遗传咨询的基本内容

遗传咨询的基本内容：信息收集、家系谱图绘制、家系分析、伦理与道德法律1什么是遗传病Hereditary

disease:

世代相传的疾病？Inherited

disease:

传递的疾病?Genetic

disease：遗传物质（gene）结构或功能改变所致的疾病构成性（Constitutional）

亲代就具有的突变（世代传递的）新生突变（de

novo

mutation）胚系突变（Germline

mutation）减数分裂中发生的差错）生殖细胞有丝分裂中发生出差错

生殖腺嵌合（Gonadal

mosaicism）体细胞性的体细胞突变（Somatic

mutation，有丝分裂中发生的差错）表观遗传学的（Epigenetic）环境修饰基因编程性

传递的不是疾病，而是导致某种病的遗传学基础（等位基因）。取材的代表性遗传学服务的特殊之处遗传病对于病人及其家庭的影响，远远超过我们所熟悉的常见疾病。遗传病不仅关系到患者本人，还牵连到其他家庭成员。虽然传染性疾病会祸及家人，但还是可以通过隔离而得到保护，而遗传性疾病，通过血缘而将人捆绑在一起，无法摆脱。如果是遗传病，除了患者本人关注自身的疾病，家庭其他成员除了会像对其他疾病一样与患者分担外，家庭其他成员还关切到他们自身有没有罹患这种病的风险，有什么手段能够降低这些风险。这样一个独特的问题是人们面对其他疾病时所没有的。临床遗传学医生除了要解决遗传病的诊断、处理等医学问题，还要为遗传病患者及其家庭解决经济、社会及心理诸多方面的问题；不仅要面对患者病人，还要面对这个家庭的其他成员，提供咨询服务，包括他们患病的风险和将该病传递给后代的风险临床遗传学二级学科临床遗传学医生遗传咨询师实验室人员细胞遗传学生化遗传学分子遗传学生物信息学遗传咨询的定义遗传咨询是由专业人员给个体和家庭提供关于遗传病的性质、遗传方式和影响的一个过程，帮助他们理解疾病的预后、再发风险，做出适合于他们的个人的决定。它是医生的助手，联系患者、医生、实验室的桥梁遗传咨询的对象患者及其家庭（家族）其他医学专业人员管理者政策制定者社会工作人员记者、律师、法官、病患NGO......对于他们的咨询有别于对患者及家庭成员的咨询少了许多个人的关切间接地帮助遗传病患者及家庭，尤其是涉及到对罕见病的政策制定准确的信息和对疾病的理解是非常重要的宣传、纠纷处置遗传咨询的种类和内容婚前咨询生育咨询一般咨询遗传咨询三部曲初诊：收集信息，评价诊断

建议需要补充的检测和检查建议适宜的专科医生复诊：家系分析，估计再现风险

在确诊的前提下进行，分析检测结果与患者及其家属交谈再现风险再次妊♘的注意生育选择产前诊断产前诊断后：

产前诊断结果的解释后续妊♘的选择其他：后续支持介绍相关病友组织随访：特别是在没有获得明确诊断的病例，提供新的进展，包括对疾病的认识和治疗信息（在征得知情同意前提下）心理疏导、治疗（介绍心理医生）遗传咨询师应掌握的技巧遗传咨询师应掌握全面的遗传学知识、了解各种遗传学检测的方法和途径及结果的含义，准确地传达信息。此外，还要有较高的语言表达能力、丰富的心理学知识和技能的训练。咨询师介绍专业性很强的遗传学内容时，要使用一般患者能听得懂的简单语言，可以借用对比，试着从不同的角度进行解释。言谈要坚定不含糊，免得引起疑惑。只有咨询者能够理解咨询师所提供的信息，才能获得咨询的理想效果。遗传咨询师对患者要体贴入微，获得咨询者的信任。患者或家长常常因疾病的困扰而急躁、愤怒或有负罪感，有时会隐瞒一些重要环节，咨询师面对这些负面的反应，要能够应用巧妙的语言回答咨询者的一些敏感问题，不要过于直率，以免使他们受到伤害。

例如，在解释疾病的原因时，要突出这是个医学问题，而不是家庭或父母本身的过错；

涉及X连锁疾病时，女性常常对“疾病是由母亲传递”这样的描述非常反感，难以承受；男性也非常介意这一点，以至于出现离异甚至抛妻弃子的情况。遵循伦理学的原则。信息收集家族史和种族信息（格式化的问卷表）患者

个人生活史孕育及出生：环境的作用病程：首发症状及时间、病程进展就诊史：初步检测和诊断记录体貌特征、是否有畸形智力即精神状态一般检测的初步评价其他家系成员的相关疾病史

3代血亲（父母、祖父母、叔姑舅姨及堂表兄妹）同病远亲注意相关疾病的微小体现根据所提供的家系信息绘制家系图家系谱图绘制系谱(pedigree)：一个家族中，各成员中间的遗传学关系，常常是某种疾病发病情况的一个图解。广泛应用于病人的记录以图解的方式提供各种信息系谱可以准确而有效地记录家族史一目了然地显示家族成员之间的关系根据系谱特征可以判断疾病的遗传方式，是否符合孟德尔遗传规律严格遵循孟德尔遗传规律的疾病称做孟德尔遗传病，

成对的染色体上具有的基因在减数分裂时严格遵循孟德尔定律男性的X/Y

也分离，但不是等位的否则，称为非孟德尔遗传病线粒体是分拨，不是等位分离，有偏倚

用于遗传咨询中个体亲缘系数的计算、患病风险的计算和基因定位中的连锁分析家系图常用的符号家系图的作用了解疾病在家族中的传递注意！世代传递的不是疾病，而是致病的等位基因寻找可能提供遗传线索的个体根据家系图可以进行再发风险的评估用Cyrillic软件生成的家系图，打印和修改都很方便，还可以贮存更多的信息。Cyrillic家系图绘图软件世代传递的是等位基因父母只将其1/2的基因传递给子代（男性的X、Y染色体是个例外从祖先传递给后代的共享遗传物质在逐代稀释（1/2)n共享的染色体区域越来越短宗族中唯一保持不变的是Y染色体女性所传递的线粒体性状（疾病）不一定世代传递2015/11/716单基因遗传病的再发风险常染色体显性遗传：50%常染色体隐性遗传：25%X染色体连锁显性遗传：男女50%X染色体连锁隐性遗传：男50%，女?线粒体病(母系遗传)：≤

100%2015/11/717不规则遗传的风险估计单基因病新生突变与年龄相关的外显率遗传印记莱昂化印记基因动态突变母源效应父源效应X-连锁疾病的半合子致死半合子致死等位基因：在某些X连锁显性遗传病，很少或没有男性患者，例如色素失调病和Goltz综合征，这被认为是突变基因的致死效应，男性半合子在胚胎发育早期不能存活，如果患病女性能够生育孩子，半数的女儿患病而儿子皆正常。大多数女性病人的母亲是正常的，她们是由于新生突变而发生的。在Rett综合征中，新生突变多源于父亲，可能不是由于上述的半合子致死。强调两点不能以是否有家族史来判断是否为遗传病有家族史的不一定是遗传病环境的共同曝遗传病不一定有家族史在家族中世代传递的是等位基因只有显性遗传、X-连锁隐性遗传的疾病才显示家族性另外情况：新生突变不能以是否为先天性疾病来判断先天性疾病不一定是遗传病遗传病的表型不一定与生俱来家系分析有些疾病通过家系分析就可以提供遗传咨询例如：肌病家系分析XRARAD2?3?10122?6

141121344 55 6737813129829

1031113?11 12/A A/BA/CC/CC/D

A/AⅣ12

AA/D B/EB/CD/DA/C

A/AA/D B/EB/CD/DA/C

A/AA/C B/BC/CA/AC/CA/BA/D B/BB/CC/CC/D

A/AD B B C D AA/C B/BC/CA/AC/CA/Bdel5'CAi44i45i49

i50MP1PⅢ11 A A A C D AⅣ13 a b c c aⅢ12Ⅲ10Ⅲ2Ⅳ3Ⅲ1Ⅲ6abc del

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aD E B D A A一个DMD家系“一步到位”产前诊断1“一步到位”产前诊断2“一步到位”产前诊断3“一步到位”产前诊断4样品I2I45I50I67先证者107*161*234*252母亲107*/119152/161*234*/248252/252胎儿107*161*234*252男性胎儿；胎儿获得与先证者基因相同的母源基因标记。建议采用MLPA方法确定胎儿是否发生与先证者相同的基因缺失。PAH基因多态性连锁分析PAH26PAH32STR母亲146/146219/221*236/248*先证者146/146221/221244/248父亲146/146219/221*244*/252PKU，娶的媳妇也是杂合子c.331C>T

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(p.R111X)1/21/41/41/501/12/04280c.331C>T

(p.R111X)貌似传递不符合孟德尔规律——二基因遗传Kastanisetal.,Science31:435,

2002遗传咨询中的伦理问题医学伦理学的四大原则尊重个人自主权原则（Respect

fortheautonomyof

persons）；有利原则（Beneficence）；无害原则（Non-maleficence）；公平原则（Justice）。遗传咨询中主要是自主原则无伤害原则医学遗传学服务中的伦理学原则1998年WHO人类遗传学项目组提出了“关于医学遗传和遗传咨询中伦理问题的国际规范”，其中四个基本原则为世界各国遗传学工作者所接受：尊重个人自主权原则（Respect

for

the

autonomy

ofpersons）：尊重个体在获得充分的信息后的自主决定，保护自我保护能力弱的个体（例如儿童或智力有障碍的个体）；有利原则（Beneficence）：提供最高的福利和给予最大限度的利益；无害原则（Non-maleficence）：

保护个体，避免伤害，或者起码将伤害减少到最小程度；公平原则（Justice）：

公正、平等地对待每一个人，在民众中尽可能做到权利与义务均摊。自主原则“非指向性咨询”（nondirectivecounseling）：咨询师不可直接告知咨询者该怎么做采用什么样的检测根据现有的检查应该采取什么决定或者选择什么治疗方案，而是给咨询者列举出几种可能的选项（option），咨询者在获得并理解相关的信息后，做出最适合自身情况的决定（知情选择）。知情同意（informed

consent）：强调的是贯彻全过程，而不仅仅是一份文书。遗传检测中的伦理学问题临床遗传学检测知情选择临床检测项目的确立检测结果的发布症状前检测新生儿筛查携带者检测婚前、产前（孕前）杂合子筛查家族中杂合子的检测能够遗传学的进展使人们对遗传在健康和疾病中所起作用的认识发生了革命性的变化，遗传物质DNA不仅决定了单基因病的发生，更重要的是决定了人们对肿瘤、心血管病、精神疾病甚至某些感染性疾病的易感性；遗传学知识对提高人们的健康水平将起到极其重要的作用；及时将科学的进展转化到为民众的服务；应该需要在伦理学层面考虑这些问题，只有在伦理学原则的指导下，才是可接受的。科学与伦理学－“能”与“该”对儿童和未成年人的保护无论何时，只要涉及儿童和未成年人，应尊重他们的意愿（自主权原则）与患者及家庭的联系，需征得同意，告诉今后的研究进展（无害、有利、自主权原则）症状前诊断和携带者检测不能提供治疗的疾病，不能进行新生儿筛查筛查≠诊断串联质谱为何迟迟不能用于中国的新生儿筛查？无法干预的疾病，不能进行症状前诊断除非是为了生育，个人自主选择，明确诊断后进行产前诊断，避免向下代传递隐性遗传病携带者的检测，实现首胎产前诊断要等到个体成年之后，本人知情选择群体中发病率高的疾患，进行群体筛查以家族为线索的杂合子检测，家族的知情同意症状前筛查的伦理学问题根据无害于对象的原则– 对于那些在技术上可以在症状前检查出来的疾病，如果没有治疗的办法，原则上不应该提供筛查服务。不对儿童进行新生儿筛查的伦理学争论（国内）无治疗手段的疾病，不应该进行筛查，VS可以进行，尤其是防止再次生育的风险– 阳性结果需慎重处理症状前筛查或诊断应该遵循知情选择的原则晚发性常染色体显性遗传病，例如Huntington病、脊髓小脑性共济失调等，症状前诊断对患者没有任何帮助，只能给受检者一个有期死刑，一个残酷的未来！但症状前诊断可以使个体明确自身的状况，确定生育选择，患者可选择对其妊♘施行产前诊断。告知在检测前，应该对服务对象作充分告知，说明所采用的技术及其局限性、产前诊断诊断结果的含义、可能存在某些不确定性，由患者进行知情选择。告知要用对象听得懂、能理解的语言充分但适度针对性，不是科普教育方法准确性风险科普宣传？！选择独立的选择知情选择决定的严肃性无伤害原则勿使咨询者在检测过程中受到伤害对于无治疗手段的迟发型疾病的症状前诊断需要谨慎从事。因为，检测的不幸结果可能改变受检者的一生。他们所承受的心理煎熬是常人无法排解的。因此，除非必要，不要涉及。进行检测必须是个人的知情选择。对于这类疾病的咨询至少应该分三步进行。第一步，是了解咨询者的状况，交流有关疾病的遗传、诊断和治疗的可能性，以及家庭的支持和社会支持网络。对于这类疾病的咨询者来说，不经检测，不确定的风险让这些人终生担惊受怕。如检测结果是阳性，风险变为现实，他们能否承受？结果是阴性，他们也可能会庆幸，但可能感到愧疚。这些问题必须在检测前就要与咨询者讨论清楚。鼓励他们与家人、朋友和病友组织交流，做好检测前的准备。第二步，对咨询者的意愿和心理准备做进一步确认，在明确咨询者接受检测的真实意愿后，签署知情同意书，采集血液。第三步，是在检测结果出来之后，事先要与咨询者沟通，鼓励咨询者在其朋友或亲属陪同下前来咨询。在告知结果之前，还需要确认他是否真的想知道结果，他仍然可以行使不知情权。在告知前，咨询师和陪伴者要对咨询者给予极大的心理关怀。决不能通过电话或邮件送达检测结果，而必须当面告知。无伤害原则勿使咨询者因咨询师的语言或行为失当而受到伤害：按程序进行咨询，可避免咨询活动对咨询者带来伤害。遗传学界已经对一些带有贬义或刺激性的学术名词给予了修改，用中性词代之。在接待咨询者时，要尊重他的人格，不要因其穿着、相貌、卫生状况、言语和行为，表现出抵触、回避、不耐烦或厌恶；要近距离与咨询者面对面，倾听他们的叙述；要不厌其烦地对重复的问题改换方式给予回答。需要咨询师设身处地、换位思考。勿使咨询者受到经济利益的伤害隐私保护患者的信息是其隐私，遗传病的信息不仅与患者个人有关，而且与家族其他成员有关，这与我们常见的感染性疾病不一样。患者的信息应该保密，它只能为患者本人和家族的医学利益而使用未经患者允许，不得透露给他人。尤其不能透露给诸如就业、保险等机构。为了做到这一点，需要从下面几方面做起。①就诊环境的私密性②遗传信息的保护③影像资料的采集④疾病状态的公开就诊环境的私密性遗传咨询的门诊应该是独立的、对外是封闭的，只能一次接待一个患者或咨询者。除患者或咨询者允许的陪伴者外，其他无关人员应该回避（医生及其异性助手除外）。遗传信息的保护私密性不仅关系到患病个体疾病治疗婚姻和生育还有涉及其亲属和家庭遗传信息的保密只为患者及其家族所有、为其使用不得透露给第三者数据共享的挑战去除个体的识别性是否要注明民族、区域？信息的知情权与不知权知情权：不向患者或家庭隐瞒与健康有关的信息（无害、自主权原则）；遗传信息属于个人，但也是家族的，先证者有义务提醒其血亲可能有遗传风险性（无害原则）；如果想生育则应告诉配偶/伴侣他（她）的携带者身份，以及因吐露真情后对婚姻可能带来的不良后果（无害原则）公开说明其可能携带影响公共安全的遗传身份是其道德责任（无害原则）不知权：个体和家庭不想知道遗传信息（包括检测结果）的意愿应该受到尊重，除非在儿童中查出可治疗的疾病。与医学无关的发现不报告（父权、亲子关系）保护个人及其家庭的隐私，保证家庭的完整性（自主权、无害原则）；信息的传送、贮存与使用环节传送：检测的结果要直接交给患者或其委托人，不得以电话通知或回答，因为无法确认对方是谁。送达给转诊医生的文本也要遵循这个原则。贮存患者或咨询者的病历记录、检查申请单、检测报告等涉及患者的信息，都属保密之列，要单独保管。如果是电子化的资料存储，也应该保存在不对外开放的封闭系统中。使用未经本人允许，他人不得查阅。即使是科学研究工作者，也应该在签署保密协议之后才能接触。科研人员在发表相关论文或构建数据库时，要隐去所有会指向具体人的信息，例如，籍贯、性别、年龄，当然更不得有名字。影像资料的采集和使用患者的影像资料是个体的核心识别信息。当疾病诊断或研究需要获得患者的影像资料时，要获得当事人的同意，不可擅自拍摄。发表时照片的处理应该对眼部进行遮盖。如果是五官的照片，应该只截取局部图形，不得遗留其他身份特征。疾病状态的公开遗传性疾病不仅涉及患者本人，还与其家族亲属有关，家族了解先证者的相关信息，对家族有益。应该鼓励先证者将其信息对家人公开，但医生不得未经患者允许公开相关信息。除非存在危及他人和社会的紧急情况，才可有限的公开，以不伤害信息拥有人的隐私为限。联系病友组织，也只能介绍病友组织的联系方式，不得擅自将患者的信息透露给病友组织。与患者建立后续联系，也得征得患者的同意。心理学支持在遗传咨询中一定不可忽略疾病对患者及家庭的心理压力，有时它甚至会超过疾病本身。患者和家庭面对遗传性疾病，本身就是一个沉重的情感和社会的压力。虽然在非遗传性疾病上，也会面临同样的问题，但知识告诉人们，遗传性疾病有家族再发风险。父母会有负罪感或担心受到谴责，尤其是妇女，会因此而面临离异，无论遗传缺陷是否源于她们。在生育选择上，他们会处于极端的痛苦之中。虽然许多人具有较强的心理素质和自我调节能力，能够坦然面对、承受现实，即使是面对不好的消息，他能够根据所收集到的疾病相关信息，做出适合自己的选择。但是，大多数人则可能不可自拔，需要更多的心理上的支持，甚至需要心理治疗。道德与法律一个DMD家族2?310122?6141121344 55 673?781312989 10231113?11

12ⅠⅡⅢⅣⅤIAIBiIAIBiIAIBiiIA

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IBIBiii iAAABABBBOABABO血型的基因型、表型染色体常染色体性染色体线粒体XYADARXRXDPM孟德尔遗传非孟德尔遗传世代传递着的是基因突变而不是疾病100000200000400000300000600000500000显性隐性T

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t等位基因的世代传递：遵循孟德尔规律世代传递的是等位基因55T

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t常染色体显性疾病:TT1/21/41/41/