption［J］.AnnalsofMedical＆HealthSciencesＲesearch，2021，5(6):476..•产后联骨合别离症是指妊娠或产后女性耻骨联合间距超过 生理范围并产生了一系列表现的临床症候群，为临床最常 见的产后骨盆损伤疾病•研究认为，分娩时发生耻骨联合别离约占产后发病的2.8%［1］FidanU，UlubayM，KeskinU，etal．Postpartumsymphysispubiseparation［J］．ActaObstetGynecolScand，2021，92〔11〕：1336－1337．［2］周建明，章银灿，石高才，等．耻骨联合别离的治疗策略［J］．中国骨伤，2021，21〔1〕：58－59．.耻骨联合别离的康复耻骨联合别离的诊断标准1.

产后耻骨联合处剧痛，可伴有腰骶部、腹股沟区、下肢疼痛，活动、翻身、行走时加重。2.

耻骨联合处压痛明显，可触及间隙变宽。3.X线或超声显示耻骨联合别离宽度超过10mm。于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合别离病例对照研究，中国骨伤［J］，2021，31〔5〕：431-435.•对于耻骨联合别离＜2.5cm且无其他并发症时以保守治疗为首选，包括中医正骨、物理电神经刺激等。•但对于耻骨联合别离＞2.5cm时，目前治疗策略尚未 统一，不能仅根据耻骨联合别离大小决定是否手术，只要 耻骨联合别离诊断明确，保守治疗未能取得理想效果，均 可以考虑手术治疗。卢彦名，谢冰耻骨联合别离的中西医治疗概况，湖南中医杂志，2021，34〔6〕：187-188耻骨联合别离的康复.••••• 耻骨联合别离的康复卧床休息+骨盆带捆绑外固定方法物理治疗〔超短波、红光治疗、电刺激〕传统医学正骨手法〔归挤拍打正骨手法〕药物封闭外科手术.•

卧床休息

体位可选择以仰卧位为主，采用枕被将小腿

垫高，使髋膝处于半屈曲位，侧卧位时下肢间夹扁枕。

治疗3

周内，以卧床休息为主，白天不少于8

h，限制活

动。•

行骨盆腹带束缚外固定，骨盆带借助物理作用

对关节

施加向内的压力，可限制耻骨联合受力和活

动，减轻疼

痛，促进软骨及韧带愈合。高洁.耻骨联合别离产妇20例临床康复护理体会［J］．承德医学院学报，2021，32(6):507－508.石洪峰，蔡菲，宗敏茹.物理治疗产后耻骨联合别离的临床疗效分析［J］．中国妇幼保健，2021，32(18):4562－4563.耻骨联合别离的康复.双层弹性绑带耻骨联合别离的康复捆绑方法：1、让患者卧床，用宽度为22

cm

的双层弹性绑带沿着患者髂嵴以下来束缚住骨盆，环绕而束，绑带的松紧度主要按照患者的骨盆能承受为标准。疗程3

周，每天骨盆固定绑带制动，时间每日不少于8

h，卧床时摘除。. 捆绑方法2、使用菱形骨盆束带，其四面受力均衡，可最大化到达助收骨盆效果。以产妇两侧髂嵴为水平，松紧适中，不应影响下肢血液供给，束缚骨盆，直到病症缓解、体征消失。耻骨联合别离的康复.•用超短波、红光治疗照耻骨联合处进行物理治疗，通过 改善患处的血液循环，以到达消炎止痛、加快愈合的 目的。•

疼痛剧烈的患者可以

采用

2%利多卡因及激素进行疼痛部位局部封闭。•

中医手法复位治疗:

通过手法复位、按摩，应用机械力促使局部组织变形，协助变形的骨盆逐渐恢复原

状。ChawlaJJ，AroraD，SandhuN，etal.Pubicsymphysisdiastasis:acaseseriesandliteraturereview［J］．OmanMedJ，2021，32王影，刘彦红，张洁.电刺激治疗产后耻骨联合别离疼痛的临床疗效观察［J］.中国妇幼保健202133(8〕：1865-1866耻骨联合别离的康复.中医手法举例：归挤拍打正骨手法

医者坐在患者左侧，以右髋部迎住患者的左髋部，用右手扣住患者右侧的大粗隆部，左手握住患者的左手腕。患者前方的助手，使患者双腿叉开屈曲，两足跟靠近臀部，听医者指挥。医者令助手将两腿向前拉直时，

医者左手拿患者左手拍打患者之右手，同时医者之右手拉按患者右髋部，使之向内合拢。疗程3

周，每周手法治疗1次，共3

次。耻骨联合别离的康复.耻骨联合别离的康复 归挤拍打正骨手法 以耻骨联合别离症为适应证的针对性专病正骨疗法于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合别离病例对照研究，中国骨伤［J］，2021，31〔5〕：431-435.归挤拍打正骨手法应用要点：顺应耻骨联合别离后，骨盆环整体的协同变化的特点。首先利用耻骨联合别离与髋关节的密切关系，通过屈曲、外展、外旋髋关节，使耻骨联合到达“先离〞的松动效果； 而后，在术者侧方归挤力为主的同时助手随即牵引双踝，内收、内旋伸直下肢，同时配合局部向后的拍打及前方助手的前推力，使骨盆环、尤其是耻骨联合局部，在这一时点综合作用力到达峰值；以上力的巧妙复合，使骨盆的结构复原，到达骨顺筋合、各安其位的效果。耻骨联合别离的康复于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合别离病例对照研究，中国骨伤［J］，2021，31〔5〕：431-435.耻骨联合别离的康复于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合别离病例对照研究，中国骨伤［J］，2021，31〔5〕：431-435.腹直肌别离.腹直肌别离自测腹直肌别离自测法.•在妊娠期间，孕期随着孕妇腹部不断增大，可能导致其腹 部肌肉被过度拉伸，使双侧腹直肌从腹白线处分开，即腹 直肌别离。•几乎所有女性在晚孕期都会发生不同程度的腹直肌别离， 假设不予以治疗，可导致其脊柱稳定性下降，进而导致腰部 、背部疼痛，亦可导致腹部膨隆，失去平坦的外观。腹直肌别离.•人体腹部正常解剖结构，双侧腹直肌别离距离小于2.0cm•腹直肌别离是指双侧腹直肌在腹中线部位距离增大，超过 2.0cm，可导致腹部肌肉无力，一般不引起临床病症。•产后第4天，约62.5％产妇的腹直肌别离超过2指宽，需进行产后康复锻炼。•假设不对其采取外界干预措施，至产后6～8周，仍有30％女性的腹直肌不能复原。腹直肌别离的康复王影,张洁,冯艳霞.电刺激治疗产后腹直肌别离的效果观察,中华妇幼临床医学杂志(电子版)，［J］2021，13〔2〕：281-220.•临床多采用腹部触诊法进行检测，检测位置一般为脐下 4.5cm、脐环或脐上4.5cm。因腹部触诊法是使用手指 测量腹直肌别离距离，精确度较差。•在国外，超声测量已用于腹直肌别离评估，可显示腹直 肌别离距离的具体数值，但因超声测量受视野局限，适 用于检测别离距离小于3.0cm的腹直肌别离。 SｐｅｒｓｔａｄＪＢ，ＴｅｎｎｆｊｏｒｄＭＫ，ＨｉｌｄｅＧ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｓｔａｓｉｓｒｅｃｔｉａｂｄｏｍｉｎｉｓｄｕｒｉｎｇｐｒｅｇｎａｎｃｙａｎｄ１２ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｃｈｉｌｄｂｉｒｔｈ：ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｒｅｐｏｒｔｏｆｌｕｍｂｏｐｅｌｖｉｃｐａｉｎ［Ｊ］．ＢｒＪＳｐｏｒｔｓＭｅｄ，２０１６，５０〔１７〕：１０９２－１０９６．腹直肌别离的康复.腹直肌别离的康复临床上主要治疗方法包括：腹式呼吸锻炼、推拿按摩等保守治疗方法，起效缓慢、疗程长、效果不确切等缺乏；神经肌肉电刺激腹部核心肌群；严重腹直肌别离患者，采用手术方案治疗腹直肌别离，疗效确切，但存在手术并发症等问题。.腹直肌别离的康复.•

采用不同频率、不

同脉宽的低频电刺激，对腹直肌、腹

横肌、腹斜肌进行电刺激，使腹部主要肌群接受强化性

治疗;•

电刺激治疗时，患者取仰卧

位，将8片电极片分别粘贴

于患者腹部双侧的腹外

斜肌、腹内斜肌、腹直肌、腹横

肌;•

通过电极线接通

A1、A2、B1、B2

4个刺激通道，连接于PHENIX

USB

8神经肌肉电刺激治疗仪;腹直肌别离的康复.•选择“腹直肌别离〞程序，设置电刺激频率及脉宽参数 为30Hz／200S、75Hz／400S、4Hz／300S、3 Hz／150S，持续治疗时间分别为8、7、11、5S。•根据患者感受，调节电流强度，以患者感受到明显的肌肉收缩感，但不引起疼痛为宜。•

电刺激治疗20

min／次，2次/周，共计治疗

6次。腹直肌别离的康复.盆底功能障碍的康复

妊娠和分娩是盆底功能障碍的主要

且独立的危险因素，妊娠期体内内分泌的变化使分娩时松弛激素释放，会损伤盆底肌，最终出现产

后盆底功能障碍性问题，以产后压力性尿失禁、盆

腔器官脱垂等为主。严重影响女性生活质量，产后应尽早实施对盆底支持结构的训练、加强盆底功能锻炼及恢复。.盆底功能障碍的康复常见的方法有：盆底肌训练和膀胱训练，盆底肌电刺激和生物反响治疗，盆底康复操，中药脐灸、中药汤剂等。盆底功能障碍的康复.1、盆底肌训练通过自主性收缩肛提肌锻炼,提高盆底肌群协调运动功

能。盆底肌锻

炼(Kegel

法):包括唤起肌肉知觉、加强肌肉收缩、盆底肌肉

锻炼及模拟腹压增加时训练四个阶段。

以此来指导产妇进行阴道及肛部肌群锻炼，每次以

15

～30

min

为宜，每天

1

～

3

次，每个疗程

4

～6

周，共进行

2

个疗程。盆底功能障碍的康复.2、盆底肌肉电刺激和生物反响法是收集阴道压力和肌电 信号，通过声音和视图进行反响，提高神经肌肉的兴 奋性，促进组织及肌群运动。盆底生物反响电刺激疗法具体步骤如下:

(1)给予初产妇脉宽

250

us、频

率

50

Hz

电刺激，电流大小以产妇盆底肌肉有跳动感或自感

肌肉强力收缩但无痛感为依据，并根据个体差异进行调整，以

此来唤醒初产妇浅层及深层肌肉收缩本体感觉。盆底功能障碍的康复.盆底生物反响电刺激疗法(2)给予初产妇脉宽320s～740us、频率8～32Hz 电刺激及生物反响，以此来帮助初产妇掌握Ⅰ类肌纤维 收缩(3)给予初产妇脉宽20s～320us、频率20～80Hz 电刺激及生物反响，以此来帮助初产妇掌握Ⅱ类肌纤维 收缩盆底功能障碍的康复.盆底生物反响电刺激疗法(4)给予初产妇Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维生物反响训练模式，并由专业医护人员对训练模式进行指导。每次

20

～

30

min

为宜，

每周

2

次，每个疗程10-12次，共

2

个疗程。盆底功能障碍的康复.松，再坚持10

s;3、盆底康复操以Kegel运动为根底背景音乐节拍参照?播送体操?(第九套)，结合产后生理恢复进展编排 制作影音文件。盆底康复操内容:产妇根据影音中 的动作名称、引导语、节奏进行锻炼。第一节:

臀部锻炼，平卧在床上，缓慢收缩臀部肌肉，之后夹紧双腿，此时感觉到阴道上提，坚持10

s

后放盆底功能障碍的康复翁铭娜,刘柯伶.盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善作用赣南医学院学报，2021，38〔8〕：779-781.盆底康复操第二节:

扭胯锻炼，向外转动臀部，并尽量上抬，扭胯，并尽量向一侧倾斜;第三节:

全身锻炼，在站立状态下，逐渐收放盆底肌肉，之后分开双腿(

保持与肩同宽)

，再次缓慢收放盆底肌肉，再次分开双腿(

肩宽的两倍)

，缓慢收放盆底肌肉，同时行下蹲、起立的动作;盆底功能障碍的康复翁铭娜,刘柯伶.盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善作用赣南医学院学报，2021，38〔8〕：779-781.产后练习内容每天练习次数每次时长2d～2W第一节1-310min3～6W第一节与第二节1-315min7～10W第一节～第三节1-315min11～14W第一节～第四节1-315min翁铭娜,刘柯伶.盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善作用赣南医学院学报，2021，38〔8〕：779-781

盆底功能障碍的康复盆底康复操第四节:

提肛锻炼，提肛时小步跳跃、大步跳跃、原地冲刺跑等。

盆底康复操锻炼方法.4、中药脐灸，应用“补中益气汤〞药粉，具有补中益气 ，升阳举陷之成效。中医学认为，产后气虚，中气不 足，故容易脏器脱垂，“虚者补之〞“陷者举之〞，疗 效显著。盆底功能障碍的康复.4、中药脐灸治疗，药物选用?脾胃论?中“补中益气汤〞打粉，方药组成：黄芪15g、白术10g、党参15g、当归6g、陈皮5g、柴胡5g、升麻5g、炙甘草5g，以上药物打粉混匀，每次取11g，米醋调成糊状，填塞至肚脐，患者仰卧位，艾灸盒置于药末上，施灸1.5h，灸后用脐贴固封脐中药末，24h自行揭下，温开水清洗脐部，1次/W，共6次。与盆底肌电刺激和生物反响治疗联合使用盆底功能障碍的康复李玲,崔新红,李秀梅.生物反响配合脐灸治疗产后盆底功能障碍的疗效观察[J].实用医药杂志,2021,35(10):1.5、中药汤剂“补中益气汤〞成分：黄芪、益母草各１５ ｇ，白术、陈皮、升麻、党参、柴胡、枳壳、甘草、当 归各１０ｇ，２００ｍｌ／剂水煎服，早晚两次分服， 连续治疗３个月。多与盆底生物反响电刺激疗法联合使用徐哲,胡孟彩.补中益气汤联合生物反响电刺激治疗产后盆底功能障碍临床研究[J].陕西中医,2021,39(11):1583-1585.盆底功能障碍的康复.产后盆底肌力的评估方法通过手测肌力法评价两组产妇产后盆底肌力方法:

在医务人员手指的指导下收缩阴道，根据持续完成次数与收缩持续时间进行分级：无肌肉活动为0

级，无肌肉震颤为Ⅰ级，非震动样弱压力为Ⅱ级，压力增大为Ⅲ级，手被较牢的吸进或抓住感为Ⅳ级，手被抓牢并伴有顶举感为Ⅴ级。. 经过会阴部获取正中矢状面，对尿道、膀胱颈、膀胱以及耻骨联合等脏器进行详细的观察，参照点选为耻骨联合的下缘，分别在压力状态以及静息状态下观察患者的尿道内口以及膀胱颈，测量Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力、膀胱颈距耻骨联合的距离ＢＳＤ〕－Ｓ〔－Ｓ为压力状态下的值〕、尿道膀胱连接部移动度〔ＵＶＪ－Ｍ〕、膀胱尿道后角〔ＰＵＶＡ〕、膀胱颈下降度〔ＢＮＤ〕、ＢＳＤ－Ｒ〔－Ｒ为压力状态下的值〕。李景珊,陈婕,曹芸.产后42d早期盆底康复对盆底功能障碍预防的超声评估分析[J].山西医药杂志,2021,47(16):1899-1900产后早期期盆底功能障碍的B超评估.•

对于产后盆底功能的训练效果，需要临床医师全面的

评

估，对肌力受损部位加以明确，有效评估盆腔器

官以及

尿失禁的脱垂程度和位置，超声检查可有效观察患者盆

底结构组织的变化，显示各个

腔室的位置和空间关系，

进而可准确地判断脱垂或膨出的器官，对于评估盘底结

构组织变化方面具有重要的价值李景珊,陈婕,曹