铅在人体的吸收、分布和代谢+排铅药物

铅的体内代谢铅的代谢进入人体的途径：消化道、呼吸道、皮肤1、经消化道吸收消化道是非职业性铅暴露时铅吸收的主要途径。在成人，消化道对铅的吸收率为5-10%，儿童约为42%-53%，甚至高达90%-98.5%。2、铅在消化道吸收过程铅进入消化道后首先要在肠腔内成为游离铅离子才能被小肠吸收，因此其吸收率的高低与铅在肠腔内的溶解度密切相关。而且，儿童储存池中的铅流动性较大，容易向血液和软组织移动，增加了内源性铅暴露的机会。(内源性铅暴露：体内储存池中的铅向交换池移动，造成血液和软组织中的铅含量升高的过程。)3、血铅：95%以上的铅存在于红细胞，会与血红蛋白结合(HBA2),离子钙能置换红细胞膜中的铅。4、 骨铅：骨铅可以通过破坏生长中骨的钙化而影响骨骼的发育，提示骨铅对骨骼发育有重要损害，5、 脑组织，是铅的重要靶器官之一，年龄越小，对铅的血-脑屏障通透性越高，这是也是儿童对铅毒性的易感性比成人显著增高的主要原因。铅在人体的吸收、分布和代谢吸收：铅主要是通过肠道吸收、呼吸道吸收、皮肤吸收（1）胃肠道吸收：胃肠道吸收是非职业性铅暴露的主要途径。成人胃肠道对铅的吸收率为5%——10%，幼儿和儿童的胃肠道对铅的吸收率为42%——50%。胃排空时对铅的吸收率要比胃充盈时增加约45%，经口每摄入100ug铅可使血铅浓度升高4~18ug/dl（2） 呼吸道吸收，空气中的铅经呼吸道吸入肺内，儿童的吸收率约是50%~70%，成人的吸收率约是30%－50%。（3） 经皮肤吸收，经皮肤吸收率为0.06%。分布：铅进入人体后，随血流分布到全身各器官和组织。血液和软组织中的铅，约占体内总铅量的10%左右。这部分铅绝大多数在25－35天左右转移到骨组织中，后者中的铅约占体内总铅量的90%。体内的铅维持着动态平衡。例如，经驱铅治疗后，血铅水平在短期内明显下降后出现再度上升。孕期钙补充不足使骨质脱钙时，可引起血铅上升，这是由骨组织中的铅向血液移动造成的，有时称这个过程为内源性铅暴露。（1） 血液中的铅参与血液循环的铅99%以上存在于红细胞内，有1%以下存在于血浆中。（2） 骨组织中的铅骨组织容纳了占体内总铅量90%以上的铅。骨铅的积蓄始于胎儿时期，以后随着年龄的增长而逐渐增多，骨铅的积蓄可持续约50年。（3）其他组织中的铅脑组织是铅重要的靶器官，海马回和大脑皮层的铅含量最高。（4）铅在体内的半衰期血液和组织中铅的半衰期约25-35天。骨骼中铅的半衰期随年龄不同而不一。1-6岁儿童骨铅半衰期约为1135天，8岁时骨铅半衰期约为2560天，15-20岁时骨铅半衰期约为3424天。代谢：吸收入体内的铅约为50%左右在半衰期内排出体外，另外的25%在以后排出，约25%将滞留体内。近三分之二经肾脏随小便排出；近三分之一通过胆汁分泌排入肠腔，然后随大便排出；有8%左右（存在于头发及指甲中的铅）的铅通过皮屑、头发及指甲脱落排出体外。代谢和降解：环境中的无机铅及其化合物十分稳定，不易代谢和降解。铅对人体的毒害是积累性的，人体吸入的铅25%沉积在肺里，部分通过水的溶解作用进入血液。若一个人持续接触的空气中含铅1yg/m3，则人体血液中的铅的含量水平为1~2yg/100ml血。从食物和饮料中摄入的铅大约有10%被吸收。若每天从食物中摄入10昨铅，则血中含铅量为6~18yg/100ml血，这些铅的化合物小部分可以通过消化系统排出，其中主要通过尿（约76%）和肠道（约16%），其余通过不大为人们所知道的各种途径，如通过出汗、脱皮和脱毛发以代谢的最终产物排出体外。残留与蓄积：铅是一种积累性毒物，人类通过食物链摄取铅，也能从被污染的空气中摄取铅，美国人肺中的含铅量比非洲，近东和远东地区都高，这是由于美国大气中铅污染比这些地区严重造成的。从人体解剖的结果证明，侵入人体的铅70%~90%最后以磷酸铅（PbHPO4）形式沉积并附着在骨骼组织上，现代美国人骨骼中的含铅量和古代人相比高100倍。这一部分铅的含量终生逐渐增加，而蓄积在人体软组织，包括血液中的铅达到一定程度（人的成年初期）后，然后几乎不再变化，多余部分会自行排出体外（如上所述），表现出明显的周转率。鱼类对铅有很强的富集作用。迁移和转化：据加拿大渥太华国立研究理事会1978年对铅在全世界环境中迁移研究报导，全世界海水中铅的浓度均值为0.03yg/L，淡水0.5yg/L。全世界乡村大气中铅含量均值0.1yg/m3，城市大气中铅的浓度范围1~10yg/m3。世界土壤和岩石中铅的本底值平均为13mg/kg。铅在世界土壤的环境转归情况是：每年从空气到土壤15万吨，从空气转移到海洋25万吨，从土壤到海洋41.6万吨。每年从海水转移到底泥为40~60万吨。由于水体、土壤、空气中的铅被生物吸收而向生物体转移，造成全世界各种植物性食物中含铅量均值范围为0.1~1mg/kg（干重），食物制品中的铅含量均值为2.5mg/kg,鱼体含铅均值范围0・2~0・6mg/kg，部分沿海受污染地区甲壳动物和软体动物体内含铅量甚至高达3000mg/kg以上。用于驱铅治疗的常用药物理想的驱铅药物应具备以下一些特征：（1）能降低靶细胞的铅负荷；（2）能预防或改善铅毒性引起的功能损害；（3）对其他元素在机体内的代谢没有影响；（4）药物本身没有毒性作用或毒性作用很小。目前，比较符合这些条件、临床上应用较多的驱铅药物不外乎两大类：金属螯合剂：螯合剂富含羧基（-COOH），通过羧基与铅螯合而促进铅从血液中被排除；DMSA类竞争性解毒剂：以活泼螯合基团巯基（一SH）来夺取组织中结合的铅，促进铅从组织解离并使之排除。依地酸二钠钙依地酸二钠锂calciumdisodiumedetate,或CaNa2EDTA）是儿童铅中毒最常用的治疗药物。该药用以治疗铅中毒和其他重金属中毒已有50年的历史。1、药理学CaNa2EDTA静脉给药在血液中的半衰期为20-60分钟，给药后1小时可从小便中排出总药量的50%。药物进入人体后主要分布于细胞外液，脑脊液中药物的浓度可达到血浆浓度5%。药物不能进入红细胞，能很容易地通过胎盘，在胎儿体内的分布和母体内差不多。注射CaNa2EDTA后，在血药浓度上升的同时，血铅和脑组织中的铅均会一过性上升（此对铅性脑病的治疗不利）。CaNa2EDTA结合铅后从肾脏排出，可使尿铅水平较未用药时上升20-50倍。正常的肾功能为药物代谢所必需。2、用量CaNa2EDTA必须肠道外给药，静脉注射是首选方法。口服吸收效果极差，不但无任何药理作用，反而增加铅的吸收。CaNa2EDTA用量为每天1g/m2，用右旋糖苷或生理盐水配制成0.5%浓度后静脉滴注或分次静脉注射。用3—5天为一疗程。如果在第1疗程结束后7-14天内，血铅水平再次上升至45ug/dl以上，可再给予第2疗程。研究发现，单独以CaNa2EDTA治疗儿童铅中毒脑病并不能降低其病死率，此可能与用药后脑组织中铅浓度反而上升有关。因为这个原因，目前对铅性脑病的治疗方案是先用二巯基丙醇，待二巯基丙醇发挥作用，同时肾脏开始泌尿后再开始用CaNa2EDTA。疗程因人而异，典型治疗方案是一周两次，每次三小时。除使用CaNa2EDTA夕卜，还常静注补充维生素C、镁和矿物质，但这要根据个人的病情和化验结果而定。注意：（1）切不可以Na2EDTA替代CaNa2EDTA，前者在治疗过程中会引起严重低钙，甚至惊厥和死亡；（2）肾功能障碍的病人不宜用CaNa2EDTA；（3）治疗期间应监测肝、肾功能。尿常规中出现蛋白和细胞有形成分，血尿素氮、肌苷升高提示肾功能受累，应该停药。在治疗的第5天，肝转氨酶可能上升。但一般情况下，这是一过性的，治疗停止后约1周内可恢复到原来水平；（4）CaNa2EDTA在驱铅的同时，也排出其他元素，如锌、铁等，治疗期间血清锌可降低30%-40%。因此在驱铅治疗结束后，应注意监测和补充上述元素。但如果在驱铅治疗期间补充这些元素，会降低药物的驱铅效果。二巯基丙醇二巯基丙醇（Dimercaprol，也称英国抗路易斯毒气剂BAL）是40年代合的解毒药。1947年开始报道用以铅中毒的治疗，1950年的报道证实能大大降低儿童铅中毒脑病的病死率。1、药理学肌注给药后30-60分钟血药浓度达高峰，2个分子的BAL能结合1个原子的重金属，形成稳定的络合物。药物和铅形成的络合物可经大便或小便排出。药物降减代谢在4小时后基本结束。大部分药物经胆汁分泌后经肠道排泄，因此，在肾功能损害情况下也能应用。药物有较高的清除骨铅的能力，对红细胞内的铅也有鳌合作用。但清除肾脏、脑组织和软组织中铅的能力逊于CaNa2EDTA。2、用法与用量临床上使用的制剂是10%的油剂，供深部肌肉注射用。BAL主要用于症状性铅中毒或铅中毒脑病的患儿，常与CaNa2EDTA合用。治疗时首先以75mg/m2BAL深部肌注，然后以相同剂量每4小时肌注一次，日总剂量450mg/m2。一疗程3—5天。期间应监测肝、肾脏功能和水、电解质平衡。如在第1疗程结束后5-7天内血铅水平又上升至45ug/dl以上，可单用CaNa2EDTA进行第2疗程。注意：（1）对G-6-PD缺乏的患儿，BAL可引起溶血，因此，只有这类病人的铅中毒有生命危险时才考虑用BAL作为驱铅剂。（2）治疗期间不能用铁剂。BAL与铁剂有很强的结合能力，并生成具有毒性作用的络合物。（3）30%-50%的患儿在BAL治疗期间有轻度发热、肝转氨酶升高、恶心、呕吐、心动过速、出汗等不良反应，但多数情况下这些症状是一过性的，在药物代谢、排泄后消失。青霉胺青霉胺1956年开始用于职业性铅中毒的治疗。1970年首次用于儿童铅中毒病例。在美国至今尚未经FDA批准用于儿童铅中毒的治疗。但有人认为，青霉胺对血铅在40ug/dl以下的铅中毒患儿的治疗安全、有效，服药方便，且不良反应相对较小，有可能较长期用于治疗。血铅水平反跳的现象较少、较轻。1、药理学口服吸收良好，1-2小时血药浓度即能达到高峰，半衰期约1小时。青霉胺能与铅结合成络合物从小便中排出。青霉胺结合铅的具体机制尚可能是：（1）铅原子与青霉胺中的单一巯基结合；（2）铅与毗邻的硫和氮原子结合；（3）两个青霉胺分子结合一个铅原子。铝、镁、制酸药和食物能影响其吸收。2、用法与用量青霉胺可用于血铅水平在20ug/dl—40ug/dl的铅中毒患儿。治疗剂量每日25-35mg/kg。以小剂量开始可减少不良反应。开始时剂量是每日10mg/kg，一次口服。第2周增至每日20mg/kg，分2次口服。治疗前及治疗两周后随访患儿，重复测定全血细胞计数、血小板计数、尿常规、血尿素氮和肌苷。观察皮疹和胃肠道反应等不良反应。第3周以后可用全量。Sachs用青霉胺治疗1001例儿童铅中毒。经每日20-25mg/kg共4周的治疗后，血铅水平超过的50ug/dl比例，从治疗前的8.5%下降到3.8%。Shannon等对75例血铅水平在25ug/dl—40ug/dl的铅中毒儿童的研究结果是，76天的疗程能使血铅水平下降33%。注意：（1）青霉胺不是特异性的驱铅剂，它在排铅的同时也排出其他必需微量元素如锌、铜，应在治疗同时或治疗后及时补充。（2）治疗同时服用铁剂会严重下降青霉胺的驱铅功效。有下列情形之一者应立即停药:（1）血铅水平继续升高（提示铅暴露仍在继续）；（2）全身性荨麻疹；（3）血小板计数在1万以下；（4）白细胞计数在3千以下;（5）或出现蛋白尿、血尿（红细胞＞10个/高倍镜视野）、脓尿（白细胞＞10个/高倍镜视野）。二巯基丁二酸二巯基丁二酸(2,3-dimercaptosuccinicacid,DMSA)50年代合成的用于治疗血吸虫病的药物。1965年中国药理学家丁光生等首先发现DMSA对铅中毒可达到与CaNa2EDTA同等的治疗效果。此后，DMSA被广泛应用于职业性铅中毒的治疗。1991年1月，FDA正式批准作为口服驱铅治疗药物应用于儿童铅中毒的治疗，成为第一个正式批准口服治疗儿童铅中毒的药物。DMSA疗效确切，能选择性排铅，给药方便，易为患儿和家长接受，治疗过程中无需住院，有利于降低医疗费用。DMSA的应用成为90年代儿童铅中毒治疗方面的最主要的进展。1、 药理学DMSA口服能不完全吸收，药物吸收入血后95%与血浆蛋白结合，血药浓度在2小时后达到高峰，半衰期为48小时。DMSA能与铅结合成水溶性络合物从肾脏排出，具体机制不清。动物实验表明，DMSA的驱铅功效优于CaNa2EDTA，尤其对软组织和脑、肾组织中的铅有较强的清除能力，对铅毒性所致生化变化的改善效果也较好。2、 用法与用法MSA在临床应用的经验尚在逐步积累中。DMSA-般只用在血铅水平在4级以上的铅中毒患儿(用于1岁以下儿童的效果和不良反应尚无硏究)。前5天剂量为每次10mg/kg，每8小时口服一次。第6天起，剂量调整为每次10mg/kg，每12小时口服一次。一疗程为19天。3、临床应用硏究证明，EMSA所用剂量与血铅下降和尿铅分泌均有良好剂量效果关系。1988年Graziano等硏究发现，每日30mg/kg的DMSA降血铅和逆转与铅中毒有关的生化变化的效果最佳。在停药后2周，CaNa2EDTA组的血铅水平回复到治疗前的100%的水平，而DMSA治疗组的血铅水平回复到治疗前水平的60%。研究者认为，在常规给药5天后再维持给药2周，有助于减少血铅的反跳。在动物试验中，DMSA不但有促进排铅的作用，还有阻抑铅吸收的作用。但第二个作用未能在临床硏究中证实。Stremski等对17例铅中毒儿童研究发现，患儿如果不脱离铅污染环境，DMSA并不能降低血铅水平，此说明，DMSA并不能减少铅的吸收。临床研究结果可归纳为以下几点：（1）在疗程的第一阶段（最初的5天），每日30mg/kg剂量的DMSA能够使血铅水平下降到治疗前的30%-40%。（2）和其他驱铅药物一样，治疗后有明显的血铅水平反跳。但DMSA降血铅后反跳的程度较小。因此，为达到满意的效果，必须要多个疗程用药。（3）DMSA能使铅毒性所引起的代谢障碍逆转。ALAD活力上升和血铅水平下降相平行。（4）DMSA可能较其他驱铅药物安全。在以每日30mg/kg剂量治疗时，DMSA无明显的不良反应报道。注意：（1）在服药时，应确保已脱离铅污染环境；（2）治疗过程中应每周监测全血细胞计数、肝转氨酶水平和血铅水平；（3）治疗结束时也应每周检测血铅水平；（4）4%的病儿在治疗过程中出现皮疹、胃肠道不适、恶心呕吐、腹泻、食欲下降等不良反应，约6%~10%的病儿会出现肝转氨酶异常，如出现严重皮疹应停药；（5）如有必要,DMSA治疗可重复进行多个疗程，但两个疗程至少要相隔2周的时间。硫普罗宁tiopronin,化学名称：N-（2-巯基丙酰基）-甘氨酸1、药理作用:对肝脏组织、细胞的保护作用①对多类型肝损的修复作用硫普罗宁能够防止四氯化碳、乙硫氨酸、毒蕈粉及扑热息痛对肝脏的损害，并可预防由于四氯化碳而导致的肝坏死。硫普罗宁可加快乙醇和乙醛的降解、排泄，防止甘油三酯的堆积，对酒精性肝损伤有显著修复作用。②保护肝线粒体结构，改善肝功能硫普罗宁可使肝细胞线粒体中的ATPase活性降低，ATP含量升高，电子传递功能恢复正常，从而改善肝细胞功能，对抗各类肝损伤负效应。③促进肝细胞再生作用实验证明硫普罗宁可促进肝细胞再生，表现为乳酸脱氢酶活性、苹果酸酶活性、DNA含量及肝总蛋白含量均升高。④清除自由基硫普罗宁含有巯基，能与自由基可逆性结合成二硫化物，作为一种自由基清除剂。此夕卜硫普罗宁还可激活铜、锌、-SOD酶以增强其清除自由基的作用。对重金属和药物的解毒作用实验证明硫普罗宁可促进重金属Hg、Pb从胆汁、尿、粪便中排出，降低其肝、肾蓄积量，保护肝功能和多种物质代谢酶。大鼠ip300mg/kg硫普罗宁，可加快催眠时间，并可预防性的降低氯化汞、亚砷酸钠、铜盐、氯化钾的致死率。防治放、化疗引起的外周血白细胞减少硫普罗宁对于因化疗或放疗引起的白细胞减少的保护主要也是通过提供巯基而发挥其解毒和组织细胞保护作用的。防治早老性白内障硫普罗宁对于老年性早期白内障及有玻璃体混浊的患者有较好的疗效，系通过抑制造成白内障的生化素的应激反应，抑制晶体蛋白的凝聚。治疗后，在裂隙灯显微镜下，可观察到晶状体浑浊的明显改善。5其他硫普罗宁尚有减少组织胺的渗出，降低血管通透性的作用，故可用于荨麻疹、皮炎、湿疹、痤疮等皮肤病，此外尚可溶解胱氨酸性结石，用于泌尿结石的预防和治疗。2、适应证:病毒性肝炎，酒精性肝炎，药物性肝炎，重金属中毒性肝炎，脂肪肝及肝硬化早期；降低放疗、化疗的毒副作用，升高白细胞并加速肝细胞的恢复，降低骨髓染色体畸变率和皮肤溃疡的发生，并能预防放疗所致二次肿瘤的发生；对老年性早期白内障和玻璃体混浊有显著治疗作用；预防和治疗泌尿系统胱氨酸结石；有抗炎抗过敏作用，对皮炎、湿疹、痤疮及荨麻疹有较好疗效。3、用法与用量:肝病患者饭后po,1~2片/次，tid，连服12周，停药3月后继续下个疗程。急性病毒性肝炎患者2~4片/次,tid,连用1~3周。放疗、化疗后白细胞减少症，放疗前1周开始服用，2片/次,bid，饭后服，连服3周。重金属中毒，1~2片/次,bid，老年白内障及玻璃