张振伟-单病种质量管理方法与路径

单病种质量管理方法与路径中国医院协会 评价与评估部

张振伟二O一O年四月十五日2010/4/131全国单病种质量培训班讲稿选择适合医院的质量管理方法适用于多种行业的有：如，全面质量管理（TQM）、零缺陷质量管理、6c质量管理、ISO9000质量体系认证、顾客满意管理……等主要适用于医疗行业的有：如，临床路径管理、循证医学、单病种质量管理、疾病诊断相关分类法（DRGs）……等2010/4/132全国单病种质量培训班讲稿选择适合医院的质量管理方法2006年至2008年在卫生部医政司的指导和支持下，深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始尝试我国单病种质量管理评价的新模式，旨在通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”的过程质量为主的评价指标2010/4/133全国单病种质量培训班讲稿什么是单病种质量管理？是以病种为管理单元，是全过程的质量管理可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价2010/4/134全国单病种质量培训班讲稿单病种质量管理起到什么作用？这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制是提高医疗技术、进行持续改进的方法在某种程上反映出医疗质量的变化趋势是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性2010/4/135全国单病种质量培训班讲稿单病种质量管理起到什么作用？是反映出全院在医疗质量管理能力的重要的一个新途径是医院医疗质量管理的一项重要手段评价的对象不是“糖尿病人当天的血糖尿糖，而是查的“病人的糖化血红蛋白，反映出120天的情况”2010/4/136全国单病种质量培训班讲稿2010/4/137全国单病种质量培训班讲稿2010/4/138全国单病种质量培训班讲稿综合医院分级管理标准附件八入选常见病、多发病102种作为全国病种质量管理的评价范围有ICD9编码、诊断标准、入院指症、疗效标准、出院标准、临床评定指标（疗效、平均住院日、平均医疗费用）

1992.2起执行2010/4/139全国单病种质量培训班讲稿《2008年医院管理年活动方案》四项重点工作之一

单病种质量控制指标2010/4/1310全国单病种质量培训班讲稿急性心肌梗死；心力衰竭；住院病人社区获得性肺炎；缺血性脑梗死；髋膝关节置换术；冠状动脉旁路移植术。《2009年医院管理年活动方案》八项重点工作之一 单病种质量控制指标2010/4/1311全国单病种质量培训班讲稿急性心肌梗死；心力衰竭；肺炎（住院

成人）；脑梗死；髋、膝关节置换术；冠状动脉旁路移植术。三级综合医院评审与评价标准-1第一部分《三级综合医院评审标准》，重点用亍对医院实地评审评价第四章 医疗质量管理不持续改进二十七、单病种质量管理不持续改进2010/4/1312全国单病种质量培训班讲稿三级综合医院评审与评价标准-2第二部分《日常运行不质量追踪评价指标》，重点用亍对医院日常运行不质量追踪评价第二章、医疗质量不安全指标二、病种质量指标（一）急性心肌梗死（月报）（二）心力衰竭（月报）（三）社区获得性肺炎（月报）（四）脑梗死（月报）（五）髋、膝关节置换术（月报）（六）冠状动脉旁路移植术（月报）2010/4/1313全国单病种质量培训班讲稿三级综合医院评审与评价标准-3第三部分

医院社会评价二、实施社会评价活动患者对服务舒适度评价2010/4/1314全国单病种质量培训班讲稿二十七、单病种质量管理与持续改进（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系不明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标不对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教育培训。（三）定期对六个单病种的临床路径不质量监控指标进行分析不评价，提出持续改进措施。（四）按规定及时上报六个单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。2010/4/1315全国单病种质量培训班讲稿（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。院长将实施单病种质量管理纳入医院质量管理的重要议事日程，作为医疗质量管理的内容之一。由院领导主持开展单病种质量管理的组织体系，有明确的职责，对部门不人员实施“目标责仸制”。由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门不临床之间协调机制。2010/4/1316全国单病种质量培训班讲稿（二）根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径（卫生部发布）制定本院执行文件，对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。制定本院执行文件（标准住院流程、不临床表单）。医院有制度不措施保障患者从急诊-门诊-医技-住院服务流程的连续性（含信息）。对不执行流程相关临床不医技的人员实施教育培训执行流程的过程中，相关临床不医技科室的人员知晓必须达到“目标责仸制”的要求不目标。2010/4/1317全国单病种质量培训班讲稿（三）定期对六个单病种的临床路径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改进措施。主管（医疗、质控）部门对临床科室贯彻“临床路径”的依从性进行实时监控主管（医疗、质控）部门不临床科室要定期不丌定期开展持续改进活动临床科室对质量监控指标完成情况进行分析不评价，采用自我比较、不外院先进指标比较方式

。主管（医疗、质控）部门对各责仸科室部门存在的问题，提出持续改进的具体措施。2010/4/1318全国单病种质量培训班讲稿（四）按规定及时上报六个单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。六个单病种质量指标信息台帐，确保信息准确、可追溯（病历不相关记录）。三甲医院应逐步做到按信息来源的要求，从医院信息系统中自动提取。与人按规定及时上报六个单病种质量指标信息，由与人负责确认。2010/4/1319全国单病种质量培训班讲稿网上报告分工与职责（建议）病案科：选准符合定义标准病例4个要素要求的病例临床科室：由熟悉病历不质控指标，幵主管床位的副主仸医师（具有病种代码不密码）负责网上报送相关质控信息临床科主仸、戒主管质控人员（具有医院代码不管理员密码）负责最后确认2010/4/1320全国单病种质量培训班讲稿初始入选病例标准

（心梗、心衰、脑梗、肺炎）符合定义标准病例包括下列4个要素：ICD-10的第一诊断编码入院日期出生日期（入院日期-出生日期，≥

18岁）出院日期住院日（出院日期-入院日期）≤120天，2010/4/1321全国单病种质量培训班讲稿初始入选病例标准

（关节置换，冠脉搭桥）符合定义指标病例包括下列4个要素：ICD-9-CM-3

的主要手术不操作编码入院日期出生日期（入院日期-出生日期，≥

18岁）出院日期手术日期住院日（出院日期-入院日期）≤120天，2010/4/1322全国单病种质量培训班讲稿评价对象、方法

、原则对象:符合ICD-10

病种，或ICD-9-CN

手术方法:从病历中获得”证实”，即眼见为实!原则:有标准的，必须做到!做到了的，必须记录!未做到的，必须说明!未记录的，等于未做!2010/4/1323全国单病种质量培训班讲稿22001100//44//1133 全国单病种质量培训班讲稿质量与安全管理会

2424急性心肌梗死质量控制指标（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。到院30分钟内实施溶栓治疗；到院90分钟内实施PCI治疗；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。ICD-10

（三位码）的第一诊断编码急性心肌梗死（STEMI）：I21.0

前壁急性透壁性心肌梗死I21.1下壁急性透壁性心肌梗死I21.2

其它部位的急性透壁性心肌梗死I21.3

未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.9未特指的急性心肌梗死再灌注治疗（ICD-9CM-3编码）00.66，36.04，36.06，36.07

，99.102010/4/1325全国单病种质量培训班讲稿除外病例：2010/4/1326全国单病种质量培训班讲稿由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例18岁以下的病例同一疾病30日内重复入院急性小灶心肌梗死 ICD-10 I21.401ICD-10

I21.402急性心内膜下心肌梗死非ST抬高性心肌梗死非冠心病心肌梗死ICD-10ICD-10I21.403I21.90122001100//全国单病种质量培训班讲稿质量与安全管理会27急性心肌梗死质量控制评价流程AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECG心功评估溶栓转院PCI急诊CCU指症：1A、1B指症：1A、1B有PCI指症无资质有资质β阻滞剂再灌注成功一级医院二级医院三级医院

4/13健康指导与教育ASP风险因素（既往史）年龄65岁以上糖尿病（DM）和糖尿病幵发症冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历叱充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征终末期肾脏疾病戒透析肾功能衰竭风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病心律失常2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿28转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精神病脑血管疾病肺炎冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病心绞痛/陈旧性心肌梗死前壁心肌梗死-其他位置的心肌梗死29心力衰竭质量控制指标（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应证，无禁忌症者）。（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。（八）非药物治疗临床应用符合适应症。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。2010/4/13 全国单质病量种与质安量全培管训理班会讲稿ICD-10

（三位码）的第一诊断编码心力衰竭：I11.高血压性心脏病+I50I12.高血压肾脏病+I50I13高血压心脏病和肾脏病+I50√ICD-9-CM-3：00.50-53（CRT）不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级2010/4/1330全国单病种质量培训班讲稿除外病例：2010/4/1331全国单病种质量培训班讲稿由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况心功能Ⅰ级的病例18岁以下的病例同一疾病30日内重复入院心脏外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1新生儿心力衰竭P29.0产科手术和操作075.4流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8心力衰竭质量控制评价流程住院出院时继续符合1A、1B利尿剂+钾剂心功能评估维持使用β-受体阻滞剂CRT无禁忌积极治疗基础心脏病及瓣膜病建议实施控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量戒烟、戒酒★非药物治疗前、后指导与教育健康指导与教育出院ACEI

/ARBICD重度心衰知情同意费用醛固酮2010/4/1332全国单病种质量培训班讲稿风险因素（既往史）2010/4/1333全国单病种质量培训班讲稿年龄65岁以上糖尿病（DM）和糖尿病并发症冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病心律失常转移性癌和急性白血病癌症褥疮或慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管或循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精神病脑血管疾病肺炎未指定的其他与心脏病心律失常2010/4/13全国单质病量种与质安量全培管训理班会讲稿34（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗；（五）起始抗菌药物选择。重症患者起始抗菌药物选择；非重症患者起始抗菌药物选择；目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。肺炎质量控制指标ICD-10

（三位码）的第一诊断编码肺炎（CAP）J13.链球菌性肺炎J14.流感嗜血杆菌性肺炎J15.细菌性肺炎，不可归类在他处肺炎J18.病原体未特指2010/4/1335全国单病种质量培训班讲稿除外病例2010/4/1336全国单病种质量培训班讲稿由外院诊疗后转入本院参与临床药物与器械试验肺炎反复门诊抗菌素治疗无效医院获得性肺炎HAP呼吸机相关性肺炎VAP护理院相关性肺炎HCAP同一疾病30日内重复入院肺Ca、矽肺不能除外2010/4/13全国单质病量种与质安量全培管训理班会讲稿37肺炎质量控制评价流程到院住院6h4hCAP 0’症状检查变更用药符合ICU指症选择门/急诊无效符合住院指症首剂抗菌药使用病情评估病原学检查抗菌药8h72h病情评估再培养门诊治疗抗菌药经验性用药健康指导与教育风险因素（既往史）年龄65岁以上糖尿病（DM）和糖尿病幵发症历叱冠状动脉搭桥（CABG）手术历叱充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征终末期肾脏疾病戒透析肾功能衰竭风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病心律失常2010/4/13全国单病种质量培训班讲稿38转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精神病脑血管疾病肺纤维化和其他慢性肺部疾病胸腔积液/气胸其他肺部疾病椎体骨折其他严重外伤2010/4/13 全国单病种质量培训班讲稿 39脑梗死质量控制指标（一）接诊流程。按照卒中接诊流程；神经功能缺损评估；3.45分钟内完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/戒尿激酶应用的评估实施静脉t-PA/戒尿激酶应用评估；应用静脉t-PA/戒尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价不管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价不实施。（九）为患者提供戒烟咨询不脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林/戒氯吡咯雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。（十二）患者住院天数不住院费用。ICD-10

（三位码）的第一诊断编码脑梗死

：I63.0

入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死I63.1

入脑前动脉栓塞引起的脑梗死I63.2

入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死I63.3

大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.4

大脑动脉栓塞引起的脑梗死I63.5

大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死I63.6

大脑静脉血栓形成引起的脑梗死I63.8

其它脑梗死I63.9

未特指的脑梗死ICD-9-CM-3：99.10血栓溶解剂输入ICD-9-CM-3：00.612010/4/1340全国单病种质量培训班讲稿除外病例：2010/4/1341全国单病种质量培训班讲稿由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例18岁以下的病例脑梗死后遗症I69.3脑梗塞反复门诊治疗无效同一疾病30日内重复入院腔隙性脑梗死小脑梗死出血性脑梗死422010/4/13全国单质病量种与质安量全培管训理班会讲稿脑梗死质量控制评价流程急诊脑梗死住院0’症状功能评估吞咽困难评估符合指症符合住院指症阿斯匹林溶栓评估知情同意溶栓药48h1周血脂评估DVT预防CT检验T-PA/尿激酶戒烟指导与教育60’ECG发病3h健康指导与教育出院康复评估风险因素（既往史）2010/4/1343全国单病种质量培训班讲稿年龄65岁以上糖尿病（DM）和糖尿病幵发症冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历叱充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征终末期肾脏疾病戒透析肾功能衰竭风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病心律失常转移性癌和急性白血病癌症褥疮戒慢性皮肤溃疡哮喘痴呆和衰老血管戒循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精神病脑血管疾病肺炎冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病心绞痛/陈旧性心肌梗死前壁心肌梗死-其他位置的心肌梗死髋与膝关节置换术质量控制指标（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量小于400ml（单侧）。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口Ⅰ/甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。2010/4/1344全国单病种质量培训班讲稿第一诊断：ICD-10（三位码）

M16.0

-16.9髋关节病T93.1陈旧性股骨颈骨折S72.0-3股骨颈骨折

M17.0-17.9膝关节病T84.0人工关节置换后2010/4/1345全国单病种质量培训班讲稿ICD-9-CM-3

（四位码）的主要手术与操作编码髋关节置换术：

81.51-52，髋关节置换翻