肝源性糖尿病

肝源性糖尿病引言：来自邵阳的钟师傅今年40岁，患乙型病毒性肝炎12年，病情一直比较稳定，病毒量和转氨酶控制在正常范围内。可这半年来他逐渐觉得没有精神，什么事情也不想干，体力下降，性欲降低，难道是肝病加重了吗？钟师傅在儿子的催促下，到医院做了个体检。结果显示：转氨酶正常、胆红素及其他反映肝功能的指标一切正常，可是血糖测定值竟高达15毫摩尔/升，他又患上了糖尿病！为了尽快将血糖降下来，钟师傅吃了治疗糖尿病的药物。过了一个月，血糖虽然降下来一些，可他觉得更没力气了，眼睛和皮肤也变黄了，复查肝脏功能，转氨酶、胆红素等指标超出正常值5倍多。内容概要：

定义诊断与治疗护理临床症状发病机制

肝源性糖尿病的定义

肝病导致肝实质损害，诱发糖代谢紊乱，临床表现以高血糖，葡萄糖耐量减低为特征，这种继发于肝实质损害的糖尿病称之为肝源性糖尿病（hepaticdiabetes),属Ⅱ型糖尿病.

---此概念由1906年提出，但是发病机制尚未完全阐明，诊断也尚无统一标准，尚未得到美国糖尿病学会和世界卫生组织的认可，在国外仅指继发于肝硬化的糖代谢紊乱，但由于其不同于合并代谢综合症的2型糖尿病，因此此种定义被肝病界普遍应用。我国20岁以上普通人群中糖尿病发病率约为9.7%，而肝病患者糖尿病发生率髙达27%，

2014.01-2015.07小知识：肝脏---“糖库”是维持血糖浓度稳定的重要器官血糖浓度增高，肝脏

肝糖原（储存）血糖浓度降低，肝糖原

葡萄糖（血液）合成分解糖原合成糖原分解糖异生严重肝病空腹血糖低肝糖原储存减少糖异生作用障碍注意！（空腹+睡前+3Am）血糖药物使用不当未按时进食或进食量过少运动量增加酒精摄入尤其是空腹大量饮酒肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多1234胰岛素作用胰岛素主要作用在肝脏、肌肉及脂肪组织，控制着蛋白质、糖、脂肪三大营养物质的代谢和贮存。对糖代谢的影响

能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成

胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性并在糖元合成酶作用下促进肝糖元和肌糖元的合成和贮存

加速葡萄糖的利用

抑制葡萄糖的生成

能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生

肝源性糖尿病的发病机制肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及分泌进行性损害的共同结果：1.胰岛素抵抗：肿瘤坏死因子a增多肥胖遗传性因素疾病其他（如抵抗素等）使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。2.胰岛素的分泌与代谢异常：

摄取和利用葡萄糖糖原异生

抑制糖原分解胰岛素肝源性糖尿病各型肝病的发病机制：慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎与糖尿病的关系尚有争议，大多数认为二者没有因果的关系慢性丙型肝炎：HCV的核心蛋白可诱导胰岛素抵抗

酒精性肝病：与酒精可降低胰岛素介导的葡萄糖吸收有关，也可能存在酒精对胰岛β细胞的直接损伤有关

肝硬化：胰岛素对葡萄糖敏感性增加所致

糖尿病应答者血糖升高24.24%无应答者血糖升高44.14%抗病毒治疗（干扰素合并利巴韦林）抗病毒疗效空腹血糖受损应答率低44%2型糖尿病应答率低58.8%（较血糖正常者）糖尿病（合并胰岛素抵抗）2014-2015我科收治丙肝患者共

例，占总数的

%，合并糖尿病共

例，占丙肝患者的

%。肝源性糖尿病的临床表现

糖尿病肝损害肝源性糖尿病多尿，多饮，多食，体重减轻糖尿病症状不典型，多伴乏力，纳差，腹胀及脾大，黄疸，腹水等肝病症状肝损害在糖尿病之后多出现在肝病之后，有时与肝病同时发生，且多伴有肝功能异常年龄，体重指数，家族史等危险因素危险因素为肝病病因，肝脏损害程度易高血糖，不易低血糖易低血糖，且不易良好控制糖尿病并发症多，易发生酮症酸中毒多无糖尿病神经及血管并发症，极少发生酮症酸中毒肝损害轻重肝源性糖尿病的诊断标准

肝源性糖尿病目前无统一诊断标准，一般认为符合下面几条可诊断：

1）肝病发生在糖尿病之前或同时发生。2）肝功能和血糖，尿糖的好转或恶化相一致。3）无糖尿病家族史，无垂体，肾上腺，甲状腺的疾病。4）有肝病的临床表现，生化检查或组织学变化，血糖，尿糖升高。5）排除利尿剂，糖皮质激素，降压药，避孕药等药物引起糖代谢紊乱。糖尿病按WHO诊断标准：空腹血糖≧7.0mmol/L,餐后2h≧11.1mmol/L,患肝病前无糖尿病病史。6)根据临床:糖化血红蛋白及糖化白蛋白升高糖耐量异常.相关实验室检查：糖化血红蛋白临床意义及正常值

1.反映一名糖尿病患者在以往几个月的时间内糖尿病控制状况的好坏。2非糖尿病者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平为4-5.5%.糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白(HbA1c)水平降低至8.1%以下，糖尿病并发症的发生将会大大地降低。糖化白蛋白临床意义及正常值

1测定结果反映糖尿病人前1～2周内平均血糖水平，（不受血糖暂时波动的影响)。2正常值：11-17%。肝源性糖尿病降糖治疗的达标标准餐后血糖6.7-9.0mmol/L餐后2h血糖6.7-12.0mmol/L糖化血红蛋白7.0-9.0%肝源性糖尿病的治疗1.积极合理治疗肝脏疾病，尽量避免静脉输注大量葡萄糖。2.饮食疗法：肝源性糖尿病的饮食治疗原则应兼顾肝病及糖尿病两方面，如有食管静脉曲张的肝硬化患者，注意选用适宜的高纤维膳食的摄入，有肝性脑病，则限制蛋白质的摄入等。3.3.运动疗法：对于肝源性糖尿病一般鼓励进行适量的日常生活活动，活动时间不宜过长以患者体力和耐力及肝功能为基础，制定符合本人状况的运动程序。4.药物应用：

口服药物的选择1.磺脲(SU)制剂，双胍类制剂：如优降糖，达美康，糖适平，二甲双胍等，治疗糖尿病机制主要是改善胰岛素抵抗，但可能导致肝损害及乳酸酸中毒。选药不作为首选。2.a-葡萄糖苷酶抑制剂：如拜糖平，可改善餐后和空腹血糖，肝源性糖尿病患者多餐后血糖增高，故该制剂对其有较高使用价值。3.新型抗糖尿病药物：如促胰岛素分泌剂---瑞格列奈（诺和龙）。此类药物对于肝硬化晚期，尤其是治疗酒精性肝硬化意义不大，并对肝脏有一定损伤。肝源性糖尿病的护理

一）病情观察1.应密切观察病情变化（低血糖昏迷，肝病相关并发症）临床资料显示：在对肝源性糖尿病的52例患者调查中，其中5%患者在院期间发生低血糖昏迷，无糖尿病神经及血管并发症，无酮症酸中毒的病例发生，52%患者死于肝病并发症。1.低血糖的症状，特别是禁食，限餐，迟餐，及夜间。低血糖的处理轻度低血糖

严重低血糖

选择一：半杯橘子汁选择二：2大块方糖选择三：2-5片葡萄糖片选择四：一杯脱脂牛奶通知医生，立即给予高糖静推，20-30min后观察症状是否缓解2.由于本病没有糖尿病的特征性症状，因此在患者出现高血糖时不易发现，只能通过监测血糖发现，肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变时，一方面糖原合成障碍容易引起高血糖；另一方面由于肝脏对胰岛素的灭活减少(注：正常情况下，大约50％的胰岛素在肝脏被灭活)和肝糖原储存的减少，又容易发生低血糖，所以，肝脏病变容易出现空腹低血糖和餐后高血糖,如果空腹及餐后血糖过高则要通过输液泵泵入胰岛素以降低血糖，并在泵入后监测血糖观察病情变化。二）饮食护理以糖类，脂肪适量，高蛋白，高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健康人，以利于肝病恢复，最好合用胰岛素。血糖指数（Glycemicindex,GI）GI是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。特点：人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择。常见食物的GI值食物种类GI值食物种类GI值食物种类GI值荞麦面条59.3炖鲜豆腐31.9苹果\梨36大米饭80.2绿豆挂面33.4葡萄43白面面包105.8黄豆挂面66.6弥猴桃52白面馒头88.1樱桃22菠萝66蜂蜜73西瓜72李子24扁豆18.5柚子25乳糖46绿豆27.2桃28果糖23冻豆腐22.3香蕉52蔗糖65富含维生素C:增加肝细胞的抵抗力，促进肝细胞的再生及肝糖元合成,改善新陈代谢利尿、解毒、消除黄疸降低转氨酶水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质，利于肝细胞恢复血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在10.0mmol/L以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果吃水果最好在餐前半小时或两餐之间，做加餐即上午9－10点、下午3－4点，晚上临睡前用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生葡萄，对保护肝脏、减轻腹水和下肢浮肿的效果非常明显，还能提高血浆白蛋白，降低转氨酶；对肝炎伴有的神经衰弱和疲劳症状有改善效果；还能帮助消化，增强食欲，防止肝炎后脂肪肝的发生如何吃对水果维生素C鲜枣，猕猴桃，柚子西兰花，青椒，草莓，黄瓜，菜花白菜，油菜，菠菜，萝卜GI低柚子，猕猴桃，苹果、梨、樱桃,桃,葡萄,绿叶蔬菜肝源性糖尿病吃对水果西兰花，柚子，猕猴桃青椒，黄瓜，菜花肝硬化伴腹水者：控制水和钠盐的摄入量肝硬化伴静脉曲张者：细嚼慢咽，避免进食刺激性及植物纤维多，坚硬的食物肝硬化伴肝性脑病者：控制蛋白质的摄入个性化饮食护理糖尿病三）运动疗法：肝源性糖尿病病情较重/肝硬化失代偿期的病人医生指导下进行运动卧床休息、保肝治疗病情恢复，可选择散步等简单易行的运动方式国际重点运动项目简介—步行运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大，身体较弱的患者建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度中间可穿插爬坡或登台阶等

运动的注意事项——其它

随身携带糖果，当血糖较低时及时服下，避免低血糖发生随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡，感染等情况，及时给予处理

四）预防感染

患者(肝病+糖尿病=慢性病)

抵抗力差，机体易于感染

-------指导患者穿宽松，舒适的衣物及鞋袜，经常洗澡更换内衣裤，黄疸高伴皮肤瘙痒者，应督促患者剪短指甲，不能用手搔抓皮肤，可给予药物或炉甘石洗剂，维生素E乳涂抹，防止因皮肤破溃而引发感染。

五）心理护理

肝源性糖尿病:肝病与糖尿病相互影响,同等重要,病人易重视有症状的一方,早期诊断比较困难，检查项目多-------强调肝病合并糖尿病是可以控制和治疗的疾病

鼓励患者，安慰患