牙齿离正常位置的原因与矫正选择_第1页
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文档简介

牙齿离正常位置的原因与矫正选择协议书本协议由以下双方于（日期）签署：甲方：________________（以下简称“患者”）乙方：________________（以下简称“牙医”）鉴于患者对其牙齿离正常位置的原因与矫正选择有一定的了解需求，牙医作为专业人士，愿意为患者提供相关咨询和治疗建议。双方基于自愿原则，经充分协商，达成如下协议：一、原因解释牙齿离正常位置的原因主要包括咬合不正、脱落牙齿、牙齿不正、牙槽骨问题等。患者希望牙医对这些问题进行进一步解释，并提供相应的治疗方案和建议。二、矫正选择1.甲方已告知牙医其存在的牙齿离正常位置的问题，并提供相关的口腔检查结果供牙医参考。2.牙医经过仔细研究并与患者讨论，提供了以下矫正选择：a)正畸矫治：如传统的金属托槽矫正、隐形矫正等。b)牙齿矫形手术：如颌面外科手术、植入义齿等。c)牙齿移植：适用于有部分牙齿脱落的情况。d)牙齿矫正辅助治疗：如牙周病治疗、牙齿修复、保持器使用等。三、治疗方案1.针对患者的具体情况，牙医向患者提供了以下治疗方案：a)正畸矫治：建议使用金属托槽矫正，治疗时间约为2-3年。b)牙齿矫形手术：建议进行颌面外科手术并植入义齿，治疗时间约为6个月至1年。c)牙齿移植：建议进行牙齿移植手术，治疗时间约为3-6个月。d)牙齿矫正辅助治疗：建议进行牙周病治疗、牙齿修复以及定期使用保持器等，治疗时间根据具体情况而定。2.患者详细了解并同意牙医提供的治疗方案，明确接受所选择的矫正方式，并在相关治疗过程中积极配合医生的建议和要求。四、费用和付款方式1.患者明确意识到矫正治疗所需的费用将包含但不限于以下方面：a)初诊费：包含口腔检查与诊断费用。b)矫正治疗费：根据治疗方案所需材料与所耗时间的不同而定。c)医疗器械费：如托槽、保持器等。d)手术费（如适用）。e)随访费用：包括牙医定期复查与调整托槽或保持器等费用。2.甲方同意支付所有相关费用，并同意按照以下付款方式支付：a)就诊当天支付初诊费用。b)在治疗前支付矫正治疗费及医疗器械费用的50%作为预付款。c)按照治疗进度支付剩余费用。d)手术费（如适用）将根据手术前协商的具体金额进行支付。五、隐私保护双方同意严格遵守医疗隐私法规，将患者的个人信息保密，并在未取得患者明确授权的前提下，不得将其信息透露给第三方。六、争议解决在履行本协议过程中，如发生任何争议，双方应通过友好协商解决；若协商不成，双方同意将争议提交至所在法院裁决。本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签署之日起生效，并在履行完毕后终止。甲方（患者）：

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