重性精神疾病诊断与治疗

重性精神疾病的诊断与治疗主要内容相关法规对于诊断与治疗的要求对重性精神疾病的简单认识药物使用的基本要求药物的不良反应及处置《精神卫生法》相关要求第二十九条：精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出第五十五条：医疗机构应当为在家居住的严重精神障碍患者提供精神科基本药物维持治疗，并为社区康复机构提供有关精神障碍康复的技术指导和支持。社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住的严重精神障碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人进行精神卫生知识和看护知识的培训。《重性精神疾病管理治疗

工作规范》的要求

1.1.3.2（1）社区卫生服务中心。主要职责为：A．在县级精防机构指导下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊的重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进行诊断复核。B．在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。有条件的地方，可实施患者个案管理计划。C．协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。D．向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。E．参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。《重性精神疾病管理治疗

工作规范》的要求2.1.3重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师进行3.1.3.2对于病情基本稳定患者，病情波动或药物疗效不佳，或是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，要求基层医疗卫生机构的医生在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神科执业医师指导下治疗。《国家基本公共卫生服务规范》的要求重性精神疾病患者随访服务记录表总结诊断—精神科执业医师治疗—督促服药调整药物：规定药物剂量范围换药/加药/减药：接受指导对症治疗：接受指导（个人意见）

药物不良反应监测和报告：主动精神疾病的治疗历程中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920‘S的白质切除术1933年电抽搐治疗1937年胰岛素休克疗法1952年氯丙嗪的应用1960＇S氯氮平的出现1990‘S利培酮时代----治疗史反映了人类对精神疾病认识的进步精神疾病的治疗药物治疗抗精神药物抗抑郁药物抗焦虑药物（镇静催药）心境稳定剂（抗躁狂药物）辅助药物（抗胆碱能药物）非药物治疗康复治疗（训练）心理治疗电抽搐治疗（ECT）治疗对象与治疗方式方式药物治疗非药物治疗对象主要辅助精神分裂症抗精神病药物苯二氮卓类药物抗胆碱能药物心理治疗康复ECT分裂情感性障碍抗精神病药物抗抑郁药物苯二氮卓类药物抗胆碱能药物心理治疗康复ECT偏执性精神病抗精神病药物苯二氮卓类药物抗胆碱能药物心理治疗康复ECT双相（情感）障碍心境稳定剂抗精神病药物抗抑郁药物心理治疗康复ECT癫痫所致精神障碍抗癫痫药物抗精神病药物心理治疗康复精神发育迟滞抗精神病药物心理治疗康复精神分裂症的认识知情意意知情具有思维、情感、行为等多方面的障碍以精神活动和环境之间的不协调为特征发病及转归多起病于青壮年常缓慢起病首次发病的临床治愈率可达70%部分病人反复发作部分病人呈慢性化，可出现精神衰退疾病的危害患病率高：世界平均水平约1%，中国6.55‰（女＞男，城市＞农村）住院率最高：占精神科住院患者的2/3复发率高：首次发病治愈后2年之内，如果不维持治疗，复发率高达80%致残率高：主要构成精神残疾临床表现—前驱症状个性改变神经衰弱表现异常行为多疑对身体过分关注临床表现—阳性症状评论性、命令性幻听，思维化声、思维松弛、思维破裂语词新作、象征性思维内心被揭露感异己体验：被控制感，思维云集思维中断情感倒错不协调的精神运动性兴奋临床表现—阴性症状思维贫乏情感淡漠意志缺乏正确理解阴性症状：既不熟视无睹，又不草木皆兵临床表现认知功能障碍记忆下降注意力不集中学习、工作效率明显下降，能力减退精细操作、协调性差症状演变趋势

病程时间阳性症状阴性症状精神衰退诊断症状标准严重程度标准病程标准：符合症状标准1个月如果病程不超过一个月，诊断分裂样精神病单纯型病程应大于两年排除标准沉重的帽子：诊断从宽，治疗从严治疗抗精神病药物治疗为主的综合措施强调全病程治疗早期干预急性期治疗维持治疗结局的影响因素

家族史

发病年龄

精神刺激

起病形式

病前性格

分型

治疗

治疗是否及时

对治疗的反应

维持治疗复发次数病程长短家庭和社会支持21抗精神病药物的使用原则一旦确诊，即开始药物治疗以单一用药为宜缓慢加减足量足疗程治疗用药个体化长期维持治疗双相（情感）障碍的认识心境障碍以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现包括抑郁发作和躁狂症发作一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退抑郁发作情绪低落持续两周以上影响生活、工作有反复发作倾向全球患病率5-10%，中国没有精确统计世界卫生组织估计（1996）：中国90%的抑郁症患者未得到正规治疗抑郁的基本症状三低：情绪低落，思维迟缓，意志减退三无：无用，无助，无望三自：自责、自罪、自杀抑郁的多种表现形式神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者躁狂发作三高：情感高涨、思维奔逸、意志增强睡眠需要减少夸大妄想食欲增加，性欲亢进易激惹精神运动性兴奋病程：持续一周即可确定诊断心境障碍的不同表现情感时间反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）心境障碍的治疗抗抑郁药物新药层出不穷安全性更高，服用简便，价格更贵起效时间2周左右维持治疗首次发作：0.5—1年反复发作：维持时间更长心境障碍的治疗心境稳定剂常用碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰首选碳酸锂尤其适用于双相障碍作用温和治疗急性躁狂时，需合并抗精神病药可用于长期维持治疗心境障碍的治疗抗精神病药物伴精神病性症状的抑郁症选择具有改善情感症状、副作用轻的药物——舒必利、泰尔登、新型抗精神病药急性躁狂选择有效控制兴奋症状的药物——氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等心境障碍的治疗电抽搐治疗疗效肯定，起效快捷安全性好适用于：极度兴奋状态强烈自杀观念木僵状态病程越短，疗效越好缺点：疗效维持时间短，病情易复发中国疾病预防控制中心精神卫生中心中央转移支付地方经费重性精神疾病防治队伍建设项目常

用

抗

精

神

病

药

物

药物名称用药途径用药剂量（mg/d）起始剂量治疗剂量氯丙嗪注射25～50150～200氟哌啶醇注射5～1010～20氯丙嗪口服25～50200～600氟哌啶醇口服2～410～20奋乃静口服4～620～60舒必利注射100～200800～1000舒必利口服100～200600～1400硫利哒嗪口服25～50200～600氯氮平口服25～50200～600利培酮口服1～24～6奥氮平口服5～1010～20喹硫平口服50～100400～750齐拉西酮口服40～8080～106阿立哌唑口服10～1510～30五氟利多口服30～60mg/w注射用利培酮微球注射25～50mg/2w（注射前3周内，需合并口服药物）哌普噻嗪棕榈酸酯注射50～200mg/m氟奋乃静癸酸酯注射12.5∼50mg/2～3w三氟噻吨癸酸酯注射20∼40mg/2～3w氟哌啶醇癸酸酯注射50∼200mg/4w抗精神病药物的适应症治疗所有精神病性症状，主要是阳性症状——幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等阴性症状——思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等认知功能——注意障碍、记忆障碍、执行功能对症治疗，而不是对病治疗抗精神病药的使用原则缓慢加药，缓慢减药需要系统治疗足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量足程：急性期6～8周，慢性期3个月以上尽可能单一用药长期维持治疗：剂量与疗程因人而异抗精神病药物的使用规则逐渐加量最低有效剂量逐渐减量维持治疗时间药量如何看待药物的不良反应天平效应

急性期康复期减少副作用提高疗效减少副作用提高疗效常见精神药物不良反应体重增加代谢综合征急性肌张力障碍静坐不能药源性帕金森综合征排尿困难心血管不良反应麻痹性肠梗阻直立性低血压皮疹恶性综合征粒细胞缺乏症药源性癫痫5-羟色胺综合征体重增加长期使用抗精神病药物所致氮氮平最明显，其次是奥氮平、利培酮和喹硫平，齐拉西酮最弱其它因素：生活水平提高关注体重增加带来的其它不良反应处置节食，多运动监测：测体重、腹围换药：三思而后行代谢综合征包括糖代谢异常—血糖升高脂代谢异常—血脂升高血压升高腹型肥胖长期使用抗精神病药物所致氮氮平最明显，其次是奥氮平、利培酮和喹硫平，齐拉西酮最弱诱因：不良生活习惯，易患人群处理：同体重增加急性肌张力障碍为抗精神病药物所致器质性精神障碍、双相障碍者相对易出现表现个别肌群的持续性痉挛如斜颈或颈后倾、动眼危象、角弓反张、牙关紧闭等，同时伴有焦虑、烦躁及心率增快、出汗等自主神经症状，持续几分钟到几小时。处理肌注东莨菪碱0.3mg预防口服抗胆碱药，减少抗精神病药量，换用另外一种锥体外系不良反应小的药物静坐不能多发生于抗精神病药物的第2～3周表现为双腿的一种强烈的不自主感，如刚躺着又想坐着、坐着又想走，往往伴有明显的焦虑或紧张情绪，容易产生自杀念头。心慌的鉴别：静坐不能——不宁腿焦虑、紧张、恐惧精神症状加重药源性心动过速处理安坦、阿普唑仑、心得安、减量，换药药源性帕金森综合征多在2周后出现，慢性肌张力障碍女性、老年患者多见表现肌肉僵直、肢体肌张力呈齿轮样增高、动作减少或缓慢、小步态、静止性震颤、面具脸、流涎、构音困难、吞咽困难、嘴唇快速震颤（兔唇综合征），常伴有抑郁、焦虑情绪。处理：上述三种均属于锥体外系不良反应，处理同上。排尿困难抗胆碱能作用强的药物，如三环类抗抑郁药容易发生与抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌舒张，而使其收缩作用相对增强所致男性多于女性有前列腺疾病的男性更容易发生处理：肌肉注射毒扁豆碱1～2mg或新斯的明0.5～1mg可暂时缓解症状反复发生应该减少药量或改用抗胆碱能作用小的新型抗抑郁剂如舍曲林、氟西汀等心血管不良反应表现心动过速、心动过缓心电图改变：ST-T波改变，T波平坦或倒置，Q-T间期延长，传导阻滞发生率齐拉西酮、氯氮平易发生，喹硫平相对较低预防监测告知换药麻痹性肠梗阻抗精神病药物、三环类抗抑郁药可因为其较强的抗胆碱能作用抑制肠壁平滑肌的收缩而发生表现为腹胀、停止排气、排便、肠鸣音消失腹痛不明显，应排除其他原因所致的机械性肠梗阻腹部X片有助于诊断处理停用相关的精神药物，包括安坦等抗胆碱能药物禁食及胃肠减压对症处理，如纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡拟胆碱药物如新斯的明的使用应慎重直立性低血压因为阻断了外周肾上腺素受体而发生氯丙嗪、喹硫平和氯氮平等较容易引起基础血压偏低或年老体弱者容易发生多在治疗初期，体位突然转换时发生表现：头晕、眼花、心慌，脸色苍白、脉速，甚至晕厥处理：立刻平卧，取头低足高位使用升血压药预防可让患者改变体位时动作缓慢，必要时更换新型精神药物皮疹以氯丙嗪多见，也见于卡马西平疑似过敏反应：光敏性皮疹，剥脱性皮炎于治疗的第1～4周出现表现：红肿、斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹处理：即停药物或换药：一药过敏，多药受累抗过敏药物：扑尔敏、皮质激素避免暴晒恶性综合征罕见，可致命。在大剂量、多药合用易致表现意识障碍高热：持续高热强直：肌肉僵硬、吞咽困难植物神经功能紊乱：心动过速、出汗、排尿困难和血压升高实验室检查白细胞增高、肌酸磷酸激酶升高处理立即停用精神药物支持与对症治疗使用多巴胺激动剂如溴隐亭，使用电抽搐治疗？粒细胞缺乏症缺乏：是指外周WBC<2×109/L，且中性≤50%减少：WBC<3.5×109/L氯氮平发生率：1%处理：立即停药给予升白细胞药物如惠尔血必要时予以皮质激素或输入白细胞（立即输血）预防和控制感染药源性癫痫在剂量过大，加药太快，骤然减药，或多药合用易发临床表现：大发作，最多见局限性发作，见于锂盐中毒或丁酰苯类快速加药时癫痫持续状态，见于三环类抗抑郁药或锂盐治疗时处理：减少药物剂量换用其它药物加用抗癫痫药物5-羟色胺综合征作用于5-羟色胺受体的药物引起抗抑郁药剂量过大联合使用抗抑郁药致死性紧张症与恶性综合症类同表现高热、坐立不安、肌肉强直或抽动等，严重者可出现昏迷。处理停用所有精神药物支持治疗对症治疗：5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔、赛庚定猝死定义：死前24小时（或4～6小时）无死亡先兆发生率：0.5%机制：不明可能与药物抑制细胞膜泵，使细胞内外K+失衡致心肌应激性升高，异位自律性增加致心律紊乱、心脏骤停—心源性脑缺血综合证临床表现：昏厥、抽搐、紫绀、心跳呼吸骤停处理：紧急复苏抢救预防：有心脏疾病史者慎用心电图监测精神药物过量与中毒精神药物所致过量：超出常规治疗剂量，出现有不良反应中毒：出现有严重的药物不良反应急性中毒：一次大量使用慢性蓄积：中量长期使用药物种类不同，临床表现各异临床表现苯二氮卓类中毒常见轻度：嗜睡、乏力、倦怠、肌张力降低、眼球震颤、构音困难和共剂失调等严重：意识障碍、呼吸抑制抗精神病药物中毒意识障碍、低血压、低体温、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小，可有癫痫发作氟哌啶醇等，可有急性锥体外系反应如动眼危象、角弓反张和扭转痉挛等新型抗精神病物，大剂量顿服亦较少出现中毒反应临床表现三环类抗抑郁药物中毒