急性缺血性卒中的诊断与治疗课件

急性缺血性卒中的診斷與治療卒中生存鏈（7Ds)Detection(發現病人)

Dispatch(派遣EMS)

Delivery(快速轉運)

Door(到合適的醫院)

Data(臨床資料)

Decision(治療決定)

Drug(給藥)關鍵救治時間點1.判斷是否卒中2.開放肘正中靜脈，輸生理鹽水3.抽血化驗（血常規，血糖,電解質,凝血功能）4.檢查頭部CT,ECG神經系統檢查NIHSS拿到CT結果拿到所有血液化驗結果完成CT掃描10分鐘15分鐘25分鐘45分鐘60分鐘用上溶栓藥物或其他藥物急性卒中患者第一步：判定是否卒中？急性卒中患者第一步：判定是否卒中？誤診疾病癲癇暈厥中毒低血糖腦瘤硬膜下血腫偏頭痛癔病周圍性眩暈第二步：判定是缺血性卒中？還是出血性卒中？或是靜脈系統血栓？急性卒中患者急性卒中患者第三步：判定起病時間對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間；如果患者有一個較輕的症狀隨後逐漸加重，起病時間應從症狀首發開始算；如果患者有一次TIA發作但完全緩解，隨後又有第二次發作則起病時間應從新症狀出來時開始算;起病時間應以患者最後一次被發現沒有症狀為准，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應算作沒有症狀開始休息時。急性卒中患者第四步：基於不同發病時間的處理策略發病4.5h以內發病9h以上發病4.5h-9h依據時間分類基於發病時間患者分類及其處理

發病4.5h以內發病4.5h-9h發病9h以上判斷有無靜脈溶栓的適應症和禁忌症標準靜脈溶栓多模式影像學靜脈或動脈溶栓判斷有無可挽救腦組織系統評價病人病因診斷發病機制診斷基於病因和發病機制的治療及二級預防康復發病9h以上系統評價病人病因診斷發病9h以上系統評價病人發病機制診斷病因診斷發病9h以上系統評價病人基於病因和發病機制的治療及二級預防發病機制診斷病因診斷發病9h以上系統評價病人康復基於病因和發病機制的治療及二級預防發病機制診斷病因診斷發病9h以上系統評價病人基於發病時間患者分類及其處理

9H以上系統評價病人詢問病史臨床神經血管檢查腦結構影像學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）卒中病因相關檢查危險因素評估缺血性卒中診斷

發病體位由臥位/坐位變為直立位血流動力學機制缺血性卒中診斷

發病體位缺血性卒中診斷

發病體位缺血性卒中診斷（詢問病史）

發病體位缺血性卒中診斷（詢問病史）

誘發因素嘔吐/腹瀉後：血流動力學機制情緒激動後：栓塞長距離旅遊後：PFO血壓下降：血流動力學心臟導管：血流動力學/栓塞缺血性卒中診斷（詢問病史）

時間演變短暫型：穿支動脈疾病或動脈源性栓塞完全型：心源性栓塞或大的動脈栓塞好轉型：穿支動脈疾病或動脈源性栓塞進展型：血流動力學或存在其他惡化機制波動型：血流動力學缺血性卒中診斷臨床神經血管檢查觸診頸動脈橈動脈搏動強度對稱性異常搏動感血壓測量雙側血壓腦供血動脈聽診合適的聽診器準確的體表標誌雜音的最強部位適當加壓腦供血動脈聽診區缺血性卒中診斷輔助檢查卒中輔助檢查腦結構影像學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）卒中病因相關檢查危險因素評估卒中輔助檢查腦結構影像學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估

血管流域尋找病因與發病機制結構影像學基礎雙側小腦上動脈梗死

橋腦旁正中支梗死

雙側丘腦穿通動脈梗死

大腦前動脈小腦後下動脈梗死

小腦前下動脈梗死

雙側小腦後下動脈梗死

脈絡膜前動脈梗死

大腦後動脈梗死腦梗死的CT影像表現急性期腦梗死栓塞性病灶主動脈弓斑塊破裂引起的栓塞沒有孤立存在的皮層梗死80%的皮層梗死有微栓子信號皮層微小梗死灶是：動脈-動脈栓塞的標誌大腦中動脈狹窄病人，皮層微小梗死灶的特點及其代表的意義大腦中動脈狹窄，急性多發梗死的特點和意義急性多發梗死灶是：動脈-動脈栓塞的標誌

中年男性，右手活動不靈半個月，進行性加重，伴頭疼，言語不能2天，有高血壓病史和吸煙史，查體發現：BP150/80mmhg，神志清，運動性失語，右側中樞性面舌癱，右上肢遠端肌力三級，近端四級，右下肢肌力五級減，雙側chaddock‘ssing(+)，顱腦CT及MRI均顯示大腦前、中動脈交界區和中、後動脈交界區梗塞灶，且DWI上為高信號。

分水嶺梗死（皮質型）BI與MES的關係：交界區梗塞患者中50％有MES，說明有動脈-動脈栓塞參與

BI與狹窄嚴重性的關係：BI在重度狹窄中占85.7%，BI在中度狹窄中占28.6%，即狹窄越嚴重，交界區梗塞發生幾率越高，說明低灌注是交界區梗塞的另一個原因

結論

交界區梗塞可能的病理生理機制：

栓子和低灌注的共同作用導致交界區梗塞，即交界區部位的低灌注使栓子清除能力下降，造成栓子在該部位堆積，導致腦梗塞

分水嶺梗死（混合型）

程式

卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估血管有無狹窄以及狹窄程度斑塊的易損性局部血流動力學腦儲備能力及血管反應性1.IMT增厚2.斑塊形成3.血管重構4.血管狹窄5.血管閉塞腦動脈粥樣硬化的臨床分期經典易損斑塊的特點1.薄纖維帽2.大量巨噬細胞浸潤3.平滑肌細胞變少4.大脂質核5.無明顯狹窄易損斑塊的類型A.薄纖維帽B.大脂質核心正常薄纖維帽大脂核破裂/血栓形成有糜爛傾向易損斑塊糜爛潰瘍易損斑塊有內出血的易損斑塊有鈣化的易損斑塊嚴重狹窄的易損斑塊Circulation.2003;108:1664-1672頸動脈超聲快速、無創、可床邊操作、便於動態隨訪急性期可用於MRA和CTA不配合的患者準確判斷頸部血管狹窄或閉塞很大程度依賴操作者的技術Stroke,1996.27(4):695-9AnnNeurol,2005.58(4):506-15

頸動脈狹窄識別易損斑塊（纖維帽完整性、潰瘍、回聲等）頸動脈超聲斑塊回聲：低回聲是血栓、出血或膽固醇中等回聲是纖維組織高回聲則代表鈣化TCD無創、快速、可床旁操作、便於動態隨訪可檢測顱底Willis環的大部分血管對操作者依賴性強主要瓶頸：顳窗狹小或缺失後迴圈評價的敏感性較低Stroke.1999;30(8):1604-1609

Stroke.2000;31(1):140-146JNeuroimaging2002;12:213-218TCDMESMES雙深度探頭在兩個不同深度均檢測到MESMESCTACTA頸動脈潰瘍斑塊與病理比較敏感性93%特異性98%103例，CTA和CEA病理比較Saba,L.,etal..AJNRAmJNeuroradiol,2007.28(6):p.1061-6.MRADSA診斷顱內外動脈狹窄的金標準有創對有症狀頸動脈狹窄患者：1-3%風險通常不作為一線檢查方法Radiology2003;227:522–528

潰瘍易損斑塊?無潰瘍狹窄J.K.Lovett,etCirculation.2004;110:2190-2197.有潰瘍狹窄有潰瘍狹窄CourtesyofDr.ChunYuan,UniversityofWashingtonMRIfromHumanCarotidPlaqueFLAIRT2增強前T1增強後T1易損斑塊SwartzRH.Neurology.2009Feb17;72(7):627-34.高分辨磁共振（HRMRI）HRMRI增強後T1增強後T1易損斑塊卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估腦血流量與腦血流閾電衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦缺血腦缺血CBFMismatchModelforIschemicPenumbra

Perfusion-diffusion

(PWI-DWI)mismatch

mismatch=PWIvol-DWIvol/DWIvol×100>20%卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）卒中病因相關檢查危險因素評估卵圓孔未閉PFOandStroke

TheorizedcausalrelationshipSVCIVCRVLVLARALPVRPVPAAoSVCIVCRVLVLARALPVRPVPAAoPFOandStroke

TheorizedcausalrelationshipCTA識別主動脈弓斑塊卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估危險因素評估危險因素（1）：不可改變的年齡種族性別家族史危險因素(2):可以改變的高血壓吸煙糖尿病無症狀頸動脈狹窄鐮狀細胞病血脂異常心房纖顫危險因素（3）：可能危險因素肥胖體力活動少過度飲酒高同型半胱氨酸血症高凝狀態激素替代治療口服替代治療基於發病時間患者分類及其處理

9H以上病因診斷CISS中國缺血性卒中亞型病因分型——

動脈粥樣硬化血栓形成（AT）顱內外大動脈AT首先符合兩項基本條件與梗死病灶相對應的顱內或顱外動脈閉塞性病變(有易損斑塊證據或狹窄≥50%)（簡稱為顱內外大動脈AT病變）有至少1個以上的系統性動脈粥樣硬化證據系統性動脈粥樣硬化證據包括：與本次責任病灶不相關的其他顱內或顱外動脈AT病變；動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；動脈造影或血管超聲證實的外周AT疾病。

動脈-動脈栓塞皮層多發梗死主動脈弓AT肯定：雙側前迴圈或前後迴圈共存的在時間上很接近的急性多發梗死灶無多發的能解釋梗死病灶的大動脈AT證據ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多發梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統疾病、腫瘤性栓塞等有主動脈弓AT證據病因分型——

心源性栓塞（CE）心源性栓塞肯定：雙側前迴圈或前後迴圈共存的在時間上很接近的急性多發梗死灶；有CE證據；不存在主動脈弓AT病變；累及一側前迴圈或僅限於後迴圈的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；有CE證據；不存在與急性梗死灶相對應或能解釋病灶分佈的主動脈弓和大動脈AT病變；累及一側前迴圈或僅限於後迴圈的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據；有CE證據；不管是否存在AT病變。上述所有診斷都必須排除了能引起急性多發梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統疾病、腫瘤性栓塞等。附件：心源性栓塞危險因素的定義

左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣環鈣化持久性心房顫動房間隔動脈瘤陳發性房顫卵圓孔未閉病態竇房結綜合征卵圓孔未閉合並房間隔動脈瘤房撲左室非血栓性動脈瘤近期心肌梗死（一個月內）無二尖瓣狹窄或房顫的孤立性左房湍流風濕性二尖瓣或主動脈瓣病變心臟機械瓣和生物瓣膜置換射血分數<28%的慢性心肌梗塞射血分數<30%的症狀性充血性心衰擴張型心肌病擴張型心肌病感染性心內膜炎左房粘液瘤心臟瓣膜贅生物梗死面積往往比較大或累及前後迴圈多發梗死病人有房顫病史心電圖Holter心源性栓塞的診斷超聲心動—不一定還有附壁血栓連續心電檢測能使急性缺血性卒中患者房顫的檢出率增加2.6倍AndreG.Douen，Stroke.2008;39:480-482.病因分型——

急性穿支小動脈閉塞（APSAO）急性穿支小動脈閉塞必須同時符合以下五項基本條件：與臨床症狀相吻合的穿支動脈區急性孤立梗死灶該穿支動脈的載體動脈無AT病變無系統性動脈粥樣硬化證據無局部動脈夾層、纖維肌營養不良、動脈炎或煙霧病等無心源性栓塞證據大動脈穿支起始部（直徑>200-400um）穿支終末段（直徑<200-300um）病理：粥樣硬化粥樣硬化病理：纖維玻璃樣變病理：粥樣硬化後二者統稱為穿支動脈疾病大腦中動脈狹窄導致穿支閉塞小動脈閉塞MCA狹窄所致基底節孤立梗死灶與經典腔梗有什麼不同？？？大動脈病變大梗死大動脈病變小梗死小動脈病變小梗死小動脈病變大梗死CT腔梗多發梗死灶絕對不能根據CT上基底節區孤立梗死灶就診斷為“腔梗”病因分型——

其他病因（OD）其他病因因其他少見病因而導致的缺血性卒中稱為其他病因肯定：有特殊病變的肯定證據，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關的、感染性、遺傳性、血液系統、血管炎、其他等。血液化驗、腦脊液化驗、動脈造影可以發現這些罕見原因。也已經排除了心源性栓塞、動脈粥樣硬化血栓形成或穿支小動脈疾病證據。病因分型——

病因不明（UE）病因不明未發現能解釋本次缺血性卒中的病因無確定病因：未發現可能的病因，除非再做更深入的檢查。

難分類病因：存在一個以上肯定病因，但難以進行歸類到上述任一病因分型中。基於發病時間患者分類及其處理

9H以上發病機制診斷顱內外大動脈粥樣硬化

發病機制機制粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA動脈到動脈栓塞型混合型低灌注/栓子清除下降型穿支動脈孤立梗死載體動脈狹窄皮層或多發梗死灶微栓子信號分水嶺梗死有或無：動脈狹窄、灌注降低、微栓子信號機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中斑塊延伸或血栓形成機制：載體動脈斑塊堵塞穿支載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動脈孤立梗死載體動脈狹窄動脈到動脈栓塞多發皮層或皮層-皮層下流域性梗死灶單發皮層或皮層-皮層下流域性梗死灶，MES（+）腦結構影像學無梗死灶，MES（+）椎動脈狹窄—多發皮層梗死灶椎動脈狹窄—急性多發梗死灶微小皮層梗死動脈-動脈栓塞腦結構影像特點急性多發梗死區域性梗死動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中多發、皮層或區域性梗死MES（+）交界區梗死發病機制：栓子清除下降交界區梗死動脈-動脈栓塞嚴重狹窄低灌注（分水嶺區梗死）MES動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降交界區梗死混合機制

左側大腦中動脈>75%狹窄左側大腦中動脈分佈區急性多發梗死灶，並有穿支梗死右側偏癱，失語，12小時，MRA顯示LMCA閉塞，DWI在穿支動脈區和皮層有梗死灶。

這樣的梗死，在發病機制上可以歸納到：穿支動脈粥樣斑塊血栓性閉塞+動脈到動脈栓塞

動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機制穿支動脈孤立梗死載體動脈狹窄多發、皮層或區域性梗死MES（+）交界區梗死基於發病時間患者分類及其處理

9H以上基於病因與發病機制的分層干預抗血小板藥物的分層選擇其他缺血性卒中或TIA只有危險因素的高危人群（一級預防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林他汀類藥物的分層選擇其他缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：顱內外動脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續吸煙缺血性卒中或TIA，屬於以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據有腦動脈粥樣硬化